Welke onrechtmatigheden en onzekerheden verwacht de NZa minimaal met betrekking tot landelijke problematiek op het rechtmatigheidsoverzicht?
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verwacht dat Wlz-uitvoerders tenminste de volgende onrechtmatigheden en/of onzekerheden opnemen in het rechtmatigheidsoverzicht behorend bij de bestuursverklaring:
Wanneer spreken we over een onrechtmatigheid of een onzekerheid?
Indien een post niet in overeenstemming zijn met één of meerdere aspecten van de wet- en regelgeving, namelijk van hetgeen bij of krachtens de Wlz en/of de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en/of de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), leidt dit tot een onrechtmatigheid of onzekerheid op het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. Voor zover de Wlz-uitvoerder concludeert dat het vaststaat dat bepaalde betalingen niet voldoen, verantwoordt de Wlz-uitvoerder dit als onrechtmatigheid. Als de Wlz-uitvoerder de controlewerkzaamheden nog niet heeft gepland, gestart of afgerond om vast te kunnen stellen of (een gedeelte van) bepaalde betalingen als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, verantwoordt de Wlz-uitvoerder hiervoor een onzekerheid. Hierbij geldt dat als gegevens over (een gedeelte van) bepaalde betalingen afkomstig zijn van een derde partij, de Wlz-uitvoerder hierbij gebruikersverantwoordelijkheid heeft. Dit betekent dat de Wlz-uitvoerder uit mag gaan van de juistheid en volledigheid van de gegevens die derden daartoe aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de Wlz-uitvoerder zelf geen controle uit te voeren.
Onrechtmatigheden en onzekerheden in de twee systemen van het pgb
Voor declaraties in het originele pgb systeem toetst de interne auditdienst van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) of deze voldoen aan de wettelijke vereisten. Wlz-uitvoerders rapporteren de door de interne auditdienst van de SVB geconstateerde onrechtmatigheden in het rechtmatigheidsoverzicht.
Wlz-uitvoerders controleren, samen met de SVB, of uitbetaalde pgb-declaraties in het budgethoudersportaal voldoen aan de wettelijke vereisten. De door beide partijen geconstateerde onrechtmatigheden worden gecombineerd geëvalueerd middels een overeengekomen model. De uitkomst van deze evaluatie rapporteert de Wlz-uitvoerder in het rechtmatigheidsoverzicht.
De Wlz-uitvoerders betrekt het oordeel van de ADR op de opzet, het bestaan en de werking van interne beheersingsmaatregelen binnen het budgethoudersportaal en het oordeel van de interne auditdienst van de SVB bij de vorming van een conclusie op de rechtmatigheid van de uitbetaalde pgb-declaraties in het budgethoudersportaal, zoals deze zijn verantwoord in het financieel verslag.
Wij verwachten van Wlz-uitvoerders dat zij een door de SVB verantwoorde fout in de uitbetaalde pgb-declaraties in het budgethoudersportaal als zodanig verwerken in het rechtmatigheidsoverzicht, op het moment dat deze fout met voldoende zekerheid kan worden vastgesteld. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor de feestdagenuitkering. Voor het rapporteren van onrechtmatigheden en/of onzekerheden die betrekking hebben op het ontbreken van zorgfuncties in het pgb budgethoudersportaal, gebruiken Wlz-uitvoerders het memo 'Verwerking ontbrekende zorgfuncties pgb budgethoudersportaal' (datum 30 maart 2023) dat de NZa opstelde en deelde op 7 april 2023.
Onrechtmatigheden (sg)lvg
Om (sg)lvg zorg te leveren moet een instelling over een toelating beschikken. Er zijn echter (sg)lvg cliënten waarvoor (nog) geen passende plek in een toegelaten instelling is gevonden. De kosten voor deze cliënten zijn onrechtmatig. Vanaf 2020 kunnen Wlz-uitvoerders de benodigde overbruggingszorg onder voorwaarden wel rechtmatig verantwoorden.
Onrechtmatigheden en/of onzekerheden rondom nacalculaties
Wlz-uitvoerders hanteren bij het verantwoorden van onrechtmatigheden en/of onzekerheden rondom nacalculaties het artikel genaamd 'Onrechtmatigheden en onzekerheden bij nacalculaties' van de Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder.
Onrechtmatigheden eenmalige uitkeringen pgb
Er is in de pgb-Wlz wet- en regelgeving op dit moment alleen een grondslag voor het uitbetalen van de eenmalige uitkering bij Arbeidsovereenkomsten. Deze wettelijke grondslag bestaat niet voor Overeenkomsten van Opdracht met een familielid of een partner en Overeenkomsten van Opdracht voor ZZP'ers en Freelancers, terwijl de eenmalige uitkering ook aan hen wordt uitbetaald. Om de eenmalige uitkering rechtmatig uit te kunnen betalen, hebben zorgkantoren een wettelijke grondslag en een betaaltitel nodig. Zolang die er niet is, verwachten wij deze onrechtmatigheid op het rechtmatigheidsoverzicht.
Onrechtmatigheden feestdagenuitkering pgb
Er is in de pgb-Wlz wet- en regelgeving op dit moment geen grondslag voor het uitbetalen van de feestdagenuitkering. Deze feestdagenuitkering wordt wel uitbetaald. Om de feestdagenuitkering rechtmatig uit te betalen, hebben zorgkantoren een wettelijke grondslag en een betaaltitel nodig. Zolang die er niet is, verwachten wij deze onrechtmatigheid op het rechtmatigheidsoverzicht.
Onzekerheden nog niet gecontroleerde betalingen pgb
De pgb bestedingen tussen 1 februari en 30 april in jaar t+1, waar jaar t staat voor het jaar waarover verantwoording wordt afgelegd, maken geen onderdeel uit van de controles die de interne auditdienst van de SVB uitvoert. Wlz-uitvoerders nemen hiervoor een onzekerheid op in het rechtmatigheidsoverzicht.
Onrechtmatigheden afboekingen oninbare vorderingen
Op dit moment is er geen geldige wet- en regelgeving die zorgkantoren in staat stelt om afboekingen rechtmatig af te boeken in de Wlz. Toch worden er vorderingen afgeboekt. Echter, zonder geldende wet- en regelgeving is het afboeken van vorderingen formeel onrechtmatig. Het wetvoorstel DOS creëert een wettelijke grondslag voor de zorgkantoren om vorderingen af te boeken. Tot dit wetsvoorstel in werking treedt, verwachten wij onrechtmatigheden voor afboekingen van oninbare vorderingen op het rechtmatigheidsoverzicht.
Onrechtmatigheden dubbele uitbetalingen verantwoordingsvrije bedrag pgb 2.0
Een budgethouder kan zijn verantwoordingsvrije bedrag (VVB) in het jaar van de conversie van PGB 1.0 naar PGB 2.0 twee keer uitbetaald krijgen. Er wordt bij de aanvraag van het VVB in PGB 2.0 door de SVB niet gecontroleerd of dat in PGB 1.0 al is uitbetaald. Het kan daarom voorkomen dat budgethouders het VVB twee keer aanvragen en uitbetaald krijgen. Dit is onrechtmatig. VWS heeft aangegeven dat deze bedragen niet teruggevorderd hoeven te worden bij de budgethouders. De dubbele uitbetaling kan voorkomen in het jaar dat budgethouders over gaan op PGB 2.0. Wlz-uitvoerders hebben geen inzicht in de declaraties in pgb 1.0. Wij verwachten daarom dat Wlz-uitvoerders de betaalde VVB in het jaar van conversie van PGB 1.0 naar PGB 2.0 als onzekerheid verwantwoorden in het rechtmatigheidsoverzicht.
Onrechtmatigheden/onzekerheden verkeerde bed
Als gevolg van een aanpassing in de regelgeving van de NZa is een tegenstrijdigheid tussen de beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief verkeerde bed Wlz en de regeling Medisch-specialistische zorg. Dit heeft ertoe geleid dat volgens de beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief verkeerde bed Wlz de dag van overplaatsing wel leidt tot een onrechtmatigheid, maar in de regeling medisch-specialistische zorg niet.
Dat betekent dat in het Financieel Verslag van de Wlz-uitvoerder de dag van overplaatsing onrechtmatig is. Wij verwachten van Wlz-uitvoerders dat zij deze verantwoorden in het rechtmatigheidsoverzicht. Wij zullen de Wlz-uitvoerders niet verzoeken om deze onrechtmatigheid te corrigeren.
Verantwoording bij landelijke kassiersfunctie
Hulpmiddelen
De Wlz vergoedt een groot deel van de zorgkosten voor cliënten met een zorgtoewijzing verblijf inclusief behandeling. Deze kosten zijn onderdeel van het zzp-tarief.
Hulpmiddelenleveranciers zijn niet altijd in staat om een vergoeding voor hun kosten rechtstreeks te ontvangen van de zorgaanbieders. Dit betroffen declaraties die zij indienden bij de zorgverzekeraars in plaats van het zorgkantoor. De zorgverzekeraars keurden deze declaraties vervolgens af vanwege de Wlz-indicatie verblijf inclusief behandeling. Om de hulpmiddelenleveranciers tegemoet te komen besloot VWS de afgekeurde zorg toch te vergoeden vanuit het Fonds langdurige zorg (Flz).
CZ Zorgkantoor B.V. (CZ) voert de landelijke kassiersfunctie voor deze vergoedingen uit. CZ verantwoordt de kosten die zij hiervoor maakt in het financieel verslag. Omdat er sprake is van dubbele bekostiging, neemt CZ ook een onrechtmatigheid in het rechtmatigheidsoverzicht op voor deze vergoedingen. De overige Wlz-uitvoerders verantwoorden hierover niets in het financieel verslag of het rechtmatigheidsoverzicht.
Covid-centra
Tijdens de Covid-19-pandemie in 2020 en 2021 zijn in Nederland diverse cohort centra voor Covid-19 ingericht. Deze centra waren specifiek bedoeld voor de verzorging van Covid-19 patiënten voor zowel Wlz- als Zvw-patiënten. Vanwege de snelheid waarmee deze patiënten zich opvolgden, kon op dat moment niet tijdig bepaald worden vanuit welk fonds deze zorg betaald moest worden.
Daarop is besloten om in eerste instantie alle zorg vanuit het Zvf te betalen. Na afloop van de pandemie zijn deze declaraties allemaal uitgezocht, en worden zij via een centrale kassier ingebracht in het Flz.
VGZ Zorgkantoor B.V. (VGZ) voert de landelijke kassiersfunctie voor de vergoedingen voor deze declaraties uit. VGZ verantwoordt de kosten die zij hiervoor maakt in het financieel verslag. Doordat sprake is van zorg voor patiënten met een Wlz-indicatie, is hierbij geen sprake van een onrechtmatigheid. Daarom neemt VGZ voor deze vergoedingen geen onrechtmatigheid in het rechtmatigheidsoverzicht op. De overige Wlz-uitvoerders verantwoorden hierover niets in het financieel verslag of het rechtmatigheidsoverzicht.
Pilot IBS-bedden
Sinds oktober 2024 is de pilot over de opname, zorg en ontslag van VG-cliënten met een IBS en zonder Wlz-indicatie gestart. De pilot bestaat uit twee onderdelen:
1. Bekostiging beschikbaarheid crisisbed(den). Zorgkantoren betalen hierbij voor de volledige leegstand van crisisbedden, ook als deze deels voor cliënten zonder Wlz-indicatie wordt gebruikt. Dit betekent dat een deel van de leegstand wordt vergoed vanuit de Wlz, terwijl deze niet aan cliënten met een Wlz-indicatie is toe te rekenen. Wij verwachten hierbij van zorgkantoren dat zij de totale leegstand verdelen naar rato van de bezetting door cliënten met en zonder Wlz-indicatie. De leegstand die niet aan cliënten met een Wlz-indicatie kan worden toegerekend, dienen zorgkantoren als onrechtmatigheid in het rechtmatigheidsoverzicht te verantwoorden.
2. Inzet crisisregisseur. Zorgkantoren betalen gedurende de pilot de volledige kosten van de inzet van de crisisregisseur, ook als deze deels wordt ingezet voor cliënten zonder Wlz-indicatie. Dit betekent dat een deel van de kosten voor de crisisregisseur wordt vergoed vanuit de Wlz, terwijl deze niet aan cliënten met een Wlz-indicatie is toe te rekenen. Wij verwachten hierbij van zorgkantoren dat zij, voor zover redelijkerwijs mogelijk, de kosten die worden gemaakt voor cliënten zonder Wlz-indicatie als onrechtmatigheid verantwoorden in het rechtmatigheidsoverzicht.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met onrechtmatigheden en/of onzekerheden uit oude jaren?
Onrechtmatigheden corrigeert de Wlz-uitvoerder voor zover mogelijk. Onzekerheden zoekt de Wlz-uitvoerder verder uit.
Als de Wlz-uitvoerder de onrechtmatigheid niet kan corrigeren, blijft deze onrechtmatigheid staan op het rechtmatigheidsoverzicht. Onzekerheden waarvan het niet mogelijk is deze uit te zoeken, blijven ook staan op het rechtmatigheidsoverzicht.
Als de minister van VWS aangeeft dat onrechtmatigheden of onzekerheden ten laste van het Flz mogen komen, hoeft de Wlz-uitvoerder de onrechtmatigheid of onzekerheid niet te corrigeren of uit te zoeken. De onrechtmatigheden en/of onzekerheden van dat jaar hoeft de Wlz-uitvoerder het jaar erna niet nogmaals op het rechtmatigheidsoverzicht op te nemen.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met vorderingen op pgb-budgethouders en zorgaanbieders Wlz?
Onterechte betalingen aan budgethouders
Betalingen van declaraties pgb worden door de SVB direct betaald aan budgethouders. De SVB toetst achteraf of mogelijk sprake is van onterechte betalingen. Deze betalingen worden in principe verrekend met volgende declaraties, maar dit kan niet in alle gevallen. Bijvoorbeeld bij overlijden of opname in een instelling. Onterechte betalingen worden door de SVB aan de Wlz-uitvoerder gecommuniceerd, die vervolgens een vordering oplegt aan de budgethouder.
Hierbij maakt de Wlz-uitvoerder de volgende journaalpost:
Vorderingen op budgethouders Wlz (pgb) (tabel 1c)
@ Kosten pgb (tabel 8)
Persoonsgebonden budget (tabel 6)
@ Overige schulden (tabel 5b)
Als een budgethouder de opgelegde vordering betaalt, maakt de Wlz-uitvoerder de volgende journaalpost:
Liquide middelen (tabel 1d)
@ Vorderingen op budgethouders Wlz (pgb) (tabel 1c)
Overige schulden (tabel 5b)
@ Rechtstreeks met Flz te verrekenen (tabel 1a)
Door Wlz-uitvoerder geconstateerde fraude
Wlz-uitvoerders voeren fraudeonderzoeken uit bij pgb-budgethouders en zorgaanbieders (indien sprake is van zorg in natura). In sommige gevallen leiden die onderzoeken tot de conclusie dat sprake is geweest van (vermoedens van) fraude. De Wlz-uitvoerder bepaalt het bedrag van de declaraties dat met deze (vermoedelijke) fraude gemoeid is. Deze bedragen worden teruggevorderd bij de pgb-budgethouder of de zorgaanbieder (indien sprake is van zorg in natura). Indien mogelijk, vindt deze terugvordering plaats via de nacalculatie van het lopende jaar.
De opgelegde vordering dient in zijn geheel als onrechtmatigheid te worden verwerkt in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder.
Indien de Wlz-uitvoerder de rechter vraagt om te oordelen over het dossier, kan het voorkomen dat de rechter oordeelt dat weliswaar sprake is van fraude, maar wordt niet het gehele bedrag aan de Wlz-uitvoerder toegekend. De initieel opgelegde vordering blijft dan staan, tot deze wordt afgeboekt.
Het betaalde bedrag wordt van de totale onrechtmatigheid afgetrokken in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. Als de Wlz-uitvoerder besluit een (deel van de) vordering af te boeken, wordt ook dit bedrag van de onrechtmatigheid afgetrokken in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. De afgeboekte bedragen dienen vervolgens als nieuwe onrechtmatigheid te worden verantwoord in het rechtmatigheidsoverzicht.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met AWBZ-gerelateerde posten in het financieel verslag?
Vorderingen en voorzieningen AWBZ
2020 was het laatste jaar waarover zorgkantoren kosten verantwoordden die ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) komen. Openstaande AWBZ-vorderingen uit de AWBZ-tijd gaan daarna over naar de Wlz. Om te voorkomen dat zorgkantoren oninbare AWBZ-vorderingen ten laste van de Wlz brengen konden zorgkantoren in 2020 de AWBZ-vorderingen deels afboeken of voorzien. Dit leidde in 2020 eenmalig tot hoge kosten voor het afboeken en voorzien van vorderingen. In 2021 komen kosten en opbrengsten uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) niet meer ten laste van het AFBZ.
Indien zorgkantoren betalingen ontvangen voor AWBZ vorderingen die zijn voorzien, komen deze ten gunste van het Flz. Deze kosten en opbrengsten verantwoorden de zorgkantoren als volgt:
Liquide middelen (tabel 1d)
@ AWBZ-vorderingen (tabel 1c)
Voorziening (tabel 1c)
@ Vrijval voorziening (tabel 8a)
Overige rechtstreeks met het Fonds te verrekenen opbrengsten (tabel 7a)
@ Rekening Courant ZiNL Flz (tabel 1a)
Wanneer vorderingen die volledig voorzien zijn, definitief moeten worden afgeboekt, is de verantwoording van de zorgkantoren als volgt:
Voorziening (tabel 1c)
@ AWBZ-vorderingen (tabel 1c)
Nagekomen posten AWBZ
In het financieel verslag is aan zowel de opbrengstenkant als de kostenkant een regel opgenomen voor 'Nagekomen posten (saldo) voortkomend uit de AWBZ'. Vanaf verantwoordingsjaar 2021 gaan alle verplichtingen uit de AWBZ over naar de Wlz. De regels 'Nagekomen posten (saldo) voortkomend uit de AWBZ' zijn dus bedoeld voor posten die ten laste van de AWBZ hadden moeten worden gebracht, zoals nagekomen correcties. Het gaat hier niet om afboekingen van AWBZ vorderingen of mutaties in de voorziening voor deze vorderingen. Deze vorderingen zijn namelijk overgegaan naar de Wlz.
Wij verwachten dan ook dat Wlz-uitvoerders deze regels bij hoge uitzondering, in het geval bijzondere omstandigheden, gebruiken.
Welke overige bijzonderheden zijn er met betrekking tot rechtmatigheid en verantwoording?
Experiment zinnig en simpel verantwoorden in de langdurige zorg
Er zijn een aantal Wlz-zorgaanbieders die deelnemen aan het NZa-experiment 'zinnig en simpel verantwoorden in de langdurige zorg'. Deelnemers aan dit experiment hebben de mogelijkheid om af te wijken van reguliere NZa-regelgeving. Wij namen voor de Wlz-zorgaanbieders die deelnemen aan dit experiment een besluit op de aanvragen die zij indienden. In de besluiten van deze Wlz-zorgaanbieders staat beschreven van welke reguliere NZa-regelgeving zij mogen afwijken. Ook staat in deze besluiten beschreven onder welke voorwaarden deze aanbieders mogen afwijken van de NZa-regelgeving. Hiermee is het door de NZa afgegeven besluit voor de Wlz-uitvoerders leidend om te bepalen of zij de kosten rechtmatig kunnen verantwoorden in het financieel verslag.
Grondslag persoonsgebonden budget in het financieel verslag 2024
In het Financieel Verslag staat bij de grondslag voor de kosten pgb het volgende:
De kosten van het persoonsgebonden budget betreft de daadwerkelijke verrichte pgb-betalingen over het huidige verantwoordingsjaar en eerdere jaren per 1 mei 2025. Deze bedragen zijn door de SVB beschikbaar gesteld in de kluis en betreffen de door de SVB goedgekeurde declaraties. De Wlz-uitvoerder hanteert de door de accountant gewaarmerkte verantwoordingen over het Trekkingsrecht pgb 1.0 als basis voor de kosten tot en met 31 januari 2025.
Deze tekst sluit niet aan op de wijze waarop de kosten pgb voor pgb 2.0 in het Financieel Verslag worden verwerkt. Wij vragen Wlz-uitvoerders daarom om met een toelichting in het Financieel Verslag (middels het aanvragenportaal) de volgende tekst toe te voegen:
Kosten persoonsgebonden budget (pgb 2.0)
De kosten van het persoonsgebonden budget betreft de verwerkte declaraties uit het Z-domein in het huidige verantwoordingsjaar en eerdere jaren per 1 mei 2025. Deze bedragen zijn verkregen middels een query. De Wlz-uitvoerder hanteert de door de accountant gewaarmerkte verantwoordingen over het Trekkingsrecht pgb 2.0 als basis voor de kosten tot en met 31 januari 2025.
Wij zullen deze grondslag in het model Financieel Verslag voor 2025 als zodanig opnemen.
Welke wijzigingen zijn er aangebracht in het NZa-aanvragenportaal?
Wlz-uitvoerders leveren hun verantwoordingsinformatie in elektronische vorm aan via het NZa-aanvragenportaal. De volgende aanpassingen zijn doorgevoerd in het NZa-aanvragenportaal ten opzichte van voorgaand verantwoordingsjaar.
Model financieel verslag
De wijzigingen die doorgevoerd zijn in het (concept) model financieel verslag voor 31 december zijn ook doorgevoerd in het financieel verslag in het NZa-aanvragenportaal. Wijzigingen die na 31 december definitief zijn geworden, zijn niet verwerkt in het NZa-aanvragenportaal. Dat betekent dat de volgende regels wel zijn toegevoegd, maar niet hoeven te worden ingevuld:
-
Beheerskosten crisisinterventieteams;
-
Beheerskosten ontwikkeling netwerkmodel iWlz;
-
Beheerskosten regelarm verantwoorden;
-
Beheerskosten afschaffing gewaarborgde hulp.
Op het moment dat verschillen bestaan tussen de meest recente versie, zoals die op PUC is gepubliceerd, en de versie in het NZa-aanvragenportaal, is de versie op PUC leidend.
Grondslagen
In het NZa-aanvragenportaal is het mogelijk om grondslagen aan te vullen door op het i'tje te klikken bij de betreffende post. Vervolgens verschijnt er een opmerkingsveld waar opmerkingen geplaatst kunnen worden.
Verbandcontroles
Er zijn een aantal verbandcontroles toegevoegd aan het aanvragenportaal. Wij verwachten dat bepaalde bedragen in het financieel verslag op elkaar aansluiten. Als de Wlz-uitvoerder het formulier invult en daarbij deze bedragen niet aan elkaar gelijk zijn, geeft het formulier een foutmelding. Het formulier kan dan alleen ingediend worden wanneer hier een verklaring voor wordt gegeven. Dit kan in het daarvoor bestemde invulveld dat verschijnt. Het formulier kan na het geven van de toelichting worden ingediend, ook als deze bedragen niet op elkaar aansluiten.
E-herkenning
In de loop van 2025 zal het niet meer mogelijk zijn om in te loggen met gebruikersnaam en wachtwoord in het NZa-aanvragenportaal. Zorg er dus voor dat je als Wlz-uitvoerder E-herkenning tijdig geactiveerd hebt. Meer informatie hierover staat op https://www.nza.nl/onderwerpen/mijnnza/t/faq-aanvragenportaal, specifiek 'Inloggen met eHerkenning'.