Addendum - Leidraad inspanningsverplichting contra-indicaties ten aanzien van rechtmatige besteding zorgkantoren inzake pgb-Wlz
In maart 2020 hebben de Wlz-uitvoerders zich gecommitteerd aan de leidraad inspanningsverplichting contra-indicaties ten aanzien van rechtmatige besteding inzake pgb-Wlz (hierna: leidraad). De addenda uit 2021 en 2022 zijn niet langer van toepassing. Momenteel is ZN bezig met het schrijven van een nieuw addendum. Zodra deze beschikbaar is, zullen wij onze reactie hierop geven.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met vorderingen op pgb-budgethouders en zorgaanbieders Wlz?
Onterechte betalingen aan budgethouders
Betalingen van declaraties pgb worden door de SVB direct betaald aan budgethouders. De SVB toetst achteraf of mogelijk sprake is van onterechte betalingen. Deze betalingen worden in principe verrekend met volgende declaraties, maar dit kan niet in alle gevallen. Bijvoorbeeld bij overlijden of opname in een instelling. Onterechte betalingen worden door de SVB aan de Wlz-uitvoerder gecommuniceerd, die vervolgens een vordering oplegt aan de budgethouder.
Hierbij maakt de Wlz-uitvoerder de volgende journaalpost:
Vorderingen op budgethouders Wlz (pgb) (tabel 1c)
@ Kosten pgb (tabel 8)
Persoonsgebonden budget (tabel 6)
@ Overige schulden (tabel 5b)
Als een budgethouder de opgelegde vordering betaalt, maakt de Wlz-uitvoerder de volgende journaalpost:
Liquide middelen (tabel 1d)
@ Vorderingen op budgethouders Wlz (pgb) (tabel 1c)
Overige schulden (tabel 5b)
@ Rechtstreeks met Flz te verrekenen (tabel 1a)
Geconstateerde fraude door Wlz-uitvoerder
Wlz-uitvoerders voeren fraudeonderzoeken uit bij pgb-budgethouders en zorgaanbieders (indien sprake is van zorg in natura). In sommige gevallen leiden die onderzoeken tot de conclusie dat sprake is geweest van fraude. De Wlz-uitvoerder bepaalt het bedrag van de declaraties dat met deze fraude gemoeid is. Deze bedragen worden teruggevorderd bij de pgb-budgethouder of de zorgaanbieder (indien sprake is van zorg in natura). Indien mogelijk, vindt deze terugvordering plaats via de nacalculatie van het lopende jaar. Op het moment dat het jaar waarover het bedrag wordt teruggevorderd reeds is afgesloten, verantwoordt de Wlz-uitvoerder op dat moment de volgende journaalposten:
Vorderingen op budgethouders Wlz (pgb)/zorgaanbieders Wlz (zorg in natura) (tabel 1c)
@ Opgelegde vorderingen budgethouders (pgb)/zorgaanbieders (zorg in natura) (tabel 6)
Rechtstreeks met het Flz te verrekenen (tabel 1a)
@ Overige rechtstreeks met het Fonds te verrekenen opbrengsten (tabel 7)
De opgelegde vordering dient in zijn geheel als onrechtmatigheid te worden verwerkt in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder.
Indien de Wlz-uitvoerder de rechter vraagt om te oordelen over het dossier, kan het voorkomen dat de rechter oordeelt dat weliswaar sprake is van fraude, maar wordt niet het gehele bedrag aan de Wlz-uitvoerder toegekend. De initieel opgelegde vordering blijft dan staan, tot deze wordt afgeboekt. Als een budgethouder of de zorgaanbieder de opgelegde vordering betaalt, maakt de Wlz-uitvoerder de volgende journaalpost:
Liquide middelen (tabel 1d)
@ Vorderingen op budgethouders Wlz (pgb)/zorgaanbieders Wlz (zorg in natura) (tabel 1c)
Het betaalde bedrag wordt van de totale onrechtmatigheid afgetrokken in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. Als de Wlz-uitvoerder besluit een (deel van de) vordering af te boeken, wordt ook dit bedrag van de onrechtmatigheid afgetrokken in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. De afgeboekte bedragen dienen vervolgens als nieuwe onrechtmatigheid te worden verantwoord in het rechtmatigheidsoverzicht.