Model van Veiligheidscertificaat voor Passagiersschepen
VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR PASSAGIERSSCHEPEN
Dit certificaat dient te worden aangevuld door een Uitrustingsrapport (formulier P)
(Officieel zegel)
|
(Staat)
|
voor een106/een korte107 internationale reis
Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging van mensenlevens op zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988.
namens de Regering van
—————————————————————
|
(naam van de Staat)
|
door ————————————————————————
|
(erkende persoon of organisatie)
|
Gegevens inzake het schip108
Naam van het schip............................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters (roepnaam)......................................
Haven van registratie...........................................................................
Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
Vaargebieden waarvoor het certificaat is afgegeven (voorschrift IV/2).................................................................
IMO-nummer109.......................................................
Datum van de bouw:
-Datum van bouwcontract .........................
-Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk stadium bevond .........................
-Datum van oplevering .................................
-Aanvangsdatum van werkzaamheden ten behoeve van een verandering of wijziging van ingrijpende aard (indien van toepassing)
Alle daarvoor in aanmerking komende data moeten worden ingevuld.
Ondergetekende verklaart:
1.Dat het schip is onderzocht overeenkomstig de eisen, van voorschrift I/7 van het Verdrag.
relaties0
2.Dat uit het onderzoek is gebleken:
2.1dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking, tot:
.1de constructie, hoofd- en hulpwerktuigen, ketels en andere drukvaten;
relaties0
.2de inrichting van en de bijzonderheden met betrekking tot de waterdichte indeling;
relaties0
.3de volgende indelingslastlijnen:
Vastgestelde Indelingslastlijnen zoals deze op het scheepsboord midscheeps zijn aangebracht (voorschrift II-1/184)
|
Uitwatering
|
Toe te passen wanneer de passagiersruimten de volgende, beurtelings voor passagiers of goederen gebruikt wordende, afdelingen omvatten
|
P.1
|
.............................
|
......................................
|
P.2
|
.............................
|
......................................
|
P.3
|
.............................
|
......................................
|
4 Voor schepen gebouwd vóór 1 januari 2009 moet de toepasselijke indelingsnotering „C.1 , C.2 en C.3” worden gebruikt.
relaties0
relaties0
2.2dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot de structurele bescherming tegen brand, systemen en apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen;
relaties0
2.3dat er was voorzien in de reddingmiddelen, reddingvlotten en hulpverleningsboten in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
relaties0
2.4dat het schip was uitgerust met een lijnwerptoestel en in reddingmiddelen gebruikte radio-installaties in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
relaties0
2.5dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot radio-installaties;
relaties0
2.6dat de werking van de in reddingmiddelen gebruikte radioinstallaties voldeed aan de eisen van het Verdrag;
relaties0
2.7dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot de navigatiemiddelen aan boord van schepen, inschepingsmiddelen voor loodsen en zeevaartkundige publikaties;
relaties0
2.8dat het schip was uitgerust met de lichten, dagmerken en middelen voor het geven van geluidseinen en noodseinen in overeenstemming met de eisen van het Verdrag en van de geldende Internationale Voorschriften ter voorkoming van aanvaringen op zee;
relaties0
2.9dat het schip in elk ander opzicht voldeed aan de desbetreffende eisen van het Verdrag;
relaties0
2.10op het schip wel/geen/
110 vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift II-2/17 van het Verdrag;
relaties0
2.11aan dit Certificaat een/geen/
111 Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen is gehecht.
relaties0
relaties0
3.Dat er een/geen
112 Certificaat van Vrijstelling is afgegeven.
relaties0
Dit certificaat is geldig tot.............................................................................
Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: ..................................................................... (dd/mm/jjjj)
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat)
|
Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van toepassing is
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient, overeenkomstig voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot..........................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van de geldigheidsduur van het certificaat totdat de haven van onderzoek is bereikt of voor een gedoogperiode wanneer Voorschrift I/14(e) of l/14(f) van toepassing.
Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e) of- I/14(f) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot.....................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR PASSAGIERSSCHEPEN (FORMULIER P)
Dit rapport dient permanent aan het Veiligheidseertificaat voor Passagiersschepen te zijn gehecht
UITRUSTINGSRAPPORT TEN EINDE TE VOLDOEN AAN HET INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, ZOALS GEWIJZIGD BIJ HET PROTOCOL VAN 1988
Dit certificaat is geldig tot ............................................................
Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: ..................................................................... (dd/mm/jjjj)
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat)
|
Model van een Veiligheidsconstructiecertificaat voor vrachtschepen
VEILIGHEIDSCONSTRUCTIECERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN
(Officieel zegel)
|
(Staat)
|
Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag tot Beveiliging van Mensenlevens op Zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
namens de Regering van
—————————————————————
|
(naam van de Staat)
|
door ————————————————————————
|
(erkende persoon of organisatie)
|
Gegevens inzake het schip113
Naam van het schip............................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters......................................
Haven van registratie...........................................................................
Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
Draagvermogen van het schip (metrieke ton)114.................................................................
IMO-nummer115.........................................................................
Type schip116
Bulkcarrier
Olietankschip
Chemicaliëntankschip
Gasschip
Ander vrachtschip dan de hierboven genoemde
Datum van de bouw:
-Datum van bouwcontract .........................
-Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk stadium bevond .........................
-Datum van oplevering .........................
-Aanvangsdatum van werkzaamheden ten behoeve van een verandering of wijziging van ingrijpende aard (indien van toepassing)
Alle daarvoor in aanmerking komende data moeten worden ingevuld.
Ondergetekende verklaart:
1.Dat het schip overeenkomstig de eisen van voorschrift I/10 van het Verdrag is onderzocht.
2.Dat het onderzoek aantoonde dat de staat van de constructie, machine-installaties en uitrusting zoals omschreven in bovengenoemd voorschrift bevredigend was en dat het schip voldeed aan de desbetreffende eisen van de hoofdstukken II-1 en II-2 van het Verdrag (met uitzondering van die met betrekking tot de systemen en apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen).
3.Dat de laatste twee inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde plaats vonden op
......................................... en .......................................
|
(data)
|
4.Dat er een/geen117 Certificaat van vrijstelling is afgegeven.
Dit certificaat is geldig tot 118 onder voorbehoud van de jaarlijkse en tussentijdse onderzoeken en inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde in overeenstemming met voorschrift I/10 van het Verdrag.
Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: ..................................................................... (dd/mm/jjjj)
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat)
|
Endossering voor jaarlijkse en tussentijdse onderzoeken
Ondergetekende verklaart dat bij een onderzoek als vereist in voorschrift I/10 van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
Jaarlijks onderzoek
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
|
Plaats: ......................................
|
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Jaarlijks/Tussentijds onderzoek4)
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
|
Plaats: ......................................
|
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Jaarlijks/Tussentijds onderzoek4)
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
|
Plaats: ......................................
|
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Jaarlijks onderzoek
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
|
Plaats: ......................................
|
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
Ondergetekende verklaart dat bij een jaarlijks/tussentijds119 onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii) van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering voor inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde van het schip120
Ondergetekende verklaart dat bij een inspectie als vereist in voorschrift I/10 van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
Eerste inspectie:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Tweede inspectie:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van het certificaat indien het geldig is voor korter dan 5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing is
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag dient dit certificaat als geldig te worden aanvaard tot ................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering wanneer hel verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van toepassing is
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ....................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van de geldigheid van het certificaat totdat de haven van onderzoek is bereikt of met een gedoogperiode wanneer voorschrift 1/14(e) ofl/14(f) van toepassing
Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e)/I/14(f)121 van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ..............................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering voor vervroeging van de verjaardatum wanneer voorschrift I/14(h) van toepassing is
In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum ...................................................................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum ...................................................................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Formulier van een Uitrustingscertificaat voor vrachtschepen
UITRUSTINGSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN
Dit certificaat dient te worden aangevuld door een Uitrustingsrapport (formulier E)
(Officieel zegel)
|
(Staat)
|
Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging van Mensenlevens op zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
namens de Regering van
—————————————————————
|
(naam van de Staat)
|
door ————————————————————————
|
(erkende persoon of organisatie)
|
Gegevens inzake het schip122
Naam van het schip............................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters ......................................................
Haven van registratie...........................................................................
Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
Draagvermogen van het schip (metrieke ton)123.................................................................
Lengte van het schip (voorschrift III/3.10) ...............................................
IMO-nummer124
Type schip125
Bulkcarrier
Olietankschip
Chemicaliëntankschip
Gastankschip
Ander vrachtschip dan de hierboven genoemde
Datum waarop de kiel werd gelegd of waarop de bouw zich in een soortgelijk stadium bevond of, wanneer van toepassing, datum waarop de werkzaamheden voor een verbouwing of voor veranderingen of wijzigingen van ingrijpende aard zijn begonnen .........................................
Ondergetekende verklaart:
1.Dat het schip is onderzocht overeenkomstig de eisen van voorschrift I/8 van het Verdrag.
2.Dat uit het onderzoek is gebleken:
2.1dat het schip voldeed aan de eisen gesteld in het Verdrag met betrekking tot systemen en apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen;
2.2dat er was voorzien in de reddingmiddelen en de uitrusting van reddingboten, reddingvlotten en hulpverleningsboten in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
2.3het schip was uitgerust met een lijnwerptoestel en in reddingmiddelen gebruikte radio-installaties in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
2.4het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot de navigatiemiddelen aan boord van schepen, inschepingsmiddelen voor loodsen en zeevaartkundige publikaties;
2.5het schip was uitgerust met de lichten, dagmerken en middelen voor het geven van geluidseinen en noodseinen in overeenstemming met de eisen van het Verdrag en van de geldende Internationale Voorschriften ter voorkoming van aanvaringen op zee;
2.6het schip in elk ander opzicht voldeed aan de desbetreffende eisen van het Verdrag;
2.7op het schip wel/geen/126 vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift II-2/17 van het Verdrag;
2.8aan dit Certificaat een/geen/127 Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen is gehecht.
3.Dat het schip in overeenstemming met voorschrift III/26.1.1.1 wordt geëxploiteerd binnen de grenzen van het vaargebied
4.Dat er een/geen128 Certificaat van Vrijstelling is afgegeven.
5.op het schip wel/geen/129 vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift II-2/17 van het Verdrag;
6.aan dit Certificaat een/geen/
130 Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen is gehecht.
relaties0
Dit certificaat is geldig tot .............................131 onder voorbehoud van de jaarlijkse en periodieke onderzoeken in overeenstemming met voorschrift I/8 van het Verdrag.
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat)
|
Endossering voor jaarlijkse en periodieke onderzoeken
Ondergetekende verklaart dat bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/8 van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
Jaarlijks onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Jaarlijks/periodiek4) onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Jaarlijks/periodiek4) onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Jaarlijks onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Jaarlijks/periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
Ondergetekende verklaart dat bij een jaarlijks/periodiek132 onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii) van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van het certificaat indien het geldig is voor korter dan 5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat, dient in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ................................................
|
Getekend: ........................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van toepassing is
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot .............................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van de geldigheidsduur van het certificaat totdat de haven van onderzoek is bereikt of met een gedoogperiode wanneer voorschrift I/14(e) of l/14(f) van toepassing is
Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e)/I/14(f)133 van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ..................................................................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering voor vervroeging van de verjaardatum wanneer voorschrift I/14(h) van toepassing is
In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum .......................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum .......................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN (FORMULIER E)
Dit rapport dient permanent aan het Veiligheidscertificaat voor Vrachtschepen te zijn gehecht
UITRUSTINGSRAPPORT TEN EINDE TE VOLDOEN AAN HET INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, ZOALS GEWIJZIGD BIJ HET PROTOCOL VAN 1988
Dit certificaat is geldig tot.............................................................................
Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: .......................................................... (dd/mm/jjjj)
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat)
|
Model van een Radioveiligheidseertificaat voor vrachtschepen
RADIOVEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN
Dit certificaat dient te worden aangevuld door een uitrustingsrapport betreffende Radiovoorzieningen (formulier R)
(Officieel zegel)
|
(Staat)
|
Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging van Mensenlevens op Zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
namens de Regering van
—————————————————————
|
(naam van de Staat)
|
door ————————————————————————
|
(erkende persoon of organisatie)
|
Gegevens inzake het schip134
Naam van het schip............................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters ......................................................
Haven van registratie...........................................................................
Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
Vaargebieden waarvoor het certificaat is afgegeven (voorschrift IV/2).................................................................
IMO-nummer135..........................................................................
Datum waarop de kiel werd gelegd of waarin de bouw zich in een soortgelijk stadium bevond of, wanneer van toepassing, datum waarop de werkzaamheden voor een verbouwing of voor verandering of wijzigingen van ingrijpende aard zijn begonnen .......................................
Ondergetekende verklaart:
Dit certificaat is geldig tot ............................................. 137 onder voorbehoud van de periodieke onderzoeken in overeenstemming met voorschrift I/9 van het Verdrag.
Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: .......................................................... (dd/mm/jjjj)
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte)
|
Endossering voor periodieke onderzoeken
Ondergetekende verklaart dat bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/9 van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
Periodiek onderzoek
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Periodiek onderzoek
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Periodiek onderzoek
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Periodiek onderzoek
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
Ondergetekende verklaart dat, bij een periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii) van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van het certificaat indien het geldig is voor korter dan 5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing is
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag als geldig te worden aanvaard tot .............................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van toepassing is
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ..............................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van de geldigheidsduur van het certificaat totdat de haven van onderzoek is bereikt of met een gedoogperiode wanneer voorschrift I/14(e) of l/14(f) van toepassing
Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e)/ I/14(f)138 als geldig te worden aanvaard tot .................................................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter vervroeging van de verjaardatum wanneer voorschrift I/14(h) van toepassing is
In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum .................................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum ............................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET RADIOVEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN (FORMULIER R)
Dit rapport dient permanent aan het Radioveiligheidseertificaat voor Vrachtschepen te zijn gehecht
UITRUSTINGSRAPPORT BETREFFENDE RADIOVOORZIENINGEN TEN EINDE TE VOLDOEN AAN HET INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, ZOALS GEWIJZIGD BIJ HET PROTOCOL VAN 1988
1.Gegevens inzake het schip
Naam van het schip ................................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters ..........................................................
Minimum aantal perponen met de vereiste bekwaamheden om de radio-installaties te bedienen .................................................
2.Gegevens inzake radio voorzieningen
Soort
|
Aanwezig
|
1 Primaire systemen
|
|
1.1 VHF-radio-installatie
|
|
1.1.1 DSC codeerinrichting
|
.................................................
|
1.1.2 DSC luisterwacht-ontvanger
|
.................................................
|
1.1.3 Radiotelefonie
|
.................................................
|
1.2 MF radio-installatie
|
.................................................
|
1.2.1 DSC-codeerinrichting
|
.................................................
|
1.2.2 DSC luisterwacht-ontvanger
|
.................................................
|
1.2.3 Radiotelefonie
|
.................................................
|
1.3 MF/HFradio-installatie
|
.................................................
|
1.3.1 DSC-codeerinrichting
|
.................................................
|
1.3.2 DSC luisterwacht-ontvanger
|
.................................................
|
1.3.3 Radiotelefonie
|
.................................................
|
1.3.4 Radiotelegrafie met telex
|
.................................................
|
1.4 INMARSAT grondstation aan boord van een schip
|
.................................................
|
2 Reservevoorzieningen om alarm te slaan
|
.................................................
|
3 Voorzieningen voor het ontvangen van maritieme veiligheidsberichtgeving
|
.................................................
|
4 EPIRB-satelliet
|
|
4.1 COSPAS-ARSAT
|
.................................................
|
4.2 INMARSAT
|
.................................................
|
5 VHP EPIRB
|
.................................................
|
6 Uitrusting op het schip voor opsporing en redding
|
.................................................
|
6.1 Radartransponder voor opsporing en redding (SART)
|
.................................................
|
6.2 AIS-zender voor opsporing en redding (AIS-SART)
|
.................................................
|
3.Navigatiesystemen en -apparatuur
|
Soort
|
Aanwezig
|
1.1
|
Magnetisch standaardkompas*
|
...............
|
1.2
|
Magnetisch reservekompas*
|
...............
|
1.3
|
Gyrokompas*
|
...............
|
1.4
|
Gyrokompas koers-repeater*
|
...............
|
1.5
|
Gyrokompas peiling-repeater*
|
...............
|
1.6
|
Koers- of track-controlesysteem*
|
..............
|
1.7
|
Pelorus of peilkompas*
|
..............
|
1.8
|
Voorziening om koersen en peilingen te corrigeren
|
..............
|
1.9
|
Koersinformatie-apparatuur (THD)*
|
..............
|
2.1
|
elektronische zeekaart presentatie en informatie systeem (ECDIS)**
|
..............
|
2.2
|
Back-up voorzieningen voor ECDIS
|
...............
|
2.3
|
Nautische publicaties
|
..............
|
2.4
|
Back-up voorzieningen voor elektronische nautische publicaties
|
...............
|
3.1
|
Ontvanger voor een wereldwijd navigatiesatellietsysteem / radionavigatiesysteem te land**
|
...............
|
3.2
|
9 GHz radar*
|
..............
|
3.3
|
Tweede radar (3 GHz / 9 GHz**)*
|
..............
|
3.4
|
Automatic Radar Plotting Aid (ARPA)*
|
..............
|
3.5
|
Automatisch trackinghulpmiddel*
|
...............
|
3.6
|
Tweede automatisch trackinghulpmiddel*
|
..............
|
3.7
|
Elektronisch plotapparaat*
|
..............
|
4
|
Automatisch identificatiesysteem (AIS)
|
...............
|
5
|
Reisgegevensrecorder (VDR)
|
...............
|
6.1
|
Instrument voor het meten van snelheid en afstand (door het water)*
|
...............
|
6.2
|
Instrument voor het meten van snelheid en afstand (over de grond in voorwaartse en achterwaartse richting)*
|
...............
|
7
|
Echolood*
|
...............
|
8.1
|
Roerstandaanwijzers, schroeftachometers, stuwkrachtmeters en spoedmeters en meters die de operationele modus aangeven*
|
...............
|
8.2
|
Bochtaanwijzer*
|
...............
|
9
|
Geluidsontvangstsysteem*
|
...............
|
10
|
Telefoon naar de noodstuurpositie*
|
...............
|
11
|
Dagseinlamp*
|
...............
|
12
|
Radarreflector*
|
...............
|
13
|
Internationaal Seinboek
|
...............
|
* Ingevolge voorschrift V/19 mogen vervangende voorzieningen aanwezig zijn om aan dit vereiste te voldoen. Indien andere voorzieningen worden gebruikt, moet worden vermeld welke dit zijn.
** Doorhalen wat niet van toepassing is.
4.Schepen gebouwd voor 1 februari 1995 die niet voldoen aan alle toepasselijke eisen van hoofdstuk IV van het Verdrag zoals gewijzigd in 1988139
4.1Voor schepen die in overeenstemming met het geldende Verdrag voor 1 februari 1992 moeten zijn uitgerust met radiotelegrafie
|
Eisen van de voorschriften
|
Aanwezig
|
Luisteruren door de radiotelegrafist
|
........................................
|
..............................
|
Aantal radiotelegrafisten
|
........................................
|
..............................
|
Is een auto-alarmtoestel aanwezig?
|
........................................
|
..............................
|
Is een hoofdinstallatie aanwezig?
|
........................................
|
..............................
|
Is een reserve-installatie aanwezig?
|
........................................
|
..............................
|
Zijn de hoofd- en reservezenders elektrisch gescheiden of gecombineerd?
|
........................................
|
..............................
|
relaties0
4.2Voor schepen die in overeenstemming met het geldende Verdrag voor 1 februari 1992 moeten zijn uitgerust met radiotelegrafie
|
Eisen van de voorschriften
|
Aanwezig
|
Luisteruren
|
........................................
|
..............................
|
Aantal radiotelefonisten
|
........................................
|
..............................
|
relaties0
Ondergetekende verklaart dat dit rapport in alle opzichten juist is.
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte)
|
Formulier van schepen
VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN
Dit certificaat dient te worden aangevuld door een uitrustingsrapport (Formulier C)
(Officieel zegel)
|
(Staat)
|
Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging van Mensenlevens op Zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
namens de Regering van
—————————————————————
|
(naam van de Staat)
|
door ————————————————————————
|
(erkende persoon of organisatie)
|
Gegevens inzake het schip140
Naam van het schip............................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters......................................................
Haven van registratie...........................................................................
Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
Draagvermogen van het schip (metrieke ton)141...........................................
Lengte van het schip (voorschrift III/3.10)..............................................
Vaargebieden waarvoor het certificaat is afgegeven (voorschrift IV/2)...............................................................
IMO-nummer142
Type schip143
Olietankschip
Chemicaliëntankschip
Gasschip
Ander vrachtschip dan de hierboven genoemde
Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk stadium bevond, of, indien van toepassing, de aanvangsdatum van werkzaamheden ten behoeve van een verandering of wijziging van ingrijpende aard: ….........
Alle daarvoor in aanmerking komende data moeten worden ingevuld.
Ondergetekende verklaart:
1.Dat het schip is onderzocht overeenkomstig de eisen van de voorschriften I/8, I/9 en I/10 van het Verdrag.
2.Dat uit het onderzoek is gebleken:
2.1dat de staat van de constructie, machine-installaties en uitrusting zoals omschreven in voorschrift I/10 bevredigend was en dat het schip voldeed aan de desbetreffende eisen van hoofdstuk II-1 en hoofdstuk II-2 van het Verdrag (met uitzondering van die met betrekking tot de systemen en apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen);
2.2dat de laatste twee inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde plaats vonden op
.............. en ................
|
data
|
2.3dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot systemen en apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen;
2.4dat er was voorzien in de reddingmiddelen en de uitrusting van reddingboten, reddingvlotten en hulpverleningsboten in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
2.5dat het schip was uitgerust met een lijnwerptoestel en in reddingmiddelen gebruikte radio-installaties in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
2.6dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot radio-installaties;
2.7dat de werking van de in reddingmiddelen gebruikte radio-installaties voldeed aan de eisen van het Verdrag;
2.8dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot de navigatiemiddelen aan boord van schepen, inschepingsmiddelen voor loodsen en zeevaartkundige publikaties;
2.9dat het schip was uitgerust met de lichten, dagmerken en middelen voor het geven van geluidseinen en noodseinen in overeenstemming met de eisen van het Verdrag en van de geldende Internationale Voorschriften ter voorkoming van aanvaringen op zee;
2.10dat het schip in elk ander opzicht voldeed aan de desbetreffende eisen van het Verdrag;
2.11op het schip wel/geen/144 vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift II-2/17 van het Verdrag;
2.12aan dit Certificaat een/geen/
145 Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen is gehecht.
relaties0
3.Dat het schip wordt geëxploiteerd in overeenstemming met voorschrift III/26.1.1 binnen de grenzen van het vaargebied .........................
4.Dat er een/geen146 Certificaat van vrijstelling is afgegeven.
Dit certificaat is geldig tot ........................147 onder voorbehoud van de jaarlijkse, tussentijdse en periodieke onderzoeken en inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde in overeenstemming met de voorschriften I/8, I/9 en I/10 van het Verdrag.
Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: .......................................................... (dd/mm/jjjj)
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat)
|
Endossering voor jaarlijkse en tussentijdse onderzoeken met betrekking tot de constructie, machine-installaties en uitrusting bedoeld in punt 2.1 van dit certificaat
Ondergetekende verklaart dat, bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/10 van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
Jaarlijks onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Jaarlijks/tussentijds onderzoek:4)
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Jaarlijks/tussentijds onderzoek:4)
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Jaarlijks onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
Ondergetekende verklaart dat, bij een jaarlijks/tussentijds148 onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii) van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering voor inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde149
Ondergetekende verklaart dat, bij een inspectie zoals vereist in voorschrift I/20 van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
Eerste inspectie:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Tweede inspectie:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering voor jaarlijkse en periodieke onderzoeken betreffende reddingmiddelen en andere uitrusting zoals bedoeld in de punten 2.3, 2.4, 2.5, 2.8 en 2.9 van dit certificaat
Ondergetekende verklaart dat, bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/8 van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
Jaarlijks onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Jaarlijks/Periodiek onderzoek:4)
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Jaarlijks/Periodiek onderzoek:4)
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Jaarlijks onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Jaarlijks/periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
Ondergetekende verklaart dat, bij een jaarlijks/periodiek150 onderzoek in overeenstemming met de voorschriften I/8 en I/14(h)(iii) van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering voor periodieke onderzoeken betreffende de radio-installaties bedoeld in de punten 2.6 en 2.7 van dit certificaat
Ondergetekende verklaart dat, bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/9 van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
Periodiek onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Periodiek onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Periodiek onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Periodiek onderzoek:
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
Ondergetekende verklaart dat, bij een periodiek onderzoek in overeenstemming met de voorschriften I/9 en I/14(h)(iii) van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van het Certificaat indien het geldig is voor korter dan 5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing is
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot: ........................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van toepassing is
Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot .................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van de geldigheid van het certificaat totdat de haven van onderzoek is bereikt of met een gedoogperiode wanneer voorschrift I/14(e) ofl/14(f) van toepassing is
Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e) of I/14(f)151 van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot .................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering voor vervroeging van de verjaardatum wanneer voorschrift I/14(h) van toepassing is
In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum .................................................................
|
Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN (FORMULIER C)
Dit rapport dient permanent te zijn gehecht aan het Veiligheidscertiflcaat voor Vrachtschepen
UITRUSTINGSRAPPORT TEN EINDE TE VOLDOEN AAN HET INTERNATIONAAL VERDRAG TOT BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, ZOALS GEWIJZIGD BIJ HET PROTOCOL VAN 1988
Ondergetekende verklaart dat dit rapport in alle opzichten juist is.
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het rapport afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte)
|
Formulier van Certificaat van Vrijstelling
CERTIFICAAT VAN VRIJSTELLING
(Officieel zegel)
|
(Staat)
|
Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging van Mensenlevens op zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
namens de Regering van
—————————————————————
|
(naam van de Staat)
|
door ————————————————————————
|
(erkende persoon of organisatie)
|
Gegevens inzake het schip152
Naam van het schip............................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters .....................................................
Haven van registratie...........................................................................
Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
IMO-nummer153............................................................
Ondergetekende verklaart:
Dat het schip, op grond van voorschrift .... van het Verdrag, is vrijgesteld van de eisen vervat in ..................................... van het Verdrag.
Eventuele voorwaarden, waarop het Certificaat van Vrijstelling is afgegeven: .................................................................................................................................................................................................
Eventuele reizen waarvoor het Certificaat van Vrijstelling is afgegeven: ...................................................................................................................................
Dit certificaat is geldig tot .................................. onder voorbehoud dat het ............................................................... certificaat, waaraan dit certificaat is gehecht, geldig blijft.
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat)
|
Endossering ter verlenging van het certificaat indien het geldig is voor korter dan 5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing is
Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ............................... onder voorbehoud dat het ........................................ certificaat, waaraan dit certificaat is gehecht, geldig blijft.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van toepassing is
Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot onder voorbehoud dat het certificaat, waaraan dit certificaat is gehecht, geldig blijft.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Endossering ter verlenging van de geldigheidsduur van het certificaat totdat de haven van onderzoek is bereikt of voor een gedoogperiode wanneer voorschrift I/14(e) of l/14(f) van toepassing is
Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e)/I/14(f)154 van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ................ onder voorbehoud dat het .......... certificaat, waaraan dit certificaat is gehecht, geldig blijft.
|
Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar)
|
Plaats: ......................................
|
Datum: ......................................
|
(Zegel of stempel van de autoriteit)
|
Model van een Veiligheidscertificaat voor nucleaire passagiersschepen
VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR NUCLEAIRE PASSAGIERSSCHEPEN
Dit certificaat wordt aangevuld met een uitrustingsrapport (Formulier PNUC)
(Officieel zegel)
|
(Staat)
|
voor een/een korte155 internationale reis
Afgegeven uit hoofde van de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging van mensenlevens op zee, 1974, als gewijzigd
onder het gezag van de Regering van
—————————————————————
|
(naam van de Staat)
|
door ————————————————————————
|
(bevoegde persoon of organisatie)
|
Gegevens van het schip
156
Naam van het schip ..........................................................................................
Onderscheidineasnummer of -letters ...................................................................
Haven van registratie .........................................................................................
Brutotonnage ....................................................................................................
Zeegebieden waarbinnen het schip mag varen (voorschrift IV/2) ..............................
lMO-nummer .....................................................................................................
Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk stadium bevond, of, indien van toepassing, de aanvangsdatum van werkzaamheden ten behoeve van een verbouwing, verandering of wijziging van ingrijpende aard ..................................................................................
ONDERGETEKENDE VERKLAART:
Dit certificaat is geldig tot .....................................................................
Datum van voltooiing van liet onderzoek waarop dit certificaat gebaseerd is .................................................. dd/mm/jjjj
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat afgeeft, naargelang wat van toepassing is)
|
UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR NUCLEAIRE PASSAGIERSSCHEPEN (FORMULIER PNUC)
Dit rapport moet permanent gehecht zijn aan het Veiligheidscertificaat voor nucleaire passagiersschepen
Uitrustingsrapport ter naleving van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging van mensenlevens op zee, 1974, als gewijzigd
ONDERGETEKENDE VERKLAART dat dit rapport in alie opzichten correct is.
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de instantie die het certificaat afgeeft, naargelang wat van toepassing is)
|
Model van een Veiligheidscertificaat voor nucleaire vrachtschepen
VElLlGHEIDSCERTIFICAAT VOOR NUCLEAIRE VRACHTSCHEPEN
Dit certificaat wordt aangevuld met een uitrustingsrapport (Formulier CNUC)
(Officieel stempel)
|
(Staat)
|
Afgegeven uit hoofde van de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging van mensenlevens op zee, 1974, als gewijzigd
onder het gezag van de Regering van
—————————————————————
|
(naam van de Staat)
|
door ————————————————————————
|
(bevoegde persoon of organisatie)
|
Gegevens van het schip
159
Naam van het schip .....................................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters ...............................................................
Haven van registratie....................................................................................
Brutotonnage ..............................................................................................
Draagvermogen van het schip (ton)160 .................................................................
Lengte van het schip (voorschrift III/3.12) ........................................................
Zeegebieden waarbinnen het schip mag varen (voorschrift IV/2) ........................
IMO-nummer ...............................................................................................
Type schip:161
Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk stadium bevond, of, indien van toepassing, de aanvangsdatum van werkzaamheden ten behoeve van een verandering of wijziging van ingrijpende aard .....................................................................................
ONDERGETEKENDE VERKLAART:
Dit certificaat is geldig tot .....................................................................................................................................
Datum van voltooiing van het onderzoek waarop dit certificaat gebaseerd is
|
..........................................
|
dd/mm/jjjj
|
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de instantie die het rapport afgeeft, naargelang wat van toepassing is)
|
UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR NUCLEAIRE VRACHTSCHEPEN (FORMULIER CNUC)
Dit rapport moet permanent gehecht zijn aan het Velligheidscertificaat voor nucleaire vrachtschepen
Uitrustingsrapport ter naleving van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging van mensenlevens op zee, 1974, als gewijzigd
ONDERGETEKENDE VERKLAART dat dit rapport in alle opzichten correct is.
Afgegeven te ..........................................................................
|
|
(Plaats van afgifte van het certificaat)
|
...........................
|
...............................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel van de instantie die het certificaat afgeeft, naargelang wat van toepassing is)
|