Hoe werkt de bekostiging van medische applicaties? Het antwoord op deze vraag kan interessant zijn voor producenten en zorgaanbieders die zorgverlening willen vernieuwen. Daarnaast draagt het bij aan het maken van goede afspraken tussen zorgverzekeraars, zorgkantoren en zorgaanbieders.
In deze informatiekaart geven we een overzicht van deze bekostiging van medische applicaties.
We bespreken de volgende vragen:
-
Wanneer is er sprake van een medische applicatie?
-
Gaat het bij de app of software om bestaande medische zorg?
-
Gaat het om een nieuw soort zorgverlening?
-
Hoe werkt de bekostiging van apps en software die niet onder de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg vallen?
In alle zorgsectoren worden medische applicaties gebruikt. Sommige ondersteunen de bedrijfsvoering of worden gebruikt om te communiceren, anderen spelen een directe rol in de zorglevering. Afhankelijk van wat de applicatie doet of waar deze wordt gebruikt, valt deze onder andere regels. Dat is van invloed op hoe de applicatie bekostigd of gedeclareerd kan worden. In deze informatiekaart leggen we het verschil uit en leggen we de nadruk op applicaties die in het zorgproces worden gebruikt. We kijken in het bijzonder naar de bekostiging die de NZa regelt voor zorg die valt onder de Zorgverzekeringswet en de Wet Langdurige zorg. Een voorwaarde voor de bekostiging van deze applicaties is dat een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder bij de inkoop van zorg afspreken om het hulpmiddel te gaan gebruiken.
1 Medische applicatie of niet?
Medische applicaties kunnen onder de categorie van medische hulpmiddelen vallen. De wet op de Medische Hulpmiddelen heeft een brede definitie van medische hulpmiddelen. Medische hulpmiddelen zijn producten die gebruikt worden bij het voorkomen, het diagnosticeren, de behandeling en de ondersteuning van een ziekte of beperking/handicap. Door deze brede definitie zijn zaken als hoortoestellen, operatiematerialen en bloeddrukmeters allemaal medische hulpmiddelen.
Applicaties, software en kunstmatige intelligentie kunnen ook een medisch hulpmiddel zijn. Zolang de fabrikant een medisch hulpmiddel heeft gemaakt om therapeutisch of diagnostisch te gebruiken. Als software nodig is voor de goede werking van een medisch hulpmiddel, is de software zelf ook een medisch hulpmiddel. Bijvoorbeeld een applicatie voor thuismonitoring van patiënten met hartfalen. Bij het bepalen of iets een medisch hulpmiddel is, maakt het niet uit waar de patiënt, cliënt of zorgaanbieder het hulpmiddel gebruikt. Dit kan bijvoorbeeld thuis, in het ziekenhuis of in de praktijkruimte zijn.
|
Voorbeeld: StrokeViewer
Deze app wordt door artsen in het ziekenhuis gebruikt om sneller een herseninfarct op te kunnen sporen. Het ondersteunt artsen bij het sneller kunnen interpreteren van CT-scan beelden en het detecteren van een mogelijk herseninfarct. Een snelle behandeling is cruciaal voor de patiënt, omdat bij een herseninfarct iedere seconde veel hersencellen afsterven.
|
Software die in of rond de zorgverlening wordt gebruikt maar geen medisch hulpmiddel is, zoals voor de afhandeling van declaraties, of applicaties die enkel voor planning gebruikt worden, worden bekostigd als onderdeel van bestaande tarieven voor bedrijfsvoering en inventaris.
Deze applicaties zijn geen onderdeel van zorglevering en hebben daarom geen aparte zorgprestaties.
Voor medische hulpmiddelen gelden veel veiligheidseisen waar de fabrikant, distributeur of importeur aan moet voldoen. De eisen zijn mede afhankelijk van de classificering van het hulpmiddel, welke met de invoering van de MDR vanaf 2021 strenger zijn dan voorheen. De definitie van een medisch hulpmiddel is op een aantal punten veranderd. Dit heeft als gevolg dat producten die eerder niet onder de regelgeving vielen voor medische hulpmiddelen, daar nu in sommige gevallen wél onder vallen. Daarnaast zijn er medio 2022 strengere regels gaan gelden voor in-vitrodiagnostiek. De NZa speelt geen rol in de keuring of classificatie van medische hulpmiddelen. Meer informatie vind je op de website van de Rijksoverheid.
2 Is de medische applicatie onderdeel van zorg, zoals die al bestaat?
Het is belangrijk dat een patiënt of cliënt of burger de juiste zorg krijgt. Omdat zorgprestaties veelal functioneel omschreven worden, staat doorgaans omschreven welk soort zorg geleverd moet worden, maar niet hoe de geleverd moet worden. Als een medisch hulpmiddel gebruikt wordt als onderdeel van zorglevering, staat in onze regelgeving vaak geen bepaling of dat medische hulpmiddel digitaal of analoog moet zijn. Dat betekent dat als een medische applicatie een functie vervult die eerder analoog werd vervuld, deze op dezelfde manier vergoed en betaald kan worden.
Voor alle zorg, dus ook die door medische applicaties geleverd of ondersteund wordt, geldt dat deze moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk om gedeclareerd te mogen worden. In het kader hieronder wordt dit toegelicht.
Als een medische applicatie voldoet aan de stand van wetenschap en de praktijk, geldt dat het hulpmiddel of dezelfde manier gefinancierd wordt als de eerder bestaande zorglevering.
Met zorg bedoelen we hier specifiek geneeskundige zorg zoals beschreven in het besluit zorgverzekering en zorg zoals beschreven in artikel 3.1 van de wet langdurige zorg. Dit omvat onder andere zorg zoals huisartsen en medisch-specialisten die plegen te bieden. Maar ook veel zorg als onderdeel van verblijf in een Wlz-instelling.
Een medische applicatie kan een onderdeel van de zorg vervangen of aanvullen. Het bijhouden en in de gaten houden van vitale waarden van een patiënt, in het ziekenhuis of thuis, is hier een voorbeeld van.
|
Stand van de wetenschap en praktijk
Zorginstituut Nederland (ZIN) doet uitspraken of bepaalde zorg voldoet aan de stand van wetenschap en de praktijk. Doen zij een negatieve uitspraak dan is de zorg of het medische hulpmiddel geen onderdeel van verzekerde zorg. Deze kan dan niet gedeclareerd worden als onderdeel van de Zvw of Wlz. Wanneer Zorginstituut Nederland nog geen uitspraak gedaan heeft, geldt of de innovatie in het vakgebied wordt gezien als effectieve en veilige zorg. De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor deze beoordeling.
|
Medisch-specialistische zorg
Een medisch specialist kan een medisch hulpmiddel voorschrijven. Dit kan dus ook het gebruik van een medische applicatie zijn. Hiervoor moet wel minimaal aan één van de volgende voorwaarden worden voldaan:
-
vervanging van het hulpmiddel valt onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist;
-
het heeft een achterwachtfunctie onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist;
-
bij falen van het medisch hulpmiddel is spoedeisende hulp vanuit het ziekenhuis nodig.
Zorginstituut Nederland heeft bepaald dat medische hulpmiddelen die gebruikt worden buiten de behandelkamer ook onder geneeskundige zorg kunnen vallen. Mits wordt voldaan aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit kan bijvoorbeeld gaan om het monitoren van chronische patiënten. Indien de medische applicatie een deel van de zorg vervangt, kan dezelfde methode van financiering als de 'oude' zorg gebruikt worden. Bekostiging loopt dan dus via de bestaande tarieven, waarover het ziekenhuis en de zorgverzekeraar onderling afspraken maken. Dit houdt in dat het hulpmiddel onderdeel is van het totaalpakket aan geneeskundige zorg en dat de vergoeding verwerkt is in de tarieven van diagnose behandel combinaties (dbc's) of overige zorgproducten (ozp's).
|
Voorbeeld: telemonitoring
Chronische hartpatiënten kunnen meetapparatuur zoals een digitale bloeddrukmeter, weegschaal of ecg-monitor mee naar huis krijgen na operatie in het ziekenhuis. Meetgegevens worden naar de behandelaar(s) verstuurd, waar zij automatisch geëvalueerd en geïntegreerd in het zorgsysteem van de behandelaar(s) worden. De gegevens worden naar de patiënt teruggekoppeld via een app. Zorgverlener en patiënt kunnen zo sommige fysieke polikliniekbezoeken vervangen door contact via de app, of door videobellen. Voor declaraties volstaan de bestaande zorgactiviteiten voor telemonitoring en consultatie op afstand. Zie ook deze informatiekaart Preventie is ook onze zorg.
|
Zorginstituut Nederland heeft een aantal afbakeningen (stroomschema en voorbeeldenlijst) gemaakt om te bepalen of een medisch hulpmiddel binnen de medisch-specialistische zorg valt en bekostigd kan worden via een dbc of ozp, of dat het hulpmiddel onder hulpmiddelenzorg valt.
Langdurige zorg
De medische hulpmiddelen (dus ook medische applicaties) in de langdurige zorg worden veelal vergoed op basis van de Wlz. De Wlz geeft recht op zorg aan verzekerden die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg nabij of permanent toezicht. Het gaat bijvoorbeeld om ouderen met vergevorderde dementie of mensen met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Om zorg vanuit de Wlz te krijgen, is een Wlz-indicatie nodig van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Cliënten met een Wlz-indicatie kunnen de zorg ontvangen via vier leveringsvormen: zorgzwaartepakketen (zzp), volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt) of persoonsgebonden budget (pgb). Het zorgkantoor maakt afspraken met de zorgaanbieder over de tarieven binnen een van deze leveringsvormen.
Wordt een medische applicatie gebruikt als onderdeel van de levering van Wlz-zorg, dan kan deze gedeclareerd worden binnen de afgesproken tarieven voor dat type zorg. Ook hier geldt dat deze moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Voor alle Wlz-zorg betalen cliënten zelf een deel van de zorg via een eigen bijdrage.
|
Voorbeeld: zorgrobot Tessa
Deze zorgrobot vergroot de zelfredzaamheid van cliënten door ingeplande herinneringen maar ook berichten van zorgverleners en mantelzorgers voor te lezen. Zij kunnen deze met een app naar de robot sturen. De inzet van de robot en bijbehorende applicatie kan, voor cliënten die zorg via een mpt ontvangen, gedeclareerd worden via de zorgprestaties 'thuiszorgtechnologie'.
|
Eerstelijnszorg
Medische applicaties die worden ingezet tijdens een behandeltraject van een patiënt, en voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk, zijn onderdeel van de geneeskundige zorg.
Bekostiging verloopt dan via de bestaande prestaties en tarieven van de sector waarin de applicatie wordt ingezet. In veel sectoren kunnen zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspraken maken over de hoogte van tarieven. Via zulke afspraken kan een investering in een nieuwe applicatie vergoed worden.
Wordt een medisch hulpmiddel door de leverancier of fabrikant direct aan de eindgebruiker geleverd, is het meestal geen onderdeel van geneeskundige zorg, maar van hulpmiddelenzorg. Deze staan beschreven in artikel 2.6 van de regeling zorgverzekering, en omvat bijvoorbeeld een hoortoestel of een blindenstok.
Bij medische applicaties is dit onderscheid meestal niet van toepassing, omdat deze vaak uit een app-store gedownload worden. Deze worden dus niet door een zorgverlener zelf geleverd aan de patiënt.
|
Voorbeeld: leefstijlmonitoring
Met deze technologie krijgen zorgmedewerkers en mantelzorgers inzicht in het leefpatroon van alleenwonende mensen met dementie of andere hersenziekten. Hierbij worden sensoren in de woning geplaatst waardoor de activiteiten van een cliënt makkelijker gemonitord kunnen worden. Deze sensoren maken gebruik van kunstmatige intelligentie, waarmee de applicatie inspeelt op de veranderende leefstijl van een cliënt en zich aanpast aan de nieuwe situatie.
|
3 Is de medische applicatie onderdeel van een nieuw soort zorgverlening?
Wanneer een medische applicatie een nieuw soort zorgverlening levert, is het mogelijk dat er geen zorgprestaties bestaan waarmee de zorg gedeclareerd kan worden. Ook kan het zijn dat Zorginstituut Nederland nog geen uitspraak heeft gedaan of die nieuwe soort zorgverlening behoort tot verzekerde zorg.
Als er nog geen zorgprestatie bestaat voor het type zorg waar de medische applicatie onderdeel van is, kunnen een zorgaanbieder en zorgverzekeraar/zorgkantoor samen bij de NZa een experimentaanvraag indienen via de Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten. Zorgverzekeraar of -kantoor en zorgaanbieder bepalen samen hoe deze experimentele betaaltitel invulling krijgt. Het kan zijn dat het Zorginstituut nog geen uitspraak gedaan heeft of deze nieuwe soort zorglevering verzekerde zorg is. In dat geval is de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor de beoordeling of de medische applicatie door het vakgebied wordt gezien als effectieve en veilige zorg. Als dit het geval is, kan de medische applicatie als onderdeel van de geleverde zorg in dat experiment gedeclareerd worden als verzekerde zorg, en daarmee ook ingebracht worden in de risicoverevening. Meer informatie is te vinden op de informatiekaart Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten. Het is niet mogelijk een experimentaanvraag te doen voor enkel de inzet van een medische applicatie: deze moet onderdeel van zorglevering zijn.
In veel sectoren bestaat ruimte in de regels om gerichte afspraken te maken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over zorgvernieuwing. Kijk bijvoorbeeld ook eens op de volgende pagina's over eerstelijnszorg en de medisch-specialistische zorg.
|
Voorbeeld: Super Brains
Parnassia Groep en verzekeraar ONVZ experimenteerden met de inzet van Super Brains onder de Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten. Super Brains is een platform voor en door mensen met AD(H)D, en behandelaren. Het platform bestaat uit een website, een app en content, en dient ter ondersteuning en behandeling van AD(H)D patiënten. Het is een volwaardig instrument voor preventie en vroegdetectie, behandeling en nazorg van AD(H)D. Na afloop van de experimenteerperiode is voor Super Brains een facultatieve prestatie aangevraagd en toegewezen.
|
4 Hulpmiddelenzorg en zorg buiten de Zvw en Wlz
Hulpmiddelenzorg
Hulpmiddelenzorg staat beschreven in artikel 2.6 van de regeling zorgverzekering en omvat bijvoorbeeld een hoortoestel of een blindenstok. De categorie hulpmiddelenzorg wordt op aanwijzing van de minister gewijzigd. Hulpmiddelenzorg wordt door de NZa niet gereguleerd via tarieven of prestatieomschrijvingen.
Wanneer een medische applicatie nodig is voor het functioneren van een medisch hulpmiddel uit de hulpmiddelenzorg, is deze onderdeel van het hulpmiddel. De applicatie volgt dezelfde route van bekostiging als het hulpmiddel waar het onderdeel van is, dus via hulpmiddelenzorg.
Alle hulpmiddelen moeten voldoen aan de beschrijvingen in bovengenoemd artikel uit de regeling zorgverzekering, en ook aan de stand van wetenschap en praktijk. De zorgverzekeraar beoordeelt of de verzekerde in aanmerking komt voor hetgeen dat is aangevraagd, of dat er mogelijk een alternatief is voor het aangevraagde hulpmiddel.
Medische applicaties buiten de Zvw en Wlz
Medische applicaties die geen onderdeel zijn van geneeskundige zorg of van hulpmiddelenzorg, kunnen bekostigd worden op verschillende manieren. De gebruiker kan de app zelf betalen, of heeft mogelijk aanspraak via één van de volgende drie wetten: de Participatiewet (Pw), de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (Wia) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
De Participatiewet wordt uitgevoerd door gemeenten en is bedoeld voor iedereen die kan werken maar daarbij ondersteuning nodig heeft. Hulpmiddelen die onder de Participatiewet vallen zijn bijvoorbeeld een houding-ondersteunende stoel of een verstelbaar bureau. Medische applicaties spelen hier nog geen rol in, maar het is niet ondenkbaar dat dit in de toekomst verandert. Zie ook de website van de Rijksoverheid.
De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (Wia) is bedoeld voor mensen die door ziekte of een beperking niet of maar gedeeltelijk kunnen werken. Hulpmiddelen die nodig zijn om werken (weer) mogelijk te maken, kunnen vergoed worden vanuit de Wia. Ook hier spelen medische applicaties nog geen rol. Deze wet wordt uitgevoerd door het UWV, voor meer informatie zie ook de website van het UWV.
De Wmo wordt uitgevoerd door uw gemeente en is bedoeld voor mensen die ondersteuning nodig hebben bij het zelfstandig thuis wonen, het meedoen in de maatschappij en het bieden en krijgen van mantelzorg. Regels en vergoedingen verschillen per gemeente, maar iedere gemeente is verplicht te onderzoeken wat voor een ondersteuning een persoon nodig heeft. Zie ook de website van de hulpmiddelenwijzer.
|
(Medische) applicaties die ondersteunen in langer thuis kunnen wonen, kunnen zorg en bijbehorende kosten besparen die anders vanuit de Zvw of Wlz geboden zou worden. Goed contact tussen betrokken partijen is nodig om de baten en lasten, en eventuele effecten bespreekbaar te maken. Dit kan helpen om afspraken te maken over de domeinoverstijgende effecten en financiering. Zo wordt inmiddels in praktijk getest met health impact bonds. Dat verdeelt de lasten en baten en kan een basis zijn voor de financiële afspraken binnen een lokale samenwerking. Vilans speelt een faciliterende rol in Noord-Limburg. Het SociaalHospitaal is een ander voorbeeld.
|
Heeft u nog vragen?
Neem dan contact met ons op via WhatsApp op 088 – 770 8 770 of per mail op info@nza.nl.