Welke onrechtmatigheden en onzekerheden verwacht de NZa minimaal met betrekking tot landelijke problematiek op het rechtmatigheidsoverzicht?
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verwacht dat Wlz-uitvoerders tenminste de volgende onrechtmatigheden en/of onzekerheden opnemen in het rechtmatigheidsoverzicht behorend bij de bestuursverklaring:
Onrechtmatigheden in het persoonsgebonden budget (pgb)
Voor declaraties in het originele pgb systeem toetst de interne auditdienst van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) of deze voldoen aan de wettelijke vereisten. Wlz-uitvoerders rapporteren de door de interne auditdienst van de SVB geconstateerde onrechtmatigheden in het rechtmatigheidsoverzicht.
Wlz-uitvoerders die één of meer zorgkantoorregio's aan hebben gesloten op het budgethoudersportaal controleren, samen met de SVB, of uitbetaalde pgb-declaraties voldoen aan de wettelijke vereisten. Onrechtmatigheden rapporteert de Wlz-uitvoerder in het rechtmatigheidsoverzicht.
Formele onrechtmatigheid mondzorg
De NZa heeft de beleidsregel Declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatievoorziening Wlz 2021 (NR/REG-2104) aangepast en deze werkt met terugwerkende kracht tot en met 1 januari 2021. Artikel 4.4 van deze beleidsregel schrijft voor dat zorgaanbieders die tandheelkundige zorg leveren, de prestaties rechtstreeks in rekening mogen brengen aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Ook als sprake is van onder aanneming of uitbesteding. Door de aanpassing in deze beleidsregel leidt de declaratiewijze niet meer tot onrechtmatigheden.
De aanpassing in de beleidsregel leidt ertoe dat volgens artikel 4.2.2 van de Wlz, de Wlz-uitvoerder ter uitvoering van zijn zorgplicht een schriftelijke overeenkomst moet sluiten met zorgaanbieders die tandheelkundige zorg leveren. Een aanpassing van dit artikel in de Wlz vergt tijd. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is voornemens de wet op dit punt aan te passen (mogelijk met terugwerkende kracht), maar tot op heden heeft aanpassing nog niet plaatsgevonden.
Mondzorg blijft hierdoor onrechtmatig, de aard van de onrechtmatigheid veranderd echter wel. De Wlz-uitvoerder licht dit toe bij het rechtmatigheidsoverzicht als onderdeel van de bestuursverklaring.
Onrechtmatigheden (sg)lvg
Om (sg)lvg zorg te leveren moet een instelling over een toelating beschikken. Er zijn echter (sg)lvg cliënten waarvoor nog geen passende plek in een toegelaten instelling is gevonden. De kosten voor deze cliënten zijn onrechtmatig. Vanaf 2020 kunnen Wlz-uitvoerders de benodigde overbruggingszorg wel rechtmatig verantwoorden.
Onrechtmatigheden en/of onzekerheden rondom nacalculaties
Wlz-uitvoerders hanteren bij het verantwoorden van onrechtmatigheden en/of onzekerheden rondom nacalculaties artikel 5.9 van de Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder.
De NZa verleent zorgaanbieders met een productieafspraak voor het kwaliteitsbudget uitstel (tot uiterlijk 24 juni 2022) voor het indienen van de nacalculatie 2021. Wij verwachten dat de Wlz-uitvoerders vanwege dit uitstel niet al haar controles voor de nacalculatie tijdig kan afronden. Dit uitstel leidt tot onzekerheden.
Onzekerheden nog niet gecontroleerde betalingen pgb
De pgb bestedingen tussen 1 februari en 30 april in jaar t+1, waar jaar t staat voor het jaar waarover verantwoording wordt afgelegd, maken geen onderdeel uit van de controles die de interne auditdienst van de SVB uitvoert. Wlz-uitvoerders nemen hiervoor een onzekerheid op in het rechtmatigheidsoverzicht.
Overige onzekerheden en/of onrechtmatigheden rondom pgb
Indien betalingen uit het pgb niet in overeenstemming zijn met één of meerdere aspecten van de wet- en regelgeving, namelijk van hetgeen bij of krachtens de Wlz en/of de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en/of de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), leidt dit tot een onrechtmatigheid of onzekerheid op het rechtmatigheidsoverzicht van de Wlz-uitvoerder. Voor zover de Wlz-uitvoerder concludeert dat het vaststaat dat bepaalde betalingen niet voldoen, verantwoordt de Wlz-uitvoerder dit als onrechtmatigheid. Als de Wlz-uitvoerder over onvoldoende informatie beschikt om een (gedeelte van een) bepaalde betalingen als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, verantwoordt de Wlz hiervoor een onzekerheid.
Verantwoording bij landelijke kassiersfunctie
De Wlz vergoedt een groot deel van de zorgkosten voor cliënten met een zorgtoewijzing verblijf inclusief behandeling. Deze kosten zijn onderdeel van het zzp-tarief.
Hulpmiddelenleveranciers en apothekers waren in het verleden in een beperkt aantal gevallen niet in staat om een vergoeding voor hun kosten rechtstreeks te ontvangen van de zorgaanbieders. Dit betroffen declaraties die zij indienden bij de zorgverzekeraars in plaats van het zorgkantoor. De zorgverzekeraars keurden deze declaraties vervolgens af. Om de hulpmiddelenleveranciers en apothekers tegemoet te komen besloot VWS de afgekeurde zorg toch te vergoeden vanuit het Fonds langdurige zorg (Flz).
CZ Zorgkantoor BV (CZ) en Zorgkantoren Coöperatie VGZ (VGZ) voeren de landelijke kassiersfunctie voor deze vergoedingen uit. CZ ten aanzien van hulpmiddelen en VGZ ten aanzien van apotheekmiddelen. Deze Wlz-uitvoerders verantwoorden de kosten die zij hiervoor maken in het financieel verslag. Omdat er sprake is van dubbele bekostiging nemen deze Wlz-uitvoerders ook een onrechtmatigheid in het rechtmatigheidsoverzicht op voor deze vergoedingen. De overige Wlz-uitvoerders verantwoorden hierover niets in het financieel verslag of het rechtmatigheidsoverzicht.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met onrechtmatigheden en/of onzekerheden uit oude jaren?
Onrechtmatigheden corrigeert de Wlz-uitvoerder voor zover mogelijk. Onzekerheden zoekt de Wlz-uitvoerder verder uit.
Als de Wlz-uitvoerder de onrechtmatigheid niet kan corrigeren, blijft deze onrechtmatigheid staan op het rechtmatigheidsoverzicht. Onzekerheden waarvan het niet mogelijk is deze uit te zoeken, blijven ook staan op het rechtmatigheidsoverzicht.
Als de minister van VWS aangeeft dat onrechtmatigheden of onzekerheden ten laste van het Flz mogen komen, hoeft de Wlz-uitvoerder de onrechtmatigheid of onzekerheid niet te corrigeren of uit te zoeken. De onrechtmatigheden en/of onzekerheden van dat jaar hoeft de Wlz-uitvoerder het jaar erna niet nogmaals op het rechtmatigheidsoverzicht op te nemen.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met onrechtmatigheden en/of onzekerheden bij toekomstige wijzigingen in wet- en regelgeving?
Het kan voorkomen dat de NZa of VWS wet- en regelgeving wijzigt, of voornemens is om te wijzigen. Niet in alle gevallen vinden deze wijzigingen in wet- en regelgeving (met terugwerkende kracht voor het betreffende verantwoordingsjaar, jaar t) vóór de indieningsdatum van het financieel verslag plaats. Tot het moment van de wijziging in wet- en regelgeving is er voor de Wlz-uitvoerder sprake van een onrechtmatigheid. Daarom neemt de Wlz-uitvoerder voor wijzigingen in wet- en regelgeving die na 1 juli in jaar t+1 worden doorgevoerd wél een onrechtmatigheid op in het rechtmatigheidsoverzicht van jaar t.
Welke bijzonderheden zijn er voor posten met betrekking tot het SARS-Cov-2 virus?
Wettelijke termijn verantwoordingsinformatie Wlz 2021
In overleg met VWS besloot de NZa, onder voorwaarden, niet te zullen handhaven op de wettelijke termijn die is gesteld voor aanlevering van het financieel verslag, de bestuursverklaring bij het financieel verslag en de controleverklaring daarbij, alsmede het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag tot 15 juli 2022.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) vroeg namens alle zorgkantoren uitstel aan. Dit betekent dat zorgkantoren geen afzonderlijk uitstel bij de NZa aan hoeven te vragen. In onze brief van 25 maart 2022 met kenmerk 421197/1284334, gericht aan ZN, lichten wij dit uitstel en de voorwaarden verder toe.
Mondzorg
De doorlopende kosten van mondzorg vanwege corona kan de Wlz-uitvoerder rechtmatig verantwoorden zoals beschreven in beleidsregel Beleidsregel SARS-CoV-2 virus BR/REG-20158c. De doorlopende kosten worden bekostigd via de vaststelling van een (vast) tarief voor een geheel van prestaties per mondzorgaanbieder. Mondzorgaanbieders krijgen in de praktijk dus via een tarief voor een geheel van prestaties een hogere vergoeding voor de zorg die wel daadwerkelijk is geleverd. Deze kosten kunnen op grond van artikel 90, tweede lid, onder a, van de Wfsv, ten laste van het Flz worden gebracht.
Pgb niet geleverde zorg (NGZ) – verantwoording financieel verslag 2021
De vergoeding compensatieregeling pgb-Wlz niet-geleverde zorg (NGZ) komt niet ten laste van het Flz. Het ministerie van VWS betaalt deze kosten rechtstreeks. Wlz-uitvoerders verantwoorden de NGZ in het financieel verslag. De omvang van de Tweede regeling NGZ is sinds eind 2021 inzichtelijk. In het financieel verslag van 2020 waren de geschatte kosten van de Tweede regeling NGZ onderdeel van de reguliere pgb-Wlz opbrengsten en kosten. Wij verwachten dat de Wlz-uitvoerders het volgende verwerken in het financieel verslag van 2021:
- De Wlz-uitvoerder corrigeert in het financieel verslag 2021 de werkelijke opbrengsten en kosten van de Tweede regeling NGZ van 2020 op de reguliere pgb-Wlz opbrengsten en kosten.
- De Wlz-uitvoerder verantwoordt de opbrengsten van de Tweede regeling NGZ op de daarvoor bestemde regel in het financieel verslag van 2021 (Tabel 6a: Vergoeding SARS-COV-2 virus compensatieregeling pgb-Wlz).
- De Wlz-uitvoerder verantwoordt de kosten van de Tweede regeling NGZ op de daarvoor bestemde regel in het financieel verslag van 2021 (Tabel 8a: SARS-CoV-2 virus - compensatieregeling pgb-Wlz (niet geleverde zorg)).
Niet alle Wlz-uitvoerders verantwoordden in 2020 de Tweede regeling NGZ als onderdeel van de reguliere pgb-Wlz opbrengsten en kosten. In hoofdstuk 2.2.1 van de terugkoppeling van het financieel rechtmatigheidsonderzoek 2020 staat per Wlz-uitvoerder de verwachting die wij hebben bij het verantwoorden van de niet-geleverde zorg in het financieel verslag 2021.
Pgb niet geleverde zorg (NGZ) – Onzekerheid
De Wlz-uitvoerder zal voldoende en betrouwbare data moeten verkrijgen over de kosten voor de Tweede regeling NGZ. Als de Wlz-uitvoerder onvoldoende informatie heeft om de kosten voor deze regeling als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, zal er sprake zijn van een onzekerheid in het rechtmatigheidsoverzicht 2021. De Wlz-uitvoerder vermeldt deze onzekerheid separaat in het rechtmatigheidsoverzicht met een duidelijke toelichting.
In het rechtmatigheidsoverzicht 2020 bepaalden de Wlz-uitvoerders de onzekerheid voor de Tweede regeling NGZ op basis van een schatting. In 2021 is de omvang van de Tweede regeling inzichtelijk. De onzekerheid is daardoor geen schatting meer. Dit betekent het volgende voor het rechtmatigheidsoverzicht 2021:
- De Wlz-uitvoerders verantwoorden de Tweede regeling NGZ volledig als onzekerheid in het rechtmatigheidsoverzicht 2021.
- De geschatte onzekerheid voor de Tweede regeling NGZ uit 2020 nemen de Wlz-uitvoerders niet meer op in het rechtmatigheidsoverzicht 2021.
Pgb extra kosten corona (EKC)
De Wlz-uitvoerder verantwoordt de pgb EKC niet afzonderlijk in het financieel verslag 2021. Deze kosten zijn namelijk onderdeel van de pgb toekenningen. In het financieel verslag rapporteert de Wlz-uitvoerder op basis van werkelijke bestedingen.
Overproductie 2021 Wlz-zorgaanbieders
Wlz-zorgaanbieders kunnen, net als voorgaand jaar, overproductie opgeven bij hun nacalculatie-opgaven ongeacht of er sprake is van doorlopende kosten corona. Wlz-uitvoerders bepalen de bruto schaden in het financieel verslag op basis van de meest betrouwbare wijze van vaststellen, zoals de grondslagen van het financieel verslag voorschrijven.
Hoe gaan Wlz-uitvoerders om met AWBZ-gerelateerde posten in het financieel verslag?
Vorderingen en voorzieningen AWBZ
2020 was het laatste jaar waarover zorgkantoren kosten verantwoordden die ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) komen. Openstaande AWBZ-vorderingen uit de AWBZ-tijd gaan daarna over naar de Wlz. Om te voorkomen dat zorgkantoren oninbare AWBZ-vorderingen ten laste van de Wlz brengen konden zorgkantoren in 2020 de AWBZ-vorderingen deels afboeken of voorzien. Dit leidde in 2020 eenmalig tot hoge kosten voor het afboeken en voorzien van vorderingen. In 2021 komen kosten en opbrengsten uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) niet meer ten laste van het AFBZ.
Indien zorgkantoren betalingen ontvangen voor AWBZ vorderingen die zijn voorzien, komen deze ten gunste van het Flz. Deze kosten en opbrengsten verantwoorden de zorgkantoren als volgt:
Liquide middelen (tabel 1d)
@ AWBZ-vorderingen (tabel 1c)
Voorziening (tabel 1c)
@ Vrijval voorziening (tabel 8a)
Overige rechtstreeks met het Fonds te verrekenen opbrengsten (tabel 7a)
@ Rekening Courant ZiNL Flz (tabel 1a)
Wanneer vorderingen die volledig voorzien zijn, definitief moeten worden afgeboekt, is de verantwoording van de zorgkantoren als volgt:
Voorziening (tabel 1c)
@ AWBZ-vorderingen (tabel 1c)
Nagekomen posten AWBZ
In het financieel verslag is aan zowel de opbrengstenkant als de kostenkant een regel opgenomen voor 'Nagekomen posten (saldo) voortkomend uit de AWBZ'. Vanaf verantwoordingsjaar 2021 gaan alle verplichtingen uit de AWBZ over naar de Wlz. De regels 'Nagekomen posten (saldo) voortkomend uit de AWBZ' zijn dus bedoelt voor posten die ten laste van de AWBZ hadden moeten worden gebracht, zoals nagekomen correcties. Het gaat hier niet om afboekingen van AWBZ vorderingen of mutaties in de voorziening voor deze vorderingen. Deze vorderingen zijn namelijk overgegaan naar de Wlz.
Wij verwachten dan ook dat Wlz-uitvoerders deze regels bij hoge uitzondering, in het geval bijzondere omstandigheden, gebruiken.
Wat doen de Wlz-uitvoerders met door de NZa doorgevoerde AWBZ correcties?
In een aantal gevallen corrigeerden wij als NZa de cijfers van Wlz-uitvoerders in de individuele terugkoppeling en in het rapport 'De kosten van onze langdurige zorg in 2020'. Omdat 2020 het laatste jaar was waarover kosten werden verantwoord over de afwikkeling van de AWBZ, namen wij deze correcties op in de eerder genoemde rapportages. In overleg met VWS en Zorginstituut Nederland besloten wij dat Wlz-uitvoerders waarbij dit speelde deze AWBZ correcties niet alsnog in het financieel verslag van 2021 hoeven te verwerken.
Welke wijzigingen zijn er aangebracht in het NZa-aanvragenportaal?
Wlz-uitvoerders leveren hun verantwoordingsinformatie in elektronische vorm aan via het NZa-aanvragenportaal. De volgende aanpassingen zijn doorgevoerd in het NZa-aanvragenportaal ten opzichte van voorgaand verantwoordingsjaar.
Model financieel verslag
De wijzigingen die doorgevoerd zijn in het model financieel verslag zijn ook doorgevoerd in het financieel verslag in het NZa-aanvragenportaal.
Grondslagen
In het NZa-aanvragenportaal is het nu mogelijk om grondslagen aan te vullen door op het i'tje te klikken bij de betreffende post. Vervolgens verschijnt er een opmerkingsveld waar opmerkingen geplaatst kunnen worden.
Aanvullende documenten
Op de dossierpagina van het NZa-aanvragenportaal is de nieuwe tegel 'Aanvullende documenten' toegevoegd. Onder deze tegel is het, ongeacht de status van het financieel verslag, mogelijk om aanvullende documenten toe te voegen. Ook de NZa kan via deze tegel documenten delen met de Wlz-uitvoerder. De documenten worden verstuurd wanneer er op de knop 'Verzenden' wordt geklikt. De status van het financieel verslag blijft ongewijzigd.
Bestuursverklaring
Het is nu mogelijk om de bestuursverklaring te downloaden voordat het financieel verslag de status 'Ondertekenen' heeft. Dit kan door op de knop 'Downloaden bestuursverklaring' te klikken onder te tegel 'Formulier'. Als het formulier de status 'Ondertekenen' heeft kan de Wlz-uitvoerder de bestuursverklaring uploaden.