Inrichting van het toekenningsproces van het persoonsgebonden budget en Extra Kosten Corona door zorgkantoren

Dit rapport is onderdeel van alle onderzoeksrapporten over 'Toezicht op de langdurige zorg'

1 Samenvatting

Verzekerden kunnen ervoor kiezen om zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) via een persoonsgebonden budget (pgb) te ontvangen. Met een pgb voert de verzekerde zelf de regie over de zorg en koopt zelf de zorg in die nodig is. Het zorgkantoor heeft een zorgplicht. Dit houdt in dat het zorgkantoor tijdig (maximaal 8 weken) besluit of de verzekerde in aanmerking komt voor het pgb. Het zorgkantoor voert zijn werkzaamheden doelmatig uit. Dit houdt in dat het zorgkantoor geen onnodig hoog pgb-budget mag toekennen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft signalen dat zorgkantoren het pgb niet altijd tijdig en doelmatig toekennen.

Tijdens de coronacrisis trof het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), in overleg met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de NZa, de tijdelijke maatregel Extra Kosten Corona (EKC). Deze maatregel houdt in dat verzekerden met een pgb (budgethouders) voor meerkosten door corona tijdelijke budgetverhoging kunnen aanvragen bij het zorgkantoor. Hiermee houden budgethouders toegang tot zorg tijdens corona. Het zorgkantoor beoordeelt of de budgethouder in aanmerking komt voor EKC. Uitgangspunt is dat budgethouders snel over extra budget beschikken. Zonder dat het extra administratieve lasten en werkdruk met zich meebrengt voor zorgkantoren. Afgesproken is dat de NZa toezicht houdt op de wijze waarop de zorgkantoren uitvoering geven aan het EKC.

In 2021 voerde de NZa een toezichtonderzoek uit bij zorgkantoren om te onderzoeken:

1. op welke wijze de zorgkantoren hun toekenningsproces voor het pgb en EKC hebben ingericht;

2. of deze procesinrichting waarborgt dat zorgkantoren tijdig en doelmatig het pgb en EKC toekennen.

Deze samenvattende rapportage geeft een overzicht van de belangrijkste bevindingen van de NZa naar aanleiding van de informatieverzoeken, nadere vragen, door de zorgkantoren ingediende stukken en de schriftelijke reacties met (mogelijke) onjuistheden in de bevindingen van de conceptrapporten. De bevindingen relateren aan een doelmatige organisatie-inrichting en beheerste en professionele bedrijfsvoering. Deze zijn daarmee randvoorwaardelijk voor de tijdige en doelmatige toekenning van het pgb door het zorgkantoor. Wij concluderen dat alle zorgkantoren het toekenningproces voor pgb-aanvragen (op onderdelen) beter kunnen inrichten. Zij voldoen (op onderdelen) niet (volledig) aan algemene governance vereisten en aan relevante wet- en regelgeving. De NZa heeft elk zorgkantoor in een individuele terugkoppeling verbeterpunten meegegeven. Wij verwachten dat de zorgkantoren uiterlijk 30 juni 2022, de geconstateerde verbeterpunten oppakken. Zorgkantoren kunnen dan beter sturen en waarborgen dat zij het pgb tijdig en doelmatig toekennen.

De EKC-maatregel heeft van alle betrokkenen bijzondere inspanningen gevraagd. Gelijktijdig met het bepalen van de aanspraak zelf, moest de uitvoering ervan worden ingericht. In de afspraken over de EKC-maatregel is voor de uitvoering door zorgkantoren aangesloten bij bestaande eisen voor beheerste organisatie-inrichting en professionele bedrijfsvoering. We concluderen dat de zorgkantoren zich binnen de bijzondere omstandigheden van de coronapandemie hebben ingespannen om uitvoering te geven aan het EKC. We zien dat zorgkantoren het toekenningsproces voor EKC (op onderdelen) beter kunnen inrichten om meer aan te sluiten bij de gemaakte afspraken en algemene governance vereisten.

Uit de waarnemingen over de uitvoering van de EKC-maatregel zijn lessen te trekken. Wij formuleren in dit rapport verwachtingen voor de zorgkantoren ten aanzien van het toekenningsproces voor EKC. Verwerking van die verwachtingen in bijvoorbeeld geborgde procesbeschrijvingen, werkinstructies en functieomschrijvingen draagt bij aan de beheerste bedrijfsvoering van de zorgkantoren. Dit helpt zorgkantoren zich adequaat voor te bereiden op vergelijkbare situaties in de toekomst. Het onvoorspelbare verloop van de pandemie van 2021 naar 2022 onderschrijft de noodzaak daarvan.

De NZa is toezichthouder voor de Wet langdurige zorg. Wlz-uitvoerders voeren deze wet uit. Wlz-uitvoerders maken allemaal deel uit van een concern met een zorgverzekeraar. Zeven van de negen Wlz-uitvoerders zijn aangewezen als zorgkantoor in één of meer zorgkantoorregio's. In totaal zijn er 31 zorgkantoorregio's. De Wlz-uitvoerders zijn verantwoordelijk voor de inkoop van langdurige zorg, informatieverstrekking aan burgers, cliëntondersteuning, zorgbemiddeling, controle van declaraties en betalingsopdrachten aan het CAK. Wlz-uitvoerders hebben deze taken overgedragen aan de zorgkantoren, maar blijven hiervoor verantwoordelijk. De zorgkantoren zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de pgb-regelingen. Wij gebruiken de term zorgkantoren als het gaat om de uitvoering van de Wlz in de zorgkantoorregio's of over het pgb. We spreken over Wlz-uitvoerders als het over de financiële verantwoording van kosten voor de Wlz gaat of over de wettelijke taken waarvoor zij eindverantwoordelijk zijn (en niet het zorgkantoor). In dit rapport hebben we het over zorgkantoren, omdat we in dit onderzoek de inrichting van het toekenningsproces van het pgb-Wlz hebben onderzocht.

2 Aanleiding voor het onderzoek

De Wlz is bedoeld voor mensen die door een ziekte of aandoening blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Mensen die zorg uit de Wlz willen ontvangen, vragen daarvoor eerst een indicatie aan bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Het CIZ beoordeelt welke zorg en hoeveel zorg iemand nodig heeft. Dit legt het CIZ vast in een indicatiebesluit. In het indicatiebesluit legt het CIZ ook vast hoe iemand zijn recht op Wlz-zorg tot gelding wil brengen. Het CIZ verstuurt het indicatiebesluit aan het zorgkantoor.

Verzekerden kunnen ervoor kiezen om hun recht op Wlz-zorg tot gelding te brengen met een persoonsgebonden budget (pgb). Het pgb is een subsidie waarmee verzekerden zelf de regie voeren over hun zorg en zelf de zorg inkopen die zij nodig hebben. Het zorgkantoor beoordeelt of de verzekerde met een Wlz-indicatie in aanmerking komt voor het pgb. Dit is een wettelijke taak. Hiervoor beoordeelt het zorgkantoor of:

1. het pgb op doelmatige wijze zal voorzien in toereikende en passende zorg van goede kwaliteit (artikel 3.3.3, lid 4, sub a, Wlz);

2. de verzekerde zelfstandig of met ondersteuning van een gewaarborgde hulp of (wettelijk) vertegenwoordiger in staat is om te voldoen aan de taken en verplichtingen die aan het pgb zijn verbonden (artikel 3.3.3, lid 4, sub b, Wlz);

3. de verzekerde zelfstandig of met ondersteuning van een gewaarborgde hulp of (wettelijk) vertegenwoordiger in staat is om verantwoorde zorg voor zichzelf te organiseren (artikel 3.3.3, lid 4, sub c, Wlz);

4. de verzekerde bewust en weloverwogen kiest om de zorg met een pgb geleverd te krijgen (artikel 3.3.3, lid 4, sub d, Wlz);

5. er geen redenen zijn op basis waarvan het pgb (wettelijk) geweigerd moet worden (artikel 3.3.3, lid 5, Wlz).

Voor deze beoordeling nodigt het zorgkantoor de verzekerde uit voor een persoonlijk gesprek (bewuste-keuze gesprek). Hiervoor levert de verzekerde de aanvraagformulieren en een budgetplan aan bij het zorgkantoor. In het budgetplan beschrijft de verzekerde welke zorg hij wil inkopen en welk budget daarvoor nodig is. Daarnaast mag de verzekerde een persoonlijk plan aanleveren. Hierin schetst de verzekerde (of zijn vertegenwoordiger) hoe hij het pgb wenst samen te stellen. Het zorgkantoor legt zijn besluit over toekenning (of weigering) van het pgb vast in een beschikking. Hierin worden ook de subsidieperiode, de hoogte van het toegekende budget en (eventuele) verplichtingen van de budgethouder vastgelegd.

Het zorgkantoor heeft een zorgplicht. Dit houdt in dat het zorgkantoor ervoor zorgt dat een budgethouder tijdig toegang heeft tot pgb-zorg. Dit houdt ook in dat het zorgkantoor binnen redelijke termijn de beschikking op de pgb-aanvraag afgeeft. De wet stelt deze termijn op maximaal 8 weken (artikel 4:13, lid 2, Algemene wet bestuursrecht (Awb)). Het zorgkantoor legt jaarlijks verantwoording af over de toekenning van het pgb. Hieruit blijkt dat meerdere zorgkantoren steeds meer tijd nodig hebben om de pgb-aanvraag te beoordelen en een beschikking af te geven.1 Ook blijkt hieruit dat alle zorgkantoren een deel van de beschikkingen niet tijdig afgeven. Daarnaast ontvangt de NZa steeds meer signalen van verzekerden dat het zorgkantoor niet in staat is binnen gestelde termijnen te beslissen. Dit verhoogt het risico dat verzekerden te lang (hebben) moeten wachten voordat zij hun zorg kunnen organiseren en ontvangen.

Het zorgkantoor is verplicht om zijn werkzaamheden doelmatig uit te voeren (artikel 4.2.5, Wlz). Dit houdt onder andere in dat het zorgkantoor niet onnodig hoge pgb-budgetten toekent. Maandelijks levert het zorgkantoor bij de NZa aan welk bedrag aan pgb-budgetten het heeft toegekend. Daarnaast legt het zorgkantoor jaarlijks aan de NZa verantwoording af over de pgb-kosten. Dit is het totaalbedrag waarvoor budgethouders daadwerkelijk zorg hebben ingekocht. Uit deze data blijkt dat meerdere zorgkantoren standaard het maximale beschikbare budget toekennen. Ook als uit het budgetplan blijkt dat de budgethouder aan minder budget behoefte heeft. Daarnaast blijkt uit deze data dat alle zorgkantoren over het algemeen hogere budgetten toekennen dan budgethouders daadwerkelijk gebruiken om zorg in te kopen. De toekenning van onnodig hoge pgb-budgetten verhoogt het risico dat budgethouders ondoelmatige en/of onrechtmatige betalingen doen vanuit het pgb. Oftewel, budgethouders kopen meer zorg in dan zij nodig hebben of kopen vanuit het budget andere zaken aan dan zorg.

Tijdens de coronacrisis trof VWS, in overleg met ZN en de NZa, tijdelijke maatregelen om te zorgen dat budgethouders toegang houden tot zorg. Onderdeel van deze maatregelen is dat de budgethouder een (tijdelijke) verhoging van het budget kan aanvragen voor corona gerelateerde meerkosten. Bij deze meerkosten gaat het om kosten voor vervangende zorg als gebruikelijke zorg door corona uitvalt. Bijvoorbeeld door de sluiting van dagbestedingslocaties of zorgverleners die uitvallen met corona. Daarnaast gaat het bij deze meerkosten om kosten voor extra zorg bovenop de gebruikelijke zorg. Bijvoorbeeld voor extra zorg als de budgethouder zelf corona heeft. De budgethouder vraagt deze verhoging van het budget aan bij het zorgkantoor via het formulier 'Extra kosten Corona' (EKC). Het zorgkantoor beoordeelt of de budgethouder in aanmerking komt voor vergoeding van EKC. Hierbij gaat het zorgkantoor onder andere na of er sprake is van meerkosten voor vervangende zorg en/of extra zorg door corona. Daarnaast gaat het zorgkantoor na of de aangevraagde verhoging passend is bij de hoeveelheid uitgevallen zorg en/of de benodigde extra zorg. Het zorgkantoor legt zijn besluit over toekenning (of weigering) van het EKC vast in een beschikking. Hierin worden ook de subsidieperiode en de hoogte van het toegekende EKC-budget vastgelegd.

Uitgangspunt van de EKC-maatregel is dat de budgethouder snel over extra budget beschikt, zodat de zorg doorgaat. De maatregel is zo ingericht dat deze geen extra administratieve lasten en werkdruk met zich meebrengt voor het zorgkantoor. Echter, de zorgkantoren geven aan dat het uitvoeren van de EKC-maatregel een substantiële inspanning vraagt. De beoordeling van de EKC-aanvragen is volgens de zorgkantoren complex en tijdrovend. Dit zorgde voor capaciteitsproblemen bij het zorgkantoor. Hierdoor duurde bij meerdere zorgkantoren het toekenningsproces langer en werd later beschikt dan bedoeld. Ook kan dit ervoor zorgen dat verzekerden (te) lang (hebben) moeten wachten voordat zij de aanvullende en/of extra zorg door corona kunnen organiseren.

3 Opzet van het onderzoek

3.1 Doel van het onderzoek

Doel van het onderzoek was om vast te stellen:

1. op welke wijze de zorgkantoren hun toekenningsproces voor het pgb en EKC hebben ingericht;

2. of deze procesinrichting waarborgt dat zorgkantoren tijdig en doelmatig het pgb en EKC toekennen.

3.2 Reikwijdte van het onderzoek

Het onderzoek richt zich op de toekenning van het pgb en EKC in de Wlz. Dit is het proces vanaf het moment dat de verzekerde met een Wlz-indicatie zijn keuze voor een pgb uitspreekt of de budgethouder een EKC-aanvraag bij het zorgkantoor indient tot de beschikking door het zorgkantoor. Het onderzoek richt zich uitsluitend op de taakuitvoering van de zorgkantoren.

Dit onderzoek gaat niet over de toekenning van het pgb vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) of Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Ook gaat dit onderzoek niet over de taakuitvoering van de zorgkantoren voor de beoordeling van de zorgovereenkomst en zorgbeschrijving van de budgethouders. Verder geeft dit rapport geen bevindingen over de beoordeling van de zorgovereenkomst en zorgbeschrijving van de budgethouders door het zorgkantoor. Het onderzoek richt zich niet op de taken en verantwoordelijkheden van de verzekerde of de budgethouder tijdens de aanvraagprocedure van het pgb of EKC.

3.3 Methode van onderzoek

De NZa stuurde alle zorgkantoren (n=7) een informatieverzoek. Het informatieverzoek bevatte vragen over de manier waarop het zorgkantoor het toekenningsproces heeft ingericht. En over welke waarborgen het zorgkantoor heeft ingesteld om tijdig en doelmatig het pgb of EKC toe te kennen. Zorgkantoren moesten het informatieverzoek volledig en onderbouwd beantwoorden. Ook moesten zorgkantoren, waar passend of gevraagd, relevante documenten ter onderbouwing aan de NZa verstrekken.

Na een eerste beoordeling van de gegeven antwoorden en bijgeleverde documenten ter onderbouwing, stelde de NZa aan de zorgkantoren schriftelijk nadere vragen. Dit als onderdeel van het informatieverzoek, ter verduidelijking van de gegeven antwoorden en/of bijgeleverde documenten. Opnieuw konden de zorgkantoren relevante documenten ter onderbouwing bij de NZa aanleveren.

Na beoordeling van het informatieverzoek, de nadere vragen en de door de zorgkantoren verstrekte documenten, stelde de NZa voor elk zorgkantoor een concept individueel rapport met de bevindingen voor dat zorgkantoor op. Daarnaast stelde de NZa een concept samenvattend rapport op met de bevindingen voor alle zorgkantoren. De concept individuele rapporten en het concept samenvattende rapport werden gedeeld met de zorgkantoren. Zorgkantoren konden schriftelijk en onderbouwd bij de NZa aangeven welke bevindingen onjuist zouden zijn. Vervolgens heeft hierover nog met alle zorgkantoren individueel een gesprek plaatsgevonden.

De NZa beoordeelde de reacties van de zorgkantoren over onjuistheden in de bevindingen in de conceptrapporten. Waar relevant pasten wij de bevindingen aan en stelden wij de rapporten vast. De individuele rapporten en het samenvattende rapport werden gedeeld met de zorgkantoren.

4 Bevindingen

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de belangrijkste bevindingen van de NZa. De bevindingen zijn gebaseerd op de antwoorden in het informatieverzoek, de antwoorden op de nadere vragen, de door de zorgkantoren verstrekte documenten ter onderbouwing en de schriftelijke reactie met (mogelijke) onjuistheden in de bevindingen van de conceptrapporten. Op enkele punten is relevante informatie verwerkt die vanuit andere trajecten door zorgkantoren is verstrekt. Bijvoorbeeld vanuit de kritische dialoog over de uitvoeringsverslagen. We beperken ons tot deze belangrijkste bevindingen. Hierdoor weten de zorgkantoren aan welke verbeteringen zij prioriteit moeten geven. Hiermee is niet beoogd een limitatieve terugkoppeling te geven. Nadere bevindingen kunnen in direct contact met individuele zorgkantoren nog aan de orde komen.

De NZa streeft een duidelijke en heldere weergave van de bevindingen na. Hiervoor kiezen we voor de volgende onderverdeling:

1. Toekenning van pgb (paragraaf 4.1);

2. Toekenning van EKC (paragraaf 4.2).

4.1 Toekenning van pgb

Wij hanteren het volgende kleurenschema (tabel 1) om onze beoordeling inzichtelijk te maken:

Tabel 1

4.1.1 Tijdige toekenning van het pgb

Het zorgkantoor heeft een zorgplicht. Dit houdt in dat het zorgkantoor zorgt dat een verzekerde tijdig toegang heeft tot zorg, ongeacht de leveringsvorm (artikel 4.2.1, lid 2, Wlz). Het zorgkantoor zorgt ervoor dat de verzekerde krijgt waar hij recht op heeft. Dit geldt ongeacht wat de verzekerde kiest (Memorie van Toelichting Wlz, kamerstukken 33 891, nr. 3, pag. 25).

Als een verzekerde kiest voor het pgb-Wlz, zorgt het zorgkantoor dat het budget beschikbaar is binnen redelijke termijn (artikel 4.2.1, lid 2, sub b, Wlz). Het is vanzelfsprekend dat het zorgkantoor dan ook het besluit over toekenning of weigering van het pgb neemt binnen een redelijke termijn. Wat die redelijke termijn is, geeft de Wlz niet afzonderlijk aan.

Het zorgkantoor legt zijn besluit vast in een beschikking. Deze beschikking valt onder de Awb. Daarom gaat de NZa uit van de beslissingstermijn in artikel 4:13 van de Awb voor de redelijke termijn volgens de Wlz. Dit betekent dat het zorgkantoor binnen 8 weken vanaf de aanvraag zijn besluit over toekenning of weigering van het pgb vastlegt in een beschikking. Het tijdsverloop van aanvraag tot en met de beschikking van het zorgkantoor vormt de doorlooptijd waarover wij in het vervolg spreken.

Het zorgkantoor kan de termijn verlengen als nadere informatie nodig is (artikel 4:15, lid 1 Awb). Hiervoor schort het zorgkantoor de termijn op tot de verzekerde de informatie aanlevert of de termijn voor aanlevering van extra gegevens is verstreken (artikel 4:15, lid 2, Awb). Verlenging van de termijn kan niet onbegrensd plaatsvinden. Het zorgkantoor moet namelijk zorgen dat een verzekerde tijdig toegang heeft tot zorg. De verlenging moet passen binnen de zorgplicht van het zorgkantoor. Hiervoor is geen concrete termijn gegeven. De NZa sluit hiervoor aan bij de termijn uit artikel 3.3.6 van de Wlz. Dit houdt in dat wanneer de termijn is verlengd door opschorting, het zorgkantoor binnen 13 weken na aanvraag het besluit vastlegt in een beschikking. Ook gaan wij ervan uit dat wanneer het zorgkantoor de pgb-aanvraag afwijst, het zorgkantoor de verzekerde binnen die 13 weken bemiddelt naar zorg in natura.

Er zijn situaties waarin de zorgbehoefte van de verzekerde acuut is. In dat geval is toegang tot zorg eerder nodig dan volgens de hiervoor genoemde termijnen. Dan hoort tijdige toegang tot de juiste zorg leidend te zijn.

De zorgverlening moet tijdig op gang komen, ter voorkoming van onnodige risico's voor de verzekerde. Zoals hiervoor aangegeven, maakt dat deel uit van de zorgplicht van het zorgkantoor. Voor deze acute situaties moet het zorgkantoor een spoedprocedure hebben. Het zorgkantoor stelt vast hoe lang de verzekerde verantwoord kan wachten op zorg. Dit geldt vervolgens als de redelijke termijn waarbinnen het zorgkantoor beschikt op de pgb-aanvraag.

Het zorgkantoor dient zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren (artikel 4.2.5 Wlz). Dit houdt in dat het zorgkantoor het toekenningsproces zo inricht dat de pgb-aanvraag binnen redelijke termijn wordt afgehandeld. Maar ook dat vertragende of nalopende werkzaamheden worden voorkomen, zoals bezwaar- en beroepsprocedures. Het zorgkantoor bereikt dit alleen als het toekenningsproces doelmatig is ingericht. Hiervoor sluit de NZa aan bij de geldende eisen voor beheerste organisatie-inrichting en professionele bedrijfsvoering voor Wlz-uitvoerders. Deze eisen maken de bedrijfsvoering inzichtelijk en ook afgestemd op de werkzaamheden van het zorgkantoor (artikel 4.1.1, lid 1, Besluit langdurige zorg (Blz)). De NZa heeft deze eis uitgewerkt (artikel 11 TH/ NR-015 en artikel 8 TH/BR-027).

Dat betekent dat de volgende onderdelen worden vastgelegd om te kunnen spreken van een beheerste en professionele procesinrichting voor een tijdige toekenning:

• Vaststellen van normtijden (paragraaf 4.1.1.1);

• Sturen op normtijden (paragraaf 4.1.1.2);

• Beheersen van afhankelijkheden (paragraaf 4.1.1.3);

• Continue procesverbetering (paragraaf 4.1.1.4);

• Interne audit (paragraaf 4.1.1.5).

4.1.1.1 Vaststellen van normtijden

Het zorgkantoor bepaalt zelf hoe hij zijn toekenningsproces voor pgb inricht. De wet stelt hiervoor geen regels. Wel moet het zorgkantoor in het toekenningsproces in ieder geval de volgende stappen nemen:

1. De budgethouder of vertegenwoordiger informeren over de mogelijkheid om een persoonlijk plan aan te bieden (artikel 3.3.3, lid 2, Wlz). Het zorgkantoor betrekt het persoonlijk plan bij het besluit op de aanvraag (artikel 3.3.3, lid 3, Wlz);

2. De formele toekenningsgronden beoordelen (artikel 3.3.3, lid 4, Wlz);

3. De formele weigeringsgronden beoordelen (artikel 3.3.3, lid 5, Wlz, artikel 3.6.2, lid 1, Blz, artikel 5.9 Rlz en artikel 5.11, lid 2 Rlz);

4. Het budgetplan beoordelen (artikel 5.8, lid 1, Rlz);

5. Het bewuste-keuze gesprek (BKG) voeren. In dit gesprek bespreekt het zorgkantoor de aanvraag met de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger (artikel 5.8, lid 3, Rlz);

6. Indien van toepassing, de hoogte van het toe te kennen budget vaststellen (artikel 5.19 Rlz);

7. Het besluit vastleggen in een beschikking (artikel 5.19 Rlz).

Beheerste en professionele inrichting van het toekenningsproces houdt onder andere in dat het zorgkantoor het toekenningproces opdeelt in deelprocessen en uit te voeren activiteiten. Het zorgkantoor stelt voor elke activiteit een normtijd vast waarbinnen die activiteit moet worden uitgevoerd. De normtijden van de verschillende activiteiten bij elkaar opgeteld, vormen de totale doorlooptijd voor de beschikking op de pgb-aanvraag.

Met deze deelprocessen ziet het zorgkantoor erop toe dat de activiteiten voor het beoordelen van en beslissen op de pgb-aanvraag tijdig worden uitgevoerd. Daarnaast kan het zorgkantoor tijdig bijsturen als normtijden worden overschreden. Op deze manier zorgt het zorgkantoor dat binnen redelijke termijn wordt beschikt op de pgb-aanvraag.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij op dit onderdeel het volgende:

Wij zagen in de informatie die zorgkantoren deelden, dat de zorgkantoren de doorlooptijden van de toekenningsprocedures volgen. Maar ook zagen wij dat zorgkantoren daarvoor niet allemaal (tevoren) een normering bepalen. Dit heeft tot gevolg dat zorgkantoren niet, althans niet aantoonbaar, sturen op doorlooptijden. Zorgkantoren geven aan dat zij ingrijpen bij te lange doorlooptijden. Toch blijkt uit de overgelegde informatie niet dat de zorgkantoren die doorlooptijd normeren. Dat betekent dat zorgkantoren niet van tevoren bepalen bij welke feitelijke doorlooptijden zij ingrijpen in het proces.

Dit betekent ook dat het voor verzekerden niet duidelijk is welke doorlooptijden zij mogen verwachten bij hun pgb-aanvraag. Hierdoor kunnen zij niet inschatten vanaf welk moment zij een zorgkantoor hierop kunnen aanspreken.

Niet alle zorgkantoren werken met een tevoren bepaalde doorlooptijd voor het proces van toekenning. Zorgkantoren die deze doorlooptijd wel vaststellen, baseren deze vaak op de doorlooptijden die het zorgkantoor in de praktijk laat zien.

De doorlooptijden die zorgkantoren voor zichzelf bepalen, liggen steeds dichtbij of zijn gelijk aan, de termijn die de Awb als algemene regel stelt voor het afgeven van beschikking. Die bedraagt 8 weken, ofwel 56 dagen (artikel 4:13, tweede lid, van de Awb). Dat betekent dat in de eigen aansturing geen ruimte is gelaten ten opzichte van het wettelijk vereiste. Wanneer vertraging optreedt buiten de beïnvloeding van het zorgkantoor, komt de wettelijke termijn onvermijdelijk in gevaar. Enkele zorgkantoren geven aan dat wanneer zij hun eigen norm niet halen, zij dan ook de wettelijke norm niet halen.

Tabel 2

Verwachtingen ten aanzien van normering van de doorlooptijd:

Wij verwachten dat het zorgkantoor de wettelijke norm van 8 weken om een pgb-aanvraag af te handelen uitdrukkelijk in hun procesbeschrijving(en) borgen. Waar relevant dient dit in de normering van deelprocessen tot uitdrukking te komen. Het zorgkantoor dient eventuele verlenging van de doorlooptijd uitdrukkelijk te normeren. Hierbij gaat de NZa uit van een maximale doorlooptijd van 13 weken.

Ook verwachten wij dat het zorgkantoor voorziet in:

• een procedure voor spoedaanvragen, die ruim binnen 8 weken afgehandeld kan worden, en;

• tijdige overdracht naar zorg in natura in gevallen waarin geen pgb wordt toegekend.

4.1.1.2 Sturen op normtijden

Om het toekenningsproces beheerst en professioneel te organiseren, moet het zorgkantoor een doelmatig proces inrichten. Hiermee bewaakt het zorgkantoor dat activiteiten binnen hun normtijd worden uitgevoerd. Dit betekent dat het zorgkantoor objectief meet en vastlegt of de verschillende activiteiten worden uitgevoerd binnen de gestelde normtijden. Het zorgkantoor rapporteert hierover aan het verantwoordelijk management. Bij structurele overschrijding van de gestelde normtijden neemt het verantwoordelijk management passende maatregelen. Hiermee zorgt het management dat activiteiten alsnog binnen normtijden worden uitgevoerd. De bedrijfsvoering van alle zorgkantoren wordt aangestuurd door de verzekeringsconcerns waar zij bij horen. Die concerns vallen onder de Wet op het financieel toezicht. Deze wet stelt eisen aan de kwaliteit en beheersing van de bedrijfsvoering. Daarom verwachten wij dat de kwaliteit van de bedrijfsvoering voor het hele concern op gelijk niveau wordt aangestuurd.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij op dit onderdeel het volgende:

Alle zorgkantoren registreren of bewaken de doorlooptijden van het toekenningsproces. De uitkomsten hiervan worden in ieder geval als managementinformatie ingezet en dus om te sturen. Echter, die sturing vindt niet bij alle zorgkantoren op voorhand plaats. Er wordt ingegrepen naar aanleiding van signalen of incidenten. Niet bij alle zorgkantoren blijkt dat tijdens het proces wordt bijgestuurd op basis van proactieve maatregelen.

Wanneer bij overschrijding van de normtijd maatregelen worden genomen om alsnog binnen de normtijden te komen, is sturing op normtijden niet eenduidig mogelijk. Zorgkantoren geven weliswaar aan dat zij ingrijpen wanneer doorlooptijden te ver oplopen, maar alleen achteraf en zonder een duidelijk aanwijsbare richting. Sturing veronderstelt dat juist overschrijding zoveel mogelijk wordt voorkómen. Bijvoorbeeld door bewaking op deelprocessen en mijlpalen binnen het volledige proces. Of door een interne normering te bepalen binnen de (uiterste) grenzen van de wettelijke norm.

Tabel 3

Verwachtingen ten aanzien van de sturing op de doorlooptijd:

Wij verwachten dat het zorgkantoor bij waarnemingen over het niet realiseren van genormeerde doorlooptijden maatregelen neemt waarmee die realisatie wel wordt bereikt. Hieronder vallen ook afspraken met andere onderdelen in de organisatie. Bijvoorbeeld over het oplossen van storingen. Wij verwachten dat het zorgkantoor niet alleen het waarnemen en rapporteren van gerealiseerde doorlooptijden ten opzichte van de normering borgt, maar ook de opvolging daarvan. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden daaromtrent dienen te zijn geborgd en vastgelegd.

4.1.1.3 Beheersen van afhankelijkheden

Het zorgkantoor en de budgethouder zijn beiden verantwoordelijk voor hun aandeel in het toekenningsproces. Het zorgkantoor is hierbij afhankelijk van de budgethouder. Onder andere voor de tijdige en juiste aanlevering van het budgetplan, de aanvraagformulieren en het tijdig voeren van het BKG. De budgethouder is afhankelijk van de kwaliteit van de informatie die het zorgkantoor verstrekt om de benodigde informatie correct aan te leveren. Deze afhankelijkheden zijn van invloed op de uitvoering van de activiteiten binnen de normtijden. Uiteindelijk is dit ook van invloed op de tijdige beschikking op de pgb-aanvraag.

Om het toekenningsproces beheerst en professioneel te organiseren, moet het zorgkantoor een juist en volledig beeld hebben van de relevante afhankelijkheden in het proces. Wanneer het zorgkantoor een juist en volledig beeld heeft, kan het proactief maatregelen treffen. Zo kan het zorgkantoor de invloed van deze afhankelijkheden voorkomen of beperken. Op deze manier zorgt het zorgkantoor dat de activiteiten zo goed mogelijk binnen de normtijden worden uitgevoerd, ondanks de afhankelijkheden.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij op dit onderdeel het volgende:

Als belangrijke oorzaak voor lange doorlooptijden wijzen de zorgkantoren op de medewerking van de cliënt. De cliënt moet de juiste gegevens op tijd aanleveren, of nadere vragen op tijd beantwoorden. Zorgkantoren geven aan hierdoor afhankelijk te zijn van de cliënt voor de verdere afhandeling van de aanvraag. Of en hoe zij bij de betreffende cliënt sturen op reacties blijkt niet overal.

Zorgkantoren geven aan hun processen te monitoren en deze te verbeteren. Ook hier is niet waarneembaar waaraan deze verbeteringen worden genormeerd. Dit komt doordat zorgkantoren van tevoren niet vastleggen naar welke doorlooptijden zij zich richten.

Tabel 4

Verwachtingen ten aanzien van de beheersing van afhankelijkheden:

Wij verwachten dat het zorgkantoor de relevante afhankelijkheden benoemt en hiervoor beheersmaatregelen borgt. Deze beheersmaatregelen zullen effectiever zijn wanneer deze gekoppeld zijn aan doorlooptijden binnen het toekenningsproces. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden daaromtrent dienen te zijn geborgd en vastgelegd. Daarvoor is nodig dat ook voor de deelprocessen doorlooptijden zijn bepaald en geborgd.

4.1.1.4 Continue procesverbetering

Om het toekenningsproces beheerst en professioneel te organiseren, moet het zorgkantoor een doelmatig proces inrichten voor continue verbetering van het toekenningsproces. Het zorgkantoor legt dit proces vast in een actuele beschrijving. Het zorgkantoor onderzoekt proactief en systematisch welke verbeteringen mogelijk zijn in het toekenningsproces. Verbeteringen worden systematisch vastgelegd en ingevoerd. Continue procesverbetering is zodoende een instrument om de beheersing en de kwaliteit van het toekenningsproces te verbeteren. En ook om verspillingen en afhankelijkheden tegen te gaan.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij op dit onderdeel het volgende:

De meeste van de zorgkantoren presenteren een brede aanpak en probleemanalyse. Maar deze lijken vooral reactief of projectmatig te zijn. Of zelfs eenmalig. De activiteiten ter verbetering komen eveneens uit deze reactieve aanpak voort. Hiermee bedoelen wij dat zorgkantoren pas in actie komen wanneer de omstandigheid hierom vraagt. Wat vaak niet blijkt, is in hoeverre deze activiteiten deel uit (gaan) maken van een permanent en proactief in te zetten geborgd traject, zoals een PDCA-cyclus.

Verder wijzen alle zorgkantoren erop dat zij signalen en mogelijkheden voor verbeteringen met medewerkers bespreken, bijvoorbeeld in werkoverleggen en dagstarts. Alle goede intenties daarvan ten spijt, het betrekken van medewerkers en geregeld bespreken van mogelijke ingrepen, is geen geborgd proces.

Tabel 5

Verwachtingen ten aanzien van continue procesverbetering:

Wij verwachten dat het zorgkantoor een permanent verbeterproces inricht. Dit proces moet borgen dat noodzakelijke verbeteringen in het toekenningsproces voor pgb-aanvragen proactief worden geïdentificeerd en ook gerealiseerd. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden daaromtrent dienen te zijn geborgd en vastgelegd.

4.1.1.5 Interne audit

Om het toekenningsproces beheerst en professioneel te organiseren, betrekt de interne auditdienst (IAD) van het zorgkantoor het toekenningsproces van pgb-aanvragen in zijn werkzaamheden. Dat houdt in dat de IAD jaarlijks een risicoanalyse uitvoert om te beoordelen of een interne procesaudit op het toekenningsproces moet worden uitgevoerd. De interne procesaudit is een systematische periodieke controle op het verloop van een proces. Een onafhankelijke auditor voert de audit uit. De auditor onderzoekt of de daadwerkelijke uitvoering van het toekenningsproces overeenkomt met de procesbeschrijvingen en werkinstructies. Ook onderzoekt de auditor of het zorgkantoor de activiteiten uitvoert binnen de gestelde normtijden. De auditor constateert eventuele afwijkingen en bepaalt de ernst van die afwijking. De auditor legt de bevindingen vast in een rapport aan het verantwoordelijk management van het zorgkantoor. De interne procesaudit is zodoende een instrument om risico's en verbetermogelijkheden voor het toekenningsproces boven tafel te krijgen. De uitkomsten dragen bij aan de continue procesverbetering van het toekenningsproces.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij op dit onderdeel het volgende:

Alle zorgkantoren geven aan audits te laten uitvoeren. Echter, bij de meeste zorgkantoren gaat het dan om audits op het geheel van de processen of activiteiten van het zorgkantoor. In een aantal gevallen leidt dat tot één oordeel, al dan niet met aanbevelingen. Wij leiden hieruit af dat zorgkantoren de uitvoering van het toekenningsproces van pgb-aanvragen niet als op zichzelf staand audit-object zien. Noch zien wij dat het toekenningsproces als audit-object wordt betrokken in de risicoanalyse voor de vaststelling van het auditjaarplan. Structurele aandacht vanuit audit voor het belang van de individuele aanvrager van een pgb bij tijdige afhandeling van een aanvraag is dan niet zichtbaar.

Enkele zorgkantoren hebben, ondanks onze vraag, geen auditrapport ingestuurd.

Tabel 6

Verwachtingen ten aanzien van interne audit van het toekenningsproces:

Wij verwachten dat de IAD van het zorgkantoor jaarlijks het toekenningsproces van pgb-aanvragen betrekt in de geborgde risicoanalyse voor de totstandkoming van het jaarplan. De IAD legt de risicoanalyse en de hierbij gemaakte afwegingen over het wel/niet uitvoeren van de procesaudit navolgbaar vast. Indien van toepassing voert de IAD een procesaudit uit op het toekenningsproces. Hierbij worden bevindingen en aanbevelingen navolgbaar vastgelegd in een auditrapport.

4.1.2 Doelmatige toekenning van het pgb

Het pgb-Wlz is een subsidie. Oftewel een maximum budget (geldbedrag) waarvoor de budgethouder zelf zorg inkoopt (artikel 3.6.3 Blz). Het zorgkantoor dient zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren (artikel 4.2.5 Wlz). Dit houdt in dat het zorgkantoor het toekenningsproces zodanig inricht dat het geen onnodige zorg verstrekt en voorkomt dat uitgaven onnodig hoog zijn (artikel 4.2.5 Wlz). Het zorgkantoor waarborgt dit alleen als het toekenningsproces doelmatig is ingericht. Hiervoor sluit de NZa aan bij de geldende eisen voor beheerste organisatie-inrichting en professionele bedrijfsvoering voor Wlz-uitvoerders. Deze eisen betekenen dat de Wlz-uitvoerder de bedrijfsvoering op een inzichtelijke wijze vastlegt en afstemt op de werkzaamheden in zijn rol van zorgkantoor (artikel 4.1.1, lid 1, Blz). De NZa heeft deze eis nader uitgewerkt in beleidsregels (artikel 11 TH/ NR-015 en artikel 8 TH/BR-027).

Dat betekent dat de volgende onderdelen worden vastgelegd om te kunnen spreken van een beheerste en professionele procesinrichting voor doelmatige toekenning:

• Toekennen van een passend budget (paragraaf 4.1.2.1);

• Betrekken van zorginhoudelijke expertise (paragraaf 4.1.2.2).

4.1.2.1 Toekennen van een passend budget

Het zorgkantoor treft maatregelen ter voorkoming van de verstrekking van onnodige zorg en van uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk (artikel 4.2.5 Wlz). Dit houdt in dat het zorgkantoor niet onnodig hoge pgb-budgetten toekent aan budgethouders. Het zorgkantoor kent een passend pgb-budget toe bij de zorgbehoefte van de budgethouder. Dit betekent dat het zorgkantoor een lager budget toekent als de budgethouder een kleinere zorgbehoefte heeft dan het zorgpakket volgens zijn/haar zorgprofiel. Het zorgkantoor kent nooit een hoger budget toe dan het maximumbudget. Het kan voordomen dat de budgethouder een grotere zorgbehoefte heeft dan vanuit het zorgprofiel gefinancierd kan worden. In dat geval kan de budgethouder extra budget in de vorm van een toeslag (meerkosten of Extra Kosten Thuis (EKT)) aanvragen bij het zorgkantoor.

Om het toekenningsproces beheerst en professioneel te organiseren, kent het zorgkantoor de budgethouder een passend en doelmatig budget toe. Het zorgkantoor richt een doelmatig proces in om voor elke budgethouder een budget op maat vast te stellen. Hierin betrekt het zorgkantoor in ieder geval de CIZ-indicatie, het budgetplan en het persoonlijk (zorg)plan van de budgethouder. Hiermee borgt het zorgkantoor dat het niet onnodig hoge budgetten toekent aan de budgethouders.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij op dit onderdeel het volgende:

Alle zorgkantoren geven aan zich te richten naar de toekenningstabel. In beginsel volgt men die, zolang de aanvraag niet een hoger bedrag aangeeft. Aanpassingen naar beneden zijn mogelijk, maar worden niet door alle zorgkantoren structureel en op voorspelbare wijze uitgevoerd. Een van de zorgkantoren stelt altijd het door de aanvrager opgegeven bedrag te volgen, gecombineerd met een vaste opslag.

Geen van de zorgkantoren laat zien dat en hoe men een eigen beoordeling heeft ingericht op de passendheid van het gevraagde budget. Aanpassingen op basis van EKT of Meerzorg noemen alle zorgkantoren.

Tabel 7

Verwachtingen ten aanzien van het toekennen van een passend budget:

Wij verwachten dat het zorgkantoor een beoordelingswijze die voorziet in een onderbouwde doelmatige toekenning van het budget borgt. Ook voor een budget binnen de toekenningstabel. Hierbij moeten zowel te hoge (te veel budget) als te lage (te weinig zorg beschikbaar) toekenningen te worden voorkomen. Daarin moet zichtbaar zijn hoe het zorgkantoor, anders dan de toekenningstabel, een eigen oordeel geeft over de hoogte van het toe te kennen bedrag. Dit oordeel dient onderbouwd en herleidbaar te worden vastgelegd. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden daaromtrent dienen te zijn geborgd en vastgelegd.

4.1.2.2 Betrekken van zorginhoudelijke expertise

Het zorgkantoor beoordeelt of het pgb op doelmatige wijze voorziet in toereikende zorg van voldoende kwaliteit en of er sprake is van verantwoorde zorg (artikel 3.3.3, lid 4, sub a en c, Wlz). Enerzijds beoordeelt het zorgkantoor of de beoogde samenstelling van het pgb, zoals beschreven in het budgetplan, voorziet in de zorgbehoefte van de budgethouder. Anderzijds beoordeelt het zorgkantoor of de zorgbehoefte passend is bij de indicatie en het gezondheidsprobleem van de budgethouder. In deze beoordelingen maakt het zorgkantoor zorginhoudelijke afwegingen. Hiervoor is specifieke zorginhoudelijke expertise nodig.

Het zorgkantoor betrekt tijdens het beoordelen van en het beschikken op de pgb-aanvraag op het juiste moment zorginhoudelijke expertise. Dit is een voorwaarden om het toekenningsproces beheerst en professioneel te organiseren. Om deze expertise tijdig te betrekken, richt het zorgkantoor een proces in. Dit gebeurt zowel in de beoordeling van de aanvraag als bij de vaststelling van het budget. Door op het juiste moment zorginhoudelijke expertise te betrekken, wordt op een verantwoorde wijze voorzien in de zorgbehoefte van de budgethouder. Ook voorkomt het dat onnodige of te weinig zorg wordt verstrekt.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij op dit onderdeel het volgende:

Alle zorgkantoren geven aan dat op enig moment zorginhoudelijke expertise wordt betrokken in de toekenning. Echter: op welke gronden en momenten dat gebeurt is niet bij alle zorgkantoren beschreven en geborgd. Het betrekken van een deskundige collega, zoals een adviserend verpleegkundige of een medisch adviseur, wordt in een aantal gevallen overgelaten aan het oordeel van de zaakbehandelaar.

Voor niet alle betrokken medewerkers worden eisen aan zorginhoudelijke kennis gesteld.

Tabel 8

Verwachtingen ten aanzien van het betrekken van zorginhoudelijke expertise:

Wij verwachten dat het zorgkantoor in het reguliere toekenningsproces de inzet van zorginhoudelijke expertise borgt. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden daaromtrent moeten zijn geborgd en vastgelegd. Niet alleen door aanpassingen in de werkwijze, maar ook in de functieomschrijvingen van de betrokken medewerkers. Daaruit moet blijken hoe en op basis van welke overwegingen het zorgkantoor een eigen oordeel vormt over de hoogte van het pgb. De functieomschrijvingen borgen de beschikbaarheid van de benodigde expertise binnen het proces.

4.1.3 Samenvattend overzicht van de bevindingen

In tabel 9 vatten wij de bevindingen over de inrichting van het toekenningsproces voor pgb-aanvragen samen.

Tabel 9

4.2 Toekenning van EKC

De coronapandemie heeft alle betrokkenen overvallen. Dat een EKC-maatregel nodig was, is nooit voorzien. De EKC-maatregel werd noodgedwongen opgesteld, waarbij vanaf vrijwel hetzelfde moment deze kosten vergoed moesten worden. Gelijktijdig met het bepalen van de aanspraak zelf, moest de uitvoering worden ingericht. Wij waarderen de bijzondere inspanningen van de zorgkantoren om in zo'n korte termijn uitvoering te geven aan de EKC-maatregel. Wij hebben met deze bijzondere omstandigheden van de coronapandemie rekening gehouden in de beoordeling van onze waarnemingen. Deze waarnemingen hebben als doel om met alle betrokkenen lessen te trekken uit de ervaringen met de uitvoering van de EKC-maatregel in 2020-2021. Het is belangrijk dat betrokkenen zich adequaat voorbereiden op vergelijkbare situaties in de toekomst. Het onvoorspelbare verloop van de pandemie van 2021 naar 2022 onderschrijft deze noodzaak.

Uitgangspunt van de EKC-maatregel was dat de budgethouder snel over extra budget zou beschikken, zodat de zorg doorging. ZN, VWS en de NZa stuurden hierop aan in de afspraken over beoordeling, toekenning en verantwoording van het EKC.

Ondanks de bijzondere omstandigheden van de coronapandemie, is het de bedoeling dat de EKC-aanvragen volgens bestaande eisen voor beheerste organisatie-inrichting en professionele bedrijfsvoering verlopen. De daarvoor uitgewerkte beleidsregels (artikel 11 TH/ NR-015 en artikel 8 TH/BR-027) worden daarbij naar de gegeven omstandigheden toegepast.

Procesinrichting en sturing

De NZa verwachtte, vanuit beheerste en professionele inrichting, dat zorgkantoren een doorlooptijd voor het gehele toekenningsproces zouden vaststellen. Daarnaast verwachtten wij dat zij het toekenningsproces zouden opdelen in deelprocessen en uit te voeren activiteiten. Wij verwachtten dat zorgkantoren per deelproces een normtijd vaststelden waarbinnen dat deelproces moest zijn afgerond. Ook verwachtten wij dat de zorgkantoren een proces zouden inrichten om te monitoren of deelprocessen en/of activiteiten binnen de gestelde normtijd worden afgerond. Met voornoemde ziet een zorgkantoor toe op een tijdige beschikking op de EKC-aanvraag. Waar nodig kan het zorgkantoor tijdig bijsturen als normtijden worden overschreden, zodat (alsnog) binnen afgesproken termijn wordt beschikt op de EKC-aanvraag.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij het volgende. Geen van de zorgkantoren heeft de doorlooptijd van 5 werkdagen, zoals besproken in overleg tussen VWS, ZN en de NZa, aangehouden voor toekenning van de EKC-aanvraag. Verschillende zorgkantoren geven deze doorlooptijd wel aan als streven. Andere zorgkantoren herkenden deze doorlooptijd niet. Geen van de zorgkantoren heeft normtijden voor deelprocessen bepaald en aantoonbaar geborgd. De meerderheid van de zorgkantoren meldde kleine aanvragen (tot 25% van het reguliere weekbudget) diepgaander te hebben beoordeeld dan is afgesproken. Zorgkantoren hebben hiervoor gekozen om meer zekerheid te krijgen over juiste aanwending van het aangevraagde extra budget. Het is goed om te zien dat zorgkantoren zich willen inzetten voor de juiste besteding van de EKC-middelen. Maar dit heeft als kanttekening dat toekenning van deze kleine aanvragen (waarschijnlijk) langer duurde dan beoogd. Wij vinden het positief dat alle zorgkantoren de voorraad, instroom en verwerking van aanvragen monitoren met specifiek hiervoor opgezette registraties, werkoverleggen of dagstarts. Hierbij wordt echter niet duidelijk op grond van welke afwegingen of waarnemingen zorgkantoren bijsturen. Enkele zorgkantoren meldden dat zij stuurden op basis van de beschikbare personele of technische capaciteit. Dit maakt doorlooptijden afhankelijk van de beschikbaarheid van bepaalde medewerkers, of van technische ondersteuning.

Voor vergelijkbare situaties in de toekomst geldt dat beheerste en adequate inrichting van processen als deze van belang blijft. Hierbij is belangrijk dat betrokkenen reële doorlooptijden vaststellen binnen de grenzen van de zorgplicht en deze goed vastleggen. Voor alle aspecten van de procesinrichting geldt dat taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden moeten zijn geborgd en vastgelegd, passend bij de bijzondere omstandigheden van dat moment. Hierbij valt te denken aan het inzetten van specifieke deskundigheid, tijdelijke bezetting, hoge tijdsdruk. En ook het maken van afspraken met andere onderdelen in de organisatie over bijvoorbeeld het oplossen van storingen of andere relevante zaken. Hierbij rekening houdend met een mogelijke combinatie van grote aantallen aanvragen.

Hiermee bewaakt het zorgkantoor dat activiteiten binnen vastgestelde normtijd worden uitgevoerd, ondanks de bijzondere omstandigheden. Dit betekent dat het zorgkantoor de verschillende activiteiten objectief meet en vastlegt, zodat gestuurd kan worden. Wij houden er daarbij rekening mee dat de bedrijfsvoering van alle zorgkantoren feitelijk wordt aangestuurd door verzekeringsconcerns. Deze verzekeringsconcerns vallen onder de Wet op het financieel toezicht (Wft). Deze wet stelt eisen aan de kwaliteit en beheersing van de bedrijfsvoering. Daarom verwacht de NZa dat de kwaliteit van de bedrijfsvoering voor het hele concern op gelijk niveau ligt.

Beheersing van afhankelijkheden

In het toekenningsproces zijn diverse afhankelijkheden voor het zorgkantoor. Deze afhankelijkheden kunnen van invloed zijn op een tijdige uitvoering van de activiteiten binnen de normtijden. Uiteindelijk is dit van invloed op de tijdige beschikking op de EKC-aanvraag. Zo is het zorgkantoor bijvoorbeeld afhankelijk van de budgethouder voor een juiste en volledige aanvraag. Als de EKC-aanvraag onjuist of onvolledig is, kan het zorgkantoor niet starten met de beoordeling. Het zorgkantoor moet in dat geval eerst tijd en energie steken in het boven tafel krijgen van de juiste informatie.

De NZa verwacht, vanuit beheerste en professionele inrichting, dat zorgkantoren een juist en volledig beeld hebben van de relevante afhankelijkheden in het proces. Daarnaast verwachten wij dat zorgkantoren proactief maatregelen treffen om de invloed van deze afhankelijkheden te voorkomen of beperken. Op deze manier zorgt het zorgkantoor dat de activiteiten zo goed mogelijk binnen de normtijden worden uitgevoerd, ondanks de afhankelijkheden.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij dat de meeste zorgkantoren zicht hadden op relevante afhankelijkheden. Voor de beheersing daarvan zien wij verschillende beelden. Veelal zijn enkele medewerkers of teams hiervoor aangewezen (vrijgesteld) of werden aanvragen die buiten de normtijd dreigden te lopen, geprioriteerd. Borging, en daarmee voorspelbare beschikbaarheid van voldoende capaciteit hiervan, blijkt echter niet overal.

Voor vergelijkbare situaties in de toekomst geldt dat beheersing van afhankelijkheden vraagt dat zorgkantoren een met EKC vergelijkbaar proces inrichten. Dat omvat ook de bereikbaarheid en medewerking van externe partijen. Ook in die relatie moeten (wederzijds) taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden geborgd en vastgelegd.

Doelmatige toekenning

Ook voor de EKC-maatregel geldt dat het toekenningsproces zodanig moet functioneren dat onnodige zorg wordt verstrekt en uitgaven niet onnodig hoog of onverantwoord laag zijn (artikel 4.2.5 Wlz). Net zoals bij het reguliere pgb geldt. Bij EKC-aanvragen boven 25% van het reguliere weekbudget verwachtte de NZa dat zorgkantoren in de inhoudelijke toets zouden beoordelen of de aangevraagde vervangende of extra zorg (qua omvang en inhoud) in relatie staat tot de vervallen reguliere pgb-zorg.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij hier dat op één na alle zorgkantoren voldoen aan de verwachtingen. Zorgkantoren vergelijken de EKC-aanvraag met bekende gegevens van de aanvrager, zoals eerder gedeclareerde kosten. Verder doen zij navraag bij de budgethouder over de betreffende (vervangende) zorg. In een aantal gevallen is deze taak opgedragen aan senior- of zorginhoudelijke medewerkers. Niet alle zorgkantoren leggen dit vast in werkinstructies of procesbeschrijvingen.

Voor vergelijkbare situaties in de toekomst geldt dat de boordeling van aanvragen moet voorzien in een onderbouwde en doelmatige toekenning. Dit geldt ook voor bedragen binnen het bestaande budget. Dit is met het oog op herhalingen van de situaties zoals die in 2021. Het gaat er dan om hoe en op basis van welke overwegingen het zorgkantoor een eigen oordeel vormt over de hoogte van het pgb. Dat raakt zowel de werkwijze, als de functieomschrijvingen van de betrokken medewerkers.

Zorginhoudelijk expertise

Het zorgkantoor beoordeelt of het pgb op doelmatige wijze voorziet in toereikende zorg van voldoende kwaliteit en of er sprake is van verantwoorde zorg (artikel 3.3.3, lid 4, sub a en c, Wlz). Hierbij maakt het zorgkantoor zorginhoudelijke afwegingen. Dit vraagt specifieke zorginhoudelijke expertise. De NZa verwachtte dit terug te zien in de hiervoor steeds besproken processen. Op deze manier wordt op verantwoorde wijze voorzien in de zorgbehoefte van de budgethouder. Ook voorkomt dit het onnodig of te weinig verstrekken van zorg. Zoals eerder aangegeven houdt de NZa hierbij rekening met de omstandigheid dat de uitvoering van de EKC-maatregel gaandeweg moest worden ingericht. Dit neemt niet weg dat zorginhoudelijke expertise juist bij deze aanvragen onmisbaar is. Borging is daarom noodzakelijk, mede in het belang van de gelijkheid in de beoordeling. En, zoals eerder aangegeven: de noodzaak voor een proces zoals voor de EKC kan zich herhalen.

Aan de hand van de ingediende informatie zien wij dat bijna alle zorgkantoren meldden dat zij zorginhoudelijke expertise betrekken in EKC-aanvragen. Maar bij geen van de zorgkantoren is deze betrokkenheid daadwerkelijk vastgelegd.

Voor vergelijkbare situaties in de toekomst geldt dat zorgkantoren de inzet van zorginhoudelijke expertise moet vastleggen in het toekenningsproces én in functieomschrijvingen van betrokken medewerkers. Daaruit moet blijken hoe en op basis van welke overwegingen het zorgkantoor zich een eigen oordeel vormt over de hoogte van de EKC. De functieomschrijvingen borgen de beschikbaarheid van de benodigde expertise.

5 Conclusie en verwachtingen

De NZa concludeert dat alle zorgkantoren de inrichting van het toekenningproces voor reguliere pgb-aanvragen (op onderdelen) beter kunnen inrichten. Zorgkantoren voldoen (op onderdelen) niet (volledig) aan algemene governance vereisten voor Wlz-uitvoerders en aan relevante wet- en regelgeving. Deze conclusie steunt op het informatieverzoek, de nadere vragen, de bijgevoegde relevante documenten ter onderbouwing en de schriftelijke reactie met (mogelijke) onjuistheden in de bevindingen van de conceptrapporten.

Meerdere zorgkantoren beroepen zich bij het niet tijdig (kunnen) toekennen van het pgb op hun afhankelijkheid van de medewerking van de budgethouder. Hierbij geven zorgkantoren aan dat de verantwoordelijkheid voor een tijdige aanlevering van stukken bij de budgethouder ligt. Omdat de budgethouder de regie draagt bij het pgb. Echter, gaan de zorgkantoren hier voorbij aan hun zorgplicht. Zorgkantoren hebben de verplichting ervoor te zorgen dat de budgethouder tijdig toegang heeft tot zorg. Dat betekent dat de zorgkantoren er binnen hun mogelijkheden alles aan moeten doen om te zorgen dat de budgethouder de benodigde stukken tijdig aanlevert. We zien dat zorgkantoren hier meer kunnen doen.

We zien diverse verschillen tussen de zorgkantoren in de wijze waarop zij het toekenningsproces hebben ingericht. Alhoewel er verschillen tussen de zorgkantoren mogen bestaan, laat het wel zien dat zorgkantoren van elkaar kunnen leren. Wij roepen de zorgkantoren op de uitvoeringspraktijk van het toekenningsproces met elkaar te bespreken en de good practices te implementeren binnen de eigen organisatie. Het onderling delen van de individuele rapporten kan daaraan bijdragen.

De bevindingen uit dit onderzoek relateren aan een doelmatige organisatie-inrichting en beheerste en professionele bedrijfsvoering. Deze zijn daarmee randvoorwaardelijk voor de tijdige en doelmatige toekenning van het pgb door het zorgkantoor. De NZa verwacht dat de zorgkantoren met urgentie, maar uiterlijk 30 juni 2022, de geconstateerde tekortkomingen oppakken. De NZa heeft elk zorgkantoor hiervoor in een individuele terugkoppeling verbeterpunten meegegeven.

Zoals bij de bespreking van de onderdelen van het EKC-toekenningsproces aangegeven, heeft de NZa in haar onderzoek rekening gehouden met de uitzonderlijke omstandigheden van de coronapandemie. Het toekenningsproces moest gelijktijdig met het bepalen van de EKC-aanspraak worden ingericht. De noodzaak van de maatregel zelf was bovendien onvoorzien. Ondanks die beperkingen hebben zich in de uitvoering van EKC-maatregel geen incidenten voorgedaan. De NZa wil hiervoor haar waardering uitspreken.

Desondanks zijn uit de waarnemingen tijdens dit onderzoek lessen te trekken. De inzet die de NZa zag bij de zorgkantoren in 2020 en 2021 geeft geen zekerheid voor de toekomst. Het onvoorspelbare verloop van de pandemie van 2021 naar 2022 onderschrijft de noodzaak van adequate voorbereiding op vergelijkbare situaties in de toekomst. Daartoe formuleren wij de hiervoor beschreven verwachtingen ten aanzien van het toekenningsproces voor de EKC. Verwerking van die ervaringen in bijvoorbeeld geborgde procesbeschrijvingen, werkinstructies en functieomschrijvingen draagt wezenlijk bij aan de beheerste bedrijfsvoering van de zorgkantoren. Het borgen van alle facetten van de (toekomstige) omgang met onvoorziene omstandigheden is in zichzelf een onderdeel van de reguliere bedrijfsvoering.

• Informatietype: Onderzoek en analyse
• Documentsoort: Rapport
• Toegangsrechten: Extern
• Identificatie: PUC_710333_22
• Versie: 1
• Datum beschikbaarheid: 19-04-2022
• Geldigheidsdatum: Niet gevuld
• Wijzigingsdatum: 19-04-2022
• Titel: Inrichting van het toekenningsproces van het persoonsgebonden budget en Extra Kosten Corona door zorgkantoren
• Organisatie: Nederlandse Zorgautoriteit
• Thema: Alle / Langdurige zorg