Welke onrechtmatigheden en onzekerheden verwacht de NZa minimaal met betrekking tot landelijke problematiek op het rechtmatigheidsoverzicht?
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verwacht dat Wlz-uitvoerders tenminste de volgende onrechtmatigheden en/of onzekerheden opnemen in het rechtmatigheidsoverzicht behorend bij de bestuursverklaring:
Onzekerheden en/of onrechtmatigheden rondom het persoonsgebonden budget (pgb)
Indien betalingen uit het pgb niet in overeenstemming zijn met één of meerdere aspecten van de wet- en regelgeving, namelijk van hetgeen bij of krachtens de Wlz en/of de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en/of de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), leidt dit tot een onrechtmatigheid of onzekerheid op het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. Voor zover de Wlz-uitvoerder concludeert dat het vaststaat dat bepaalde betalingen niet voldoen, verantwoordt de Wlz-uitvoerder dit als onrechtmatigheid. Als de Wlz-uitvoerder de controlewerkzaamheden nog niet heeft gepland, gestart of afgerond om vast te kunnen stellen of een (gedeelte van een) bepaalde betalingen als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, verantwoordt de Wlz-uitvoerder hiervoor een onzekerheid.
Onrechtmatigheden in de twee systemen van het pgb
Voor declaraties in het originele pgb systeem toetst de interne auditdienst van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) of deze voldoen aan de wettelijke vereisten. Wlz-uitvoerders rapporteren de door de interne auditdienst van de SVB geconstateerde onrechtmatigheden in het rechtmatigheidsoverzicht.
Wlz-uitvoerders controleren, samen met de SVB, of uitbetaalde pgb-declaraties in het budgethoudersportaal voldoen aan de wettelijke vereisten. Onrechtmatigheden rapporteert de Wlz-uitvoerder in het rechtmatigheidsoverzicht. Voor het rapporteren van onrechtmatigheden en/of onzekerheden die betrekking hebben op het ontbreken van zorgfuncties in het pgb budgethoudersportaal, gebruiken Wlz-uitvoerders het memo 'Verwerking ontbrekende zorgfuncties pgb budgethoudersportaal' (datum 30 maart 2023) dat de NZa opstelde en deelde op 7 april 2023.
Onzekerheden nog niet gecontroleerde betalingen pgb
De pgb bestedingen tussen 1 februari en 30 april in jaar t+1, waar jaar t staat voor het jaar waarover verantwoording wordt afgelegd, maken geen onderdeel uit van de controles die de interne auditdienst van de SVB uitvoert. Wlz-uitvoerders nemen hiervoor een onzekerheid op in het rechtmatigheidsoverzicht.
Onrechtmatigheden (sg)lvg
Om (sg)lvg zorg te leveren moet een instelling over een toelating beschikken. Er zijn echter (sg)lvg cliënten waarvoor nog geen passende plek in een toegelaten instelling is gevonden. De kosten voor deze cliënten zijn onrechtmatig. Vanaf 2020 kunnen Wlz-uitvoerders de benodigde overbruggingszorg wel rechtmatig verantwoorden.
Verantwoording bij landelijke kassiersfunctie
De Wlz vergoedt een groot deel van de zorgkosten voor cliënten met een zorgtoewijzing verblijf inclusief behandeling. Deze kosten zijn onderdeel van het zzp-tarief.
Hulpmiddelenleveranciers waren in het verleden in een beperkt aantal gevallen niet in staat om een vergoeding voor hun kosten rechtstreeks te ontvangen van de zorgaanbieders. Dit betroffen declaraties die zij indienden bij de zorgverzekeraars in plaats van het zorgkantoor. De zorgverzekeraars keurden deze declaraties vervolgens af. Om de hulpmiddelenleveranciers tegemoet te komen besloot VWS de afgekeurde zorg toch te vergoeden vanuit het Fonds langdurige zorg (Flz).
CZ Zorgkantoor B.V. (CZ) voert de landelijke kassiersfunctie voor deze vergoedingen uit. CZ verantwoordt de kosten die zij hiervoor maakt in het financieel verslag. Omdat er sprake is van dubbele bekostiging, neemt CZ ook een onrechtmatigheid in het rechtmatigheidsoverzicht op voor deze vergoedingen. De overige Wlz-uitvoerders verantwoorden hierover niets in het financieel verslag of het rechtmatigheidsoverzicht.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met onrechtmatigheden en/of onzekerheden uit oude jaren?
Onrechtmatigheden corrigeert de Wlz-uitvoerder voor zover mogelijk. Onzekerheden zoekt de Wlz-uitvoerder verder uit.
Als de Wlz-uitvoerder de onrechtmatigheid niet kan corrigeren, blijft deze onrechtmatigheid staan op het rechtmatigheidsoverzicht. Onzekerheden waarvan het niet mogelijk is deze uit te zoeken, blijven ook staan op het rechtmatigheidsoverzicht.
Als de minister van VWS aangeeft dat onrechtmatigheden of onzekerheden ten laste van het Flz mogen komen, hoeft de Wlz-uitvoerder de onrechtmatigheid of onzekerheid niet te corrigeren of uit te zoeken. De onrechtmatigheden en/of onzekerheden van dat jaar hoeft de Wlz-uitvoerder het jaar erna niet nogmaals op het rechtmatigheidsoverzicht op te nemen.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met onrechtmatigheden en/of onzekerheden bij toekomstige wijzigingen in wet- en regelgeving?
Het kan voorkomen dat de NZa of VWS wet- en regelgeving wijzigt, of voornemens is om te wijzigen. Niet in alle gevallen vinden deze wijzigingen in wet- en regelgeving (met terugwerkende kracht voor het betreffende verantwoordingsjaar, jaar t) vóór de indieningsdatum van het financieel verslag plaats. Tot het moment van de wijziging in wet- en regelgeving is er voor de Wlz-uitvoerder sprake van een onrechtmatigheid. Daarom neemt de Wlz-uitvoerder voor wijzigingen in wet- en regelgeving die na 1 juli in jaar t+1 worden doorgevoerd wél een onrechtmatigheid op in het rechtmatigheidsoverzicht van jaar t.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met AWBZ-gerelateerde posten in het financieel verslag?
Vorderingen en voorzieningen AWBZ
2020 was het laatste jaar waarover zorgkantoren kosten verantwoordden die ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) komen. Openstaande AWBZ-vorderingen uit de AWBZ-tijd gaan daarna over naar de Wlz. Om te voorkomen dat zorgkantoren oninbare AWBZ-vorderingen ten laste van de Wlz brengen konden zorgkantoren in 2020 de AWBZ-vorderingen deels afboeken of voorzien. Dit leidde in 2020 eenmalig tot hoge kosten voor het afboeken en voorzien van vorderingen. In 2021 komen kosten en opbrengsten uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) niet meer ten laste van het AFBZ.
Indien zorgkantoren betalingen ontvangen voor AWBZ vorderingen die zijn voorzien, komen deze ten gunste van het Flz. Deze kosten en opbrengsten verantwoorden de zorgkantoren als volgt:
Liquide middelen (tabel 1d)
@ AWBZ-vorderingen (tabel 1c)
Voorziening (tabel 1c)
@ Vrijval voorziening (tabel 8a)
Overige rechtstreeks met het Fonds te verrekenen opbrengsten (tabel 7a)
@ Rekening Courant ZiNL Flz (tabel 1a)
Wanneer vorderingen die volledig voorzien zijn, definitief moeten worden afgeboekt, is de verantwoording van de zorgkantoren als volgt:
Voorziening (tabel 1c)
@ AWBZ-vorderingen (tabel 1c)
Nagekomen posten AWBZ
In het financieel verslag is aan zowel de opbrengstenkant als de kostenkant een regel opgenomen voor 'Nagekomen posten (saldo) voortkomend uit de AWBZ'. Vanaf verantwoordingsjaar 2021 gaan alle verplichtingen uit de AWBZ over naar de Wlz. De regels 'Nagekomen posten (saldo) voortkomend uit de AWBZ' zijn dus bedoeld voor posten die ten laste van de AWBZ hadden moeten worden gebracht, zoals nagekomen correcties. Het gaat hier niet om afboekingen van AWBZ vorderingen of mutaties in de voorziening voor deze vorderingen. Deze vorderingen zijn namelijk overgegaan naar de Wlz.
Wij verwachten dan ook dat Wlz-uitvoerders deze regels bij hoge uitzondering, in het geval bijzondere omstandigheden, gebruiken.
Welke wijzigingen zijn er aangebracht in het NZa-aanvragenportaal?
Wlz-uitvoerders leveren hun verantwoordingsinformatie in elektronische vorm aan via het NZa-aanvragenportaal. De volgende aanpassingen zijn doorgevoerd in het NZa-aanvragenportaal ten opzichte van voorgaand verantwoordingsjaar.
Model financieel verslag
De wijzigingen die doorgevoerd zijn in het model financieel verslag zijn ook doorgevoerd in het financieel verslag in het NZa-aanvragenportaal.
Grondslagen
In het NZa-aanvragenportaal is het mogelijk om grondslagen aan te vullen door op het i'tje te klikken bij de betreffende post. Vervolgens verschijnt er een opmerkingsveld waar opmerkingen geplaatst kunnen worden.