Vraag en Antwoord verantwoording en rechtmatigheid Wlz-uitvoerders

Voorwoord

Dit document bevat een overzicht met daarin een verduidelijking op onderwerpen met betrekking tot rechtmatigheid en verantwoording in de Wet langdurige zorg (Wlz). Dit overzicht is onderverdeeld in secties op basis van verschillende onderwerpen. De Wlz-uitvoerder kan dit document gebruiken bij het opstellen van de verantwoordingsinformatie zoals opgenomen in de de Regeling uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder. Dit document is een nadere duiding van deze regelgeving. Het document is niet bedoeld om een volledig overzicht te geven van alle bijzonderheden rondom rechtmatigheid en verantwoording. Ook is het document niet bedoeld voor procesafspraken. Het blijft de verantwoordelijkheid van de Wlz-uitvoerder om de verantwoording juist en volledig op te stellen. Mocht het voorkomen dat zich andere situaties voordoen dan hieronder beschreven, dan verzoeken wij de Wlz-uitvoerder om hierover contact met ons op te nemen.

Welke onrechtmatigheden en onzekerheden verwacht de NZa minimaal met betrekking tot landelijke problematiek op het rechtmatigheidsoverzicht?

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verwacht dat Wlz-uitvoerders tenminste de volgende onrechtmatigheden en/of onzekerheden opnemen in het rechtmatigheidsoverzicht behorend bij de bestuursverklaring:

Onzekerheden en/of onrechtmatigheden rondom het persoonsgebonden budget (pgb)

Indien betalingen uit het pgb niet in overeenstemming zijn met één of meerdere aspecten van de wet- en regelgeving, namelijk van hetgeen bij of krachtens de Wlz en/of de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en/of de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), leidt dit tot een onrechtmatigheid of onzekerheid op het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. Voor zover de Wlz-uitvoerder concludeert dat het vaststaat dat bepaalde betalingen niet voldoen, verantwoordt de Wlz-uitvoerder dit als onrechtmatigheid. Als de Wlz-uitvoerder de controlewerkzaamheden nog niet heeft gepland, gestart of afgerond om vast te kunnen stellen of (een gedeelte van) bepaalde betalingen als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, verantwoordt de Wlz-uitvoerder hiervoor een onzekerheid. Hierbij geldt dat als gegevens over (een gedeelte van) bepaalde betalingen afkomstig zijn van een derde partij, de Wlz-uitvoerder hierbij gebruikersverantwoordelijkheid heeft. Dit betekent dat de Wlz-uitvoerder uit mag gaan van de juistheid en volledigheid van de gegevens die derden daartoe aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de Wlz-uitvoerder zelf geen controle uit te voeren.

Onrechtmatigheden en onzekerheden in de twee systemen van het pgb

Voor declaraties in het originele pgb systeem toetst de interne auditdienst van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) of deze voldoen aan de wettelijke vereisten. Wlz-uitvoerders rapporteren de door de interne auditdienst van de SVB geconstateerde onrechtmatigheden in het rechtmatigheidsoverzicht.

Wlz-uitvoerders controleren, samen met de SVB, of uitbetaalde pgb-declaraties in het budgethoudersportaal voldoen aan de wettelijke vereisten. De door beide partijen geconstateerde onrechtmatigheden worden gecombineerd geëvalueerd middels een overeengekomen model. De uitkomst van deze evaluatie rapporteert de Wlz-uitvoerder in het rechtmatigheidsoverzicht.

De Wlz-uitvoerders betrekt het oordeel van de ADR op de opzet, het bestaan en de werking van interne beheersingsmaatregelen binnen het budgethoudersportaal en het oordeel van de interne auditdienst van de SVB bij de uitbetaalde pgb-declaraties in het budgethoudersportaal. Bij de vorming van een conclusie op de rechtmatigheid van de uitbetaalde pgb-declaraties in het budgethoudersportaal, zoals deze is verantwoord in het financieel verslag.

Voor het rapporteren van onrechtmatigheden en/of onzekerheden die betrekking hebben op het ontbreken van zorgfuncties in het pgb budgethoudersportaal, gebruiken Wlz-uitvoerders het memo 'Verwerking ontbrekende zorgfuncties pgb budgethoudersportaal' (datum 30 maart 2023) dat de NZa opstelde en deelde op 7 april 2023.

Onzekerheden nog niet gecontroleerde betalingen pgb

De pgb bestedingen tussen 1 februari en 30 april in jaar t+1, waar jaar t staat voor het jaar waarover verantwoording wordt afgelegd, maken geen onderdeel uit van de controles die de interne auditdienst van de SVB uitvoert. Wlz-uitvoerders nemen hiervoor een onzekerheid op in het rechtmatigheidsoverzicht.

Onrechtmatigheden (sg)lvg

Om (sg)lvg zorg te leveren moet een instelling over een toelating beschikken. Er zijn echter (sg)lvg cliënten waarvoor nog geen passende plek in een toegelaten instelling is gevonden. De kosten voor deze cliënten zijn onrechtmatig. Vanaf 2020 kunnen Wlz-uitvoerders de benodigde overbruggingszorg wel rechtmatig verantwoorden. Onrechtmatigheden en/of onzekerheden rondom nacalculaties

Wlz-uitvoerders hanteren bij het verantwoorden van onrechtmatigheden en/of onzekerheden rondom nacalculaties het artikel genaamd 'Onrechtmatigheden en onzekerheden bij nacalculaties' van de Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder.

Verantwoording bij landelijke kassiersfunctie

De Wlz vergoedt een groot deel van de zorgkosten voor cliënten met een zorgtoewijzing verblijf inclusief behandeling. Deze kosten zijn onderdeel van het zzp-tarief.

Hulpmiddelenleveranciers waren in het verleden in een beperkt aantal gevallen niet in staat om een vergoeding voor hun kosten rechtstreeks te ontvangen van de zorgaanbieders. Dit betroffen declaraties die zij indienden bij de zorgverzekeraars in plaats van het zorgkantoor. De zorgverzekeraars keurden deze declaraties vervolgens af. Om de hulpmiddelenleveranciers tegemoet te komen besloot VWS de afgekeurde zorg toch te vergoeden vanuit het Fonds langdurige zorg (Flz).

CZ Zorgkantoor B.V. (CZ) voert de landelijke kassiersfunctie voor deze vergoedingen uit. CZ verantwoordt de kosten die zij hiervoor maakt in het financieel verslag. Omdat er sprake is van dubbele bekostiging, neemt CZ ook een onrechtmatigheid in het rechtmatigheidsoverzicht op voor deze vergoedingen. De overige Wlz-uitvoerders verantwoorden hierover niets in het financieel verslag of het rechtmatigheidsoverzicht.

Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met onrechtmatigheden en/of onzekerheden uit oude jaren?

Onrechtmatigheden corrigeert de Wlz-uitvoerder voor zover mogelijk. Onzekerheden zoekt de Wlz-uitvoerder verder uit.

Als de Wlz-uitvoerder de onrechtmatigheid niet kan corrigeren, blijft deze onrechtmatigheid staan op het rechtmatigheidsoverzicht. Onzekerheden waarvan het niet mogelijk is deze uit te zoeken, blijven ook staan op het rechtmatigheidsoverzicht.

Als de minister van VWS aangeeft dat onrechtmatigheden of onzekerheden ten laste van het Flz mogen komen, hoeft de Wlz-uitvoerder de onrechtmatigheid of onzekerheid niet te corrigeren of uit te zoeken. De onrechtmatigheden en/of onzekerheden van dat jaar hoeft de Wlz-uitvoerder het jaar erna niet nogmaals op het rechtmatigheidsoverzicht op te nemen.

Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met onrechtmatigheden en/of onzekerheden bij toekomstige wijzigingen in wet- en regelgeving?

Het kan voorkomen dat de NZa of VWS wet- en regelgeving wijzigt, of voornemens is om te wijzigen. Niet in alle gevallen vinden deze wijzigingen in wet- en regelgeving (met terugwerkende kracht voor het betreffende verantwoordingsjaar, jaar t) vóór de indieningsdatum van het financieel verslag plaats. Tot het moment van de wijziging in wet- en regelgeving is er voor de Wlz-uitvoerder sprake van een onrechtmatigheid. Daarom neemt de Wlz-uitvoerder voor wijzigingen in wet- en regelgeving die na 1 juli in jaar t+1 worden doorgevoerd wél een onrechtmatigheid op in het rechtmatigheidsoverzicht van jaar t.

Welk aanvullend normenkader is van toepassing?

Addendum - Leidraad inspanningsverplichting contra-indicaties ten aanzien van rechtmatige besteding zorgkantoren inzake pgb-Wlz

In maart 2020 hebben de Wlz-uitvoerders zich gecommitteerd aan de leidraad inspanningsverplichting contra-indicaties ten aanzien van rechtmatige besteding inzake pgb-Wlz (hierna: leidraad). De addenda uit 2021 en 2022 zijn niet langer van toepassing. Momenteel is ZN bezig met het schrijven van een nieuw addendum. Zodra deze beschikbaar is, zullen wij onze reactie hierop geven.

Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met vorderingen op pgb-budgethouders en zorgaanbieders Wlz?

Onterechte betalingen aan budgethouders

Betalingen van declaraties pgb worden door de SVB direct betaald aan budgethouders. De SVB toetst achteraf of mogelijk sprake is van onterechte betalingen. Deze betalingen worden in principe verrekend met volgende declaraties, maar dit kan niet in alle gevallen. Bijvoorbeeld bij overlijden of opname in een instelling. Onterechte betalingen worden door de SVB aan de Wlz-uitvoerder gecommuniceerd, die vervolgens een vordering oplegt aan de budgethouder.

Hierbij maakt de Wlz-uitvoerder de volgende journaalpost:

Vorderingen op budgethouders Wlz (pgb) (tabel 1c)

@ Kosten pgb (tabel 8)

Persoonsgebonden budget (tabel 6)

@ Overige schulden (tabel 5b)

Als een budgethouder de opgelegde vordering betaalt, maakt de Wlz-uitvoerder de volgende journaalpost:

Liquide middelen (tabel 1d)

@ Vorderingen op budgethouders Wlz (pgb) (tabel 1c)

Overige schulden (tabel 5b)

@ Rechtstreeks met Flz te verrekenen (tabel 1a)

Door Wlz-uitvoerder geconstateerde fraude

Wlz-uitvoerders voeren fraudeonderzoeken uit bij pgb-budgethouders en zorgaanbieders (indien sprake is van zorg in natura). In sommige gevallen leiden die onderzoeken tot de conclusie dat sprake is geweest van (vermoedens van) fraude. De Wlz-uitvoerder bepaalt het bedrag van de declaraties dat met deze (vermoedelijke) fraude gemoeid is. Deze bedragen worden teruggevorderd bij de pgb-budgethouder of de zorgaanbieder (indien sprake is van zorg in natura). Indien mogelijk, vindt deze terugvordering plaats via de nacalculatie van het lopende jaar.

De opgelegde vordering dient in zijn geheel als onrechtmatigheid te worden verwerkt in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder.

Indien de Wlz-uitvoerder de rechter vraagt om te oordelen over het dossier, kan het voorkomen dat de rechter oordeelt dat weliswaar sprake is van fraude, maar wordt niet het gehele bedrag aan de Wlz-uitvoerder toegekend. De initieel opgelegde vordering blijft dan staan, tot deze wordt afgeboekt.

Het betaalde bedrag wordt van de totale onrechtmatigheid afgetrokken in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. Als de Wlz-uitvoerder besluit een (deel van de) vordering af te boeken, wordt ook dit bedrag van de onrechtmatigheid afgetrokken in het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. De afgeboekte bedragen dienen vervolgens als nieuwe onrechtmatigheid te worden verantwoord in het rechtmatigheidsoverzicht.

Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met AWBZ-gerelateerde posten in het financieel verslag?

Vorderingen en voorzieningen AWBZ

2020 was het laatste jaar waarover zorgkantoren kosten verantwoordden die ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) komen. Openstaande AWBZ-vorderingen uit de AWBZ-tijd gaan daarna over naar de Wlz. Om te voorkomen dat zorgkantoren oninbare AWBZ-vorderingen ten laste van de Wlz brengen konden zorgkantoren in 2020 de AWBZ-vorderingen deels afboeken of voorzien. Dit leidde in 2020 eenmalig tot hoge kosten voor het afboeken en voorzien van vorderingen. In 2021 komen kosten en opbrengsten uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) niet meer ten laste van het AFBZ.

Indien zorgkantoren betalingen ontvangen voor AWBZ vorderingen die zijn voorzien, komen deze ten gunste van het Flz. Deze kosten en opbrengsten verantwoorden de zorgkantoren als volgt:

Liquide middelen (tabel 1d)

@ AWBZ-vorderingen (tabel 1c)

Voorziening (tabel 1c)

@ Vrijval voorziening (tabel 8a)

Overige rechtstreeks met het Fonds te verrekenen opbrengsten (tabel 7a)

@ Rekening Courant ZiNL Flz (tabel 1a)

Wanneer vorderingen die volledig voorzien zijn, definitief moeten worden afgeboekt, is de verantwoording van de zorgkantoren als volgt:

Voorziening (tabel 1c)

@ AWBZ-vorderingen (tabel 1c)

Nagekomen posten AWBZ

In het financieel verslag is aan zowel de opbrengstenkant als de kostenkant een regel opgenomen voor 'Nagekomen posten (saldo) voortkomend uit de AWBZ'. Vanaf verantwoordingsjaar 2021 gaan alle verplichtingen uit de AWBZ over naar de Wlz. De regels 'Nagekomen posten (saldo) voortkomend uit de AWBZ' zijn dus bedoeld voor posten die ten laste van de AWBZ hadden moeten worden gebracht, zoals nagekomen correcties. Het gaat hier niet om afboekingen van AWBZ vorderingen of mutaties in de voorziening voor deze vorderingen. Deze vorderingen zijn namelijk overgegaan naar de Wlz.

Wij verwachten dan ook dat Wlz-uitvoerders deze regels bij hoge uitzondering, in het geval bijzondere omstandigheden, gebruiken.

Welke overige bijzonderheden zijn er met betrekking tot rechtmatigheid en verantwoording?

Experiment vernieuwend verantwoorden

Er zijn een aantal Wlz-zorgaanbieders die deelnemen aan het NZa-experiment 'Vernieuwend verantwoorden'. Deelnemers aan dit experiment hebben de mogelijkheid om af te wijken van reguliere NZa-regelgeving. Wij namen voor de Wlz-zorgaanbieders die deelnemen aan dit experiment een besluit op de aanvragen die zij indienden. In de besluiten van deze Wlz-zorgaanbieders staat beschreven van welke reguliere NZa-regelgeving zij mogen afwijken. Ook staat in deze besluiten beschreven onder welke voorwaarden deze aanbieders mogen afwijken van de NZa-regelgeving. Hiermee is het door de NZa afgegeven besluit voor de Wlz-uitvoerders leidend om te bepalen of zij de kosten rechtmatig kunnen verantwoorden in het financieel verslag.

Welke wijzigingen zijn er aangebracht in het NZa-aanvragenportaal?

Wlz-uitvoerders leveren hun verantwoordingsinformatie in elektronische vorm aan via het NZa-aanvragenportaal. De volgende aanpassingen zijn doorgevoerd in het NZa-aanvragenportaal ten opzichte van voorgaand verantwoordingsjaar.

Model financieel verslag

De wijzigingen die doorgevoerd zijn in het model financieel verslag zijn ook doorgevoerd in het financieel verslag in het NZa-aanvragenportaal.

Grondslagen

In het NZa-aanvragenportaal is het mogelijk om grondslagen aan te vullen door op het i'tje te klikken bij de betreffende post. Vervolgens verschijnt er een opmerkingsveld waar opmerkingen geplaatst kunnen worden.

Verbandcontroles

Er zijn een aantal verbandcontroles toegevoegd aan het aanvragenportaal. Wij verwachten dat bepaalde bedragen in het financieel verslag op elkaar aansluiten. Als de Wlz-uitvoerder het formulier invult en daarbij deze bedragen niet aan elkaar gelijk zijn, geeft het formulier een foutmelding. Het formulier kan dan alleen ingediend worden wanneer hier een verklaring voor wordt gegeven. Dit kan in het daarvoor bestemde invulveld dat verschijnt. Het formulier kan na het geven van de toelichting worden ingediend, ook als deze bedragen niet op elkaar aansluiten.

• Informatietype: Communicatie en voorlichting
• Documentsoort: Voorlichting
• Toegangsrechten: Extern
• Identificatie: PUC_709777_22
• Versie: 7
• Datum beschikbaarheid: 04-06-2024
• Geldigheidsdatum: Niet gevuld
• Wijzigingsdatum: 04-06-2024
• Titel: Vraag en Antwoord verantwoording en rechtmatigheid Wlz-uitvoerders
• Organisatie: Nederlandse Zorgautoriteit
• Onderwerp: PGB; AWBZ; Wlz
• Thema: Alle / Langdurige zorg