Gelet op de artikelen 35, 36, 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)], is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels op het gebied van registratie-, declaratie, en transparantievoorschriften.
Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze regeling wordt verstaan onder:
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit.
Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg.
Zorgaanbieder:
1°. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg;
2°. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°.
Audit-trail
Zodanige vastlegging van gegevens dat het spoor van basisgegevens naar eindgegevens en omgekeerd achteraf door een externe accountant of, afhankelijk van de aard van de gegevens door de medisch adviseur, kan worden gevolgd en gecontroleerd.
Directe behandeltijd
Tijd waarin een hulpverlener direct in contact staat met de cliënt, een groep cliënten of het cliëntsysteem.
Artikel 2 Doel van de nadere regel
In deze regeling legt de NZa regels vast die zorgaanbieders die op grond van artikel 1 onder de reikwijdte van deze regeling vallen in acht moeten nemen bij het leveren van prestaties en tarieven van zintuiglijk gehandicaptenzorg.
Artikel 3 Reikwijdte
Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die zintuiglijk gehandicaptenzorg leveren als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze regeling van toepassing op personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) of op personen als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG, voor zover voornoemde categorieën personen handelingen1 of werkzaamheden2 op het terrein van zintuiglijk gehandicaptenzorg uitvoeren of verantwoordelijk zijn voor dergelijke door anderen uitgevoerde handelingen of werkzaamheden.
Artikel 4 Administratie- en registratieverplichtingen
1 De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor een juiste en volledige registratie van de geleverde prestaties zoals vermeld in de Beleidsregel zintuiglijk gehandicaptenzorg.
2 De administratieve organisatie dient zodanig ingericht te zijn dat een audit-trail mogelijk is. De zorgautoriteit en de zorgverzekeraar moeten te allen tijde de mogelijkheid hebben om vastlegging van de geregistreerde en gedeclareerde prestaties op juistheid te controleren.
3 Aanvullende registratieverplichtingen
a. aantal directe uren per cliënt per prestatie AC21 t/m AC33 en V31/V32 en V51/V52;
b. Zorgprogramma per cliënt per prestatie AC21 t/m AC42;
c. Vastleggen of een prestatie geleverd is in groepsverband.
Artikel 5 Declaratiebepalingen
1 Voor de prestaties met declaratie eenheid van een uur geldt dat de directe behandeltijd in uren tussen zorgverlener en cliënt (systeem) gedeclareerd kan worden;
2 Indien sprake is van prestaties gedurende een deel van een uur wordt de in rekening te brengen prestatie naar evenredigheid berekend.
Indien er tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder géén schriftelijke overeenkomst bestaat over de te hanteren werkwijze bij het afronden van de tijd van de geleverde prestaties, wordt de tijd afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.
3 De declaratie van de prestaties vermeld in de Beleidsregel zintuiglijk gehandicaptenzorg vindt plaats op cliëntniveau. Dat houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden per prestatie en het daarbij gehanteerde tarief.
4 Wanneer de behandeling van meerdere cliënten tegelijkertijd plaatsvindt en de declarabele eenheid van de prestatie is een uurtarief, wordt naar evenredigheid van de werkelijke behandeltijd per cliënt een prestatie in rekening gebracht.
5 De prestatie ‘reistoeslag zorgverlener’ zoals vermeld in de Beleidsregel zintuiglijk gehandicaptenzorg kan uitsluitend gedeclareerd worden indien er voorafgaand aan de behandeling van de cliënt een reisbeweging heeft plaatsgevonden naar een adres waar de zorg geleverd wordt, niet zijnde de locatie van de zorgaanbieder.
De prestatie reistoeslag mag niet in rekening gebracht worden als reizen onderdeel is van de prestatie.
6 De prestaties zorg in verband met een auditieve beperking en zorg in verband met een communicatiestoornis als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis zoals beschreven in de Beleidsregel zintuiglijk gehandicaptenzorg met een declaratie eenheid per 28 kalenderdagen mogen alleen in rekening worden gebracht indien minimaal één uur directe tijd door een behandelaar is besteed aan de cliënt in de periode van 28 dagen.
7 Bij de zorgtrajecten visueel geldt voor jeugdigen in de leeftijd van 18 tot 23 jaar dat deze vallen onder de prestaties kind en jeugd tot 18 jaar indien:
-
is bepaald dat de voortzetting prestaties kind en jeugd, waarvan de verlening was aangevangen vóór het bereiken van de leeftijd van achttien jaar, noodzakelijk is;
-
vóór het bereiken van de leeftijd van achttien jaar is bepaald dat prestaties kind en jeugd noodzakelijk is, of
-
is bepaald dat na beëindiging van de prestaties kind en jeugd die was aangevangen vóór het bereiken van de leeftijd van achttien jaar, binnen een termijn van een half jaar hervatting van de prestaties kind en jeugd noodzakelijk is.
8 Een declaratie van de zorgaanbieder aan de cliënt en/of de zorgverzekeraar vermeldt minimaal de navolgende gegevens:
- Naam, geboortedatum, geslacht, postcode, UZOVI-nummer;
- De geleverde prestatie(s);
- Uitvoerdatum: De uitvoerdatum van de geleverde prestatie(s);
- In het geval de prestatie een periode langer dan één kalenderdag betreft is de uitvoerdatum de begindatum;
- Aantal geleverde eenheden: de gedeclareerde aantal eenheden per prestatie en bij een reisbeweging van een zorgverlener per clientcontact; de te declareren reistoeslag;
- Het tarief per prestatie;
- AGB-code: AGB-code van de zorgaanbieder die de prestatie levert;
9 Onderlinge dienstverlening
a. Er is sprake van onderlinge dienstverlening bij levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg als bedoeld in artikel 3 van deze regel door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’;
b. De uitvoerende zorgaanbieder, die de (deel)prestatie(s) levert, dient deze uitsluitend in rekening te brengen aan de opdrachtgevende zorgaanbieder. De opdrachtgevende zorgaanbieder declareert de prestatie bij de zorgverzekeraar of de cliënt;
c. In het geval van onderlinge dienstverlening registreert de opdrachtgevende zorgaanbieder de activiteiten die de uitvoerende zorgaanbieder heeft uitgevoerd als onderdeel van de prestatie van de opdrachtgever. De registratievereisten uit deze regeling zijn voor de opdrachtgevende zorgaanbieder onverkort van toepassing op activiteiten in het kader van onderlinge dienstverlening.
Artikel 6 Standaard prijslijst
1 Het is voor de cliënt van belang te weten welke tarieven de zorgaanbieder hanteert. Wanneer een zorgaanbieder die zintuiglijk gehandicaptenzorg levert aan cliënten waarvan de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten met de betreffende zorgaanbieder, kan de informatie over de tarieven alleen van de zorgaanbieder zelf komen. De zorgaanbieder maakt in die situatie een standaardprijslijst bekend zodat de cliënt voor aanvang van de behandelingsovereenkomst op eenvoudige wijze hiervan kennis kan nemen.
2 De standaardprijslijst wordt op volgende wijze bekend gemaakt:
- De standaardprijslijst hangt op een voor cliënten duidelijk waarneembare plaats in de praktijk van de zorgaanbieder;
- Indien de zorgaanbieder een website heeft, plaatst de zorgaanbieder de standaardprijslijst van jaar t en t-1 op de website op een voor cliënten goed vindbare plaats;
- Desgevraagd stelt de zorgaanbieder cliënten via de telefoon op de hoogte van de tarieven, zoals genoemd op de standaardprijslijst;
- Desgevraagd doet de zorgaanbieder cliënten binnen twee werkdagen per post in een voor de cliënt geschikte leesvorm dan wel digitaal de standaardprijslijst toekomen.
3 Voorwaarden standaardprijslijst
De standaardprijslijst voldoet aan de volgende voorwaarden:
- De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de juistheid van de inhoud van de standaardprijslijst;
- Per prestatie wordt de inhoud van de prestatie en het bijbehorende tarief dat in rekening wordt gebracht vermeld;
- De standaardprijslijst bevat per prestatie de recente tarieven en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle tarieven op de standaardprijslijst;
- De standaardprijslijst vermeldt voor welke cliënten de standaardprijslijst van toepassing is door het weergeven van de volgende zinnen: ‘Deze prijzen zijn van toepassing op cliënten waarvan de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten met uw zorgaanbieder. Indien wel een contract is afgesloten met uw zorgverzekeraar dan kunnen andere prijzen gelden.’
Artikel 7 Vervallen oude regeling
De Regeling zintuiglijk gehandicaptenzorg, met kenmerk NR/REG-1905, die een geldigheidsduur had tot en met 31 december 2019, is met ingang van de dag na laatstgenoemde datum van rechtswege komen te vervallen.
Artikel 8 Toepasselijkheid voorafgaande regeling, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande regeling
De Regeling zintuiglijk gehandicaptenzorg, met kenmerk NR/REG-1905, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen - en al dan niet beëindigd - in de periode dat die regeling gold.
Inwerkingtreding / Bekendmaking
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2020. Deze regeling wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant op grond van artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wmg.
Citeertitel
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling zintuiglijk gehandicaptenzorg.
Ondertekening
De Nederlandse Zorgautoriteit,
dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur
Toelichting
Artikelsgewijs
Artikel 4, tweede lid
Op basis van dit artikel moet de zorgaanbieder alle eindgegevens en basisgegevens vastgelegd hebben die een audit trail mogelijk maken. De eindgegevens van de declaratie zelf moeten vastgelegd zijn maar ook de basisgegevens die betrekking hebben op de gedeclareerde prestatie.
Het volgende voorbeeld maakt dit duidelijk:
In geval van groepszorg wordt op de declaratie het aantal gedeclareerde uren vastgelegd maar ook dat deze uren betrekking hebben op groepszorg. Het aantal gedeclareerde uren groepszorg per cliënt (a) is afhankelijk van aantal medewerkers op de groep (b), duur van de groepsbehandeling (c) en groepsgrootte (d).
De gedeclareerde uren groepszorg worden berekend aan de hand van de formule: a = (b*c)/d
De audit trail van eindgegeven a moet leiden tot de basisgegevens b, c en d. De administratie van de zorgaanbieder moet hier in voorzien.
Artikel 5, eerste lid
De directe behandeltijd is declarabel. Onder directe behandeltijd valt de tijd waarin de behandelaar in direct contact staat met de cliënt, een groep cliënten en/of het cliëntsysteem. Dit contact kan zijn: face-to-face, telefonisch, elektronisch (o.a. chatten, beeldtelefonie, appen, e-mail).
Artikel 5, tweede lid
Een deel van de prestaties zintuiglijk gehandicaptenzorg wordt door de NZa met een eenheid per uur vastgesteld. In geval van een eenheid per uur komt het echter voor dat slechts een deel van een uur zorg wordt geleverd aan een cliënt. Als dit het geval is, wordt het in rekening te brengen aantal eenheden naar evenredigheid berekend. Hiermee wordt voorkomen dat men bijvoorbeeld zeventien minuten geleverde zorg een volledig uur in rekening brengt. Voor de wijze van afronding van de in rekening te brengen tijd wordt uitgegaan van de schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Indien er géén schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar aanwezig is over de werkwijze rondom de afronding van de geleverde zorg, schrijft de regeling voor dat wordt afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Dit betekent bijvoorbeeld dat voor dertien minuten zorg geleverd, vijftien minuten worden gedeclareerd en voor één uur en twaalf minuten zorg geleverd, wordt één uur en tien minuten gedeclareerd. Een afronding op een dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten voor de declaratie houdt niet in dat voor de registratie elke vijf minuten geklokt moet worden. De totaal bestede directe tijd van de geleverde prestatie wordt bijgehouden en niet de optelsom van een vijf minutenregistratie.
Artikel 5, vierde lid
Bij een groepssessie wordt de inzet van de behandela(a)r(en) gedeeld door aantal cliënten op de groep.
Artikel 5, vijfde lid
Woon-werkverkeer is uitgesloten van de prestatie reistoeslag zorgverlener.
Bij de prestaties VEC (Visuele Expert Consultatie en Uitgebreide Visuele Expert Consultatie) is reizen van de zorgverlener naar de cliënt onderdeel van het tarief. De prestatie reistoeslag kan daarom niet in combinatie met de prestaties VEC in rekening worden gebracht.
Artikel 5, zesde lid
Voor de trajecten (perioden 28 dagen auditief/communicatief) geldt een drempelwaarde van één uur directe tijd die gehaald moet worden om de prestatie in rekening te kunnen brengen.
De kosten van de cliënten die de drempelwaarde niet halen (minder dan één uur directe tijd) in de periode van 28 dagen, zijn opgenomen in de hoogte van het tarief van de perioden die wel de drempelwaarde halen. Het gaat hier om de directe contacttijd tussen behandelaar en cliënt, zie artikel 5, eerste lid en toelichting.
Artikel 5, zevende lid
Bij de visuele prestaties kan het voorkomen dat een cliënt die ouder is dan 18 jaar wordt geregistreerd onder de visuele prestaties voor kinderen en jeugdigen. Het gaat hier om kinderen en jeugdigen met meervoudige beperkingen. In principe is de leeftijdgrens een hard gegeven maar onder bepaalde voorwaarden kan hiervan worden afgeweken. Hiervoor is gekeken naar de voorwaarden zoals deze onder de Jeugdwet gelden. Jeugdhulp kan doorlopen tot maximaal het 23ste levensjaar, voor zover deze hulp niet onder een ander wettelijk kader valt en mits voldaan wordt aan specifieke voorwaarden. Of een prestatie kind en jeugd noodzakelijk is voor de cliënt bepaald de zorgaanbieder.
Cliënten van 18 tot 23 jaar zonder meervoudige beperkingen of waarvoor het niet noodzakelijk is zorg te ontvangen onder de prestaties kinderen en jeugdigen kunnen bij de eerstvolgende hulpvraag geholpen worden met prestaties voor volwassenen.
Artikel 6, eerste lid
Cliënten kunnen contact opnemen met de zorgaanbieder voor de tarieven die de zorgaanbieder hanteert ingeval er geen contract is met de zorgverzekeraar. Bij gecontracteerde tarieven kan de cliënt contact opnemen met zorgaanbieder en/of verzekeraar.
Artikel 6, tweede lid
Het tarief van de reistoeslag wordt ook op de prijslijst vermeld of kan worden opgevraagd bij de verzekeraar. In welke mate er gereisd wordt naar de cliënt zal de cliënt moeten bespreken met de zorgaanbieder/ behandelaar.