Onderwerp: Bezoek-historie

Informatiekaart Aanvragen facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg

Dit onderwerp bevat de volgende rubrieken.

Vanaf 2021 is er een aanvullende mogelijkheid om medisch-specialistische zorg te bekostigen; de zogenoemde facultatieve prestatie. Met de facultatieve prestatie kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders afspraken maken over (nieuwe) initiatieven die lastig te bekostigen zijn met de reguliere dbc's. De facultatieve prestatie bestaat al in een aantal andere zorgsectoren. De algemene kenmerken van deze prestatie die een aanvulling vormt op de reguliere bekostiging zijn:

  • Snelheid waarmee partijen kunnen starten.

  • Vrij tarief

  • Overeenstemming verzekeraar en zorgverlener is nodig (contractvereiste).

  • Opschalen kan snel gaan.

  • Geen eindtermijn

  • Eenvoudige beoordelingscriteria

  • Procesinnovaties snel te implementeren

  • Partijen mogen er gebruik van maken; maar hoeven dat niet.

Praktijkvoorbeelden

Praktijkvoorbeeld 1: zorg voorkomen

De juiste zorg op de juiste plek beoogt (duurdere) zorg te voorkomen, zorg te verplaatsen (dichterbij bij mensen thuis) en zorg te vervangen (door bijvoorbeeld digitale zorg). Een van de ideeën is bijvoorbeeld om te vermijden dat er 2 artsen worden ingezet bij consulten long en allergie. Longartsen en allergologen zouden in de praktijk aparte dbc's openen voor dezelfde zorgvraag. Door een nieuwe chronische zorgpoli te openen voor deze patiënten, is deze werkwijze niet meer nodig. De zorgverzekeraar verwacht dat een facultatieve prestatie helpt om hier lokaal voortvarend mee aan de slag te gaan.

Praktijkvoorbeeld 2: zorg verplaatsen

Monitoren op afstand heeft veel voordelen voor de patiënt. De patiënt hoeft niet onnodig naar het ziekenhuis te komen. Het uitwerken van een volledig nieuwe landelijke dbc voor monitoren vraagt veel tijd en afstemming voordat deze wordt meegenomen in een landelijke dbc-release. Het monitoren van patiënten kan bij veel verschillende aandoeningen worden ingezet met daardoor helaas ook veel kostenvariatie. Met een facultatieve prestatie kunnen 1 zorgverzekeraar en 1 ziekenhuis lokaal het monitoren van patiënten op afstand mogelijk maken.

We hebben op basis van onze consultatiegesprekken met zorgpartijen een aantal vragen hierover voor u op een rij gezet.

Waarom adviseerde de NZa positief over de facultatieve prestatie?

De zorg vraagt meer dan ooit om maatwerk en passende bekostiging. De facultatieve prestatie biedt - kort samengevat - ziekenhuis1 en zorgverzekeraar de mogelijkheid om lokaal knelpunten aan te pakken. Knelpunten die niet of niet eenvoudig met reguliere landelijke prestaties zijn op te lossen. Een zorgaanbieder en zorgverzekeraar doen dit door gezamenlijk een eigen prestatie vorm te geven. Wij denken dat de facultatieve prestatie bijdraagt aan de transformatie in de medisch-specialistische zorg en de ambities uit het hoofdlijnenakkoord 2019-2022.

Wat maakt de facultatieve prestatie anders dan een dbc-zorgproduct?

Een dbc-zorgproduct verplicht partijen allemaal op dezelfde uniforme manier te declareren ongeacht de lokale of regionale situatie. Dit laatste kenmerk maakt de facultatieve prestatie juist anders: de facultatieve prestatie maakt juist maatwerk mogelijk. Een ziekenhuis en een zorgverzekeraar kunnen de facultatieve prestatie inhoudelijk zelf invullen en zo eenvoudiger een regionaal knelpunt oplossen. Of bijvoorbeeld door een passende facultatieve prestatie beter inspelen op een veranderende regionale zorgvraag. Voor een dbc-zorgproduct is geen contract met een zorgverzekeraar nodig bij declaratie. Voor een facultatieve prestatie wel.

Kan de facultatieve prestatie samenwerking over de schotten heen bevorderen?

Ja, wij denken van wel. De facultatieve prestatie geeft meer ruimte en mogelijkheden voor het maken van domeinoverstijgende afspraken. In andere sectoren bestaat de facultatieve prestatie vaak al zoals in de fysiotherapie of huisartsenzorg (segment 3).

Kun je een facultatieve prestatie ook voor nieuwe zorg of wetenschappelijk onderzoek aanvragen?

Nee, dit kan niet. De facultatieve prestatie is bedoeld voor zorg die al via bestaande dbc-zorgproducten gedeclareerd wordt. Het gaat dus om zorg die al bestaat. Het innovatieve van de facultatieve prestatie zit hem in het beter of optimaler bekostigen van deze zorg door middel van maatwerk. Het anders willen bekostigen hangt vaak samen met het anders willen organiseren van het zorgproces.

Wat is het verschil met een innovatie aanvragen via de beleidsregel innovatie?

Een belangrijk verschil is dat de facultatieve prestatie bedoeld is om lokale knelpunten op te lossen die partijen ervaren bij de bekostiging op basis van landelijke prestaties (dbc's) die voor iedereen hetzelfde zijn. Met een facultatieve prestatie is er meer ruimte voor maatwerk en flexibiliteit. De beleidsregel innovatie heeft als doel om op basis van een kleinschalig experiment en een proces van evalueren te komen tot een nieuwe landelijke prestatie. Dit laatste is niet een specifiek doel van de facultatieve prestatie.

Hoe verhoudt de facultatieve prestatie zich tot de ruimte voor (meerjarige) contractering tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar?

Het zijn beide instrumenten om goede en betaalbare zorg te realiseren. In een contract tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar worden veel afspraken gemaakt. De basis van deze contractuele afspraken zijn de landelijke uniforme dbc's. Daarbinnen zijn maatwerkafspraken ook mogelijk, maar dat zien wij nog niet veel op basis van de laatste monitor.

Met de facultatieve prestatie kun je (los of als integraal onderdeel van het grote contract) knelpunten oplossen of werken aan betere prikkels op productstructuurniveau. Zoals een facultatieve prestatie die niet specialismeafhankelijk is zoals bij de dbc's nu wel het geval is. Dit kan helpen de onzichtbare grenzen te doorbreken die samenhangen met de interne verdelingsmodellen in een ziekenhuis.

Kan een facultatieve prestatie uiteindelijk een regulier dbc-zorgproduct worden?

Ja, dat kan. We monitoren waarvoor de facultatieve prestatie wordt gebruikt en of het nuttig is de aangevraagde facultatieve prestatie op te nemen in de landelijke prestaties. De uitkomsten van de monitoring bespreken we met de branchepartijen zoals gebruikelijk.

De landelijk uniforme dbc's kunnen soms knellen omdat verschillende specialismen elk hun eigen dbc declareren voor de zorg aan een en dezelfde patiënt. De zorg voor deze patiënt wordt dan vaak ook op verschillende momenten in de tijd geleverd. Met een facultatieve prestatie zou je deze zorg in een zogenaamde duo-poli van het ziekenhuis kunnen concentreren, waardoor je maar 1 dbc declareert in plaats van 2. Als blijkt dat deze nieuwe inrichting van het zorgproces landelijk wordt omarmd, kan deze facultatieve prestatie een regulier dbc-zorgproduct worden. En kunnen de oude dbc-zorgproducten vervallen.

Waarom kan de facultatieve prestatie alleen nog gebruikt worden voor overige zorgproducten?

Overige producten zijn losse verrichtingen, dat wil zeggen dat ze niet in een zogenaamde boom van de dbc-productstructuur zijn opgenomen. Dat maakt de invoering van de facultatieve prestatie eenvoudiger. Het streven is om per 1 januari 2022 een facultatieve prestatie in te voeren voor zorg die gedeclareerd wordt via dbc-zorgproducten.

Waarom zit er een contractvereiste op het declareren van de facultatieve prestatie?

Het contractvereiste moet er voor zorgen dat doelmatigheid en betaalbaarheid blijven gewaarborgd. Ziekenhuizen kunnen altijd de reguliere dbc-zorgproducten declareren voor hun zorg. Met de facultatieve prestatie spreken minimaal een individuele zorgaanbieder en een individuele zorgverzekeraar af om bestaande zorg anders te bekostigen. Een andere bekostiging hangt vaak samen met het anders willen organiseren en/of inrichten van het zorgproces.

Partijen moet wel een contract hebben over het in rekening brengen van de nieuwe facultatieve prestatie. Zij hebben hierbij altijd de reguliere contractsvrijheid wat betekent dat partijen zelf bijvoorbeeld specifieke afspraken kunnen maken over de looptijd, aantallen, doorontwikkeling et cetera. Wanneer zorgverzekeraar en zorgaanbieder er samen niet uitkomen, dan komt er geen facultatieve prestatie tot stand. Het betreft een extra mogelijkheid voor beide partijen en niet een verplichting.

Hoe verhoudt de facultatieve prestatie zich tot toezicht, rechtmatigheid en gebruik voor de risicoverevening?

Het algemene uitgangspunt is dat zorgverzekeraars weten wat ze contracteren en wat ze vergoeden. Daar gaan we ook vanuit voor de facultatieve prestatie. Doordat zorgverzekeraars en zorgaanbieders vooraf duidelijke afspraken maken over de facultatieve prestatie wordt een discussie achteraf over de rechtmatigheid van de uitgaven voorkomen. Bij transparante afspraken zijn er voldoende handvatten voor toezicht en materiële controle. Voor wat betreft de risicoverevening gelden dezelfde regels als wanneer nu een nieuwe dbc of overig zorgproduct aan de productstructuur wordt toegevoegd. Om dubbele bekostiging te voorkomen vragen wij ook welke bestaande prestatiebeschrijvingen (dbc-zorgproducten of overige zorgproducten) niet in combinatie met de facultatieve prestatiebeschrijving in rekening kunnen worden gebracht.

Wordt het Zorginstituut betrokken bij aanvragen?

Het uitgangspunt van een facultatieve prestatie is dat het gaat om bestaande reguliere medisch-specialistische die bijvoorbeeld beter kan worden georganiseerd met behulp van een andere bekostiging. Een nieuwe behandeling of wetenschappelijk onderzoek kan niet worden gefinancierd met een facultatieve prestatie. Het moet gaan om reguliere zorg die zorgaanbieders nu al leveren. Bij twijfel koppelen we terug aan de aanvragers of raadplegen we waar nodig het Zorginstituut.

Welke vragen staan er precies op het aanvraagformulier?

  1. Geef een omschrijving en naam van de prestatie waarvoor u een facultatieve prestatie medisch specialistische zorg aanvraagt. Uit de prestatieomschrijving moet concreet en duidelijk blijken wat de inhoud van de prestatie is. In ieder geval blijkt uit de omschrijving waar de prestatie zorginhoudelijk betrekking op heeft.

  2. Wanneer blijkt dat de zorg waarop de beoogde facultatieve prestatie betrekking heeft ook (deels) in rekening kan worden gebracht door middel van een reeds bestaande prestatie (dbc-zorgproduct of ozp), geven de indieners een nadere onderbouwing waarom een facultatieve prestatie desondanks noodzakelijk is en/of toegevoegde waarde heeft.

  3. Welke dbc-zorgproducten en/of ozp's (met prestatiecode) betreft het precies?

  4. Heeft de aanvraag betrekking op een losse ozp (als bedoeld in artikel 1, sub ee van de beleidsregel medisch specialistische zorg), of op een add-on (als bedoeld in artikel 1, sub a van de beleidsregel medisch specialistische zorg)?

  5. Behoort de facultatieve prestatie tot de te verzekeren prestaties waarop bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) aanspraak bestaat? Dat wil zeggen: heeft de facultatieve prestatie betrekking op verzekerde zorg? Indien sprake is van aanspraakbeperkingen, of wanneer de facultatieve prestatie in zijn geheel betrekking heeft op onverzekerde zorg, dan geeft u dat hier aan.

  6. Zijn er bestaande prestaties (dbc-zorgproducten of overige zorgproducten) die niet in combinatie met de facultatieve prestatie in rekening mogen worden gebracht en zo ja, welke prestaties zijn dit?

  7. Verwacht u dat door de komst van de facultatieve prestatie een landelijke verschuiving plaatsvindt van (gedeclareerde) dbc-zorgproducten naar (gedeclareerde) ozp's/add-on's? Zo ja, dan geeft u ook aan of u verwacht dat de daarmee gemoeide geldbedragen op macroniveau (landelijk) meer dan € 1 miljoen op jaarbasis bedragen.

  8. Is de (declaratie van de) facultatieve prestatie herleidbaar tot het niveau van de individuele verzekerde?

  9. Licht toe in hoeverre de door u aangevraagde prestatie onder de reikwijdte van de beleidsregel medisch-specialistische zorg valt?

  10. Heeft u nog aanvullende informatie en/of overige opmerkingen bij deze aanvraag voor een facultatieve prestatie medisch specialistische zorg?

Naar boven