Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Onder verwijzing naar artikel 58 van de Wmg, is in de voorliggende beleidsregel een experiment opgenomen. De daartoe vereiste aanwijzing van 25 januari 2021 met kenmerk 1811415-216967-PZo, bedoeld in artikel 59, aanhef en onder f, van de Wmg, is door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met brief van 25 januari 2021 aan de NZa gegeven. Deze aanwijzing is gepubliceerd in de Staatscourant onder nummer 2021, 4639.
Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
Verpleging en verzorging:
Verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering (Bzv).
Cliëntprofiel:
Het profiel waarin een cliënt wordt ingedeeld door middel van een vragenlijst met cliëntkenmerken en de beslisboom.
Vragenlijst:
De vragenlijst waarin verschillende cliëntkenmerken (items) zijn opgenomen (verwachte verloop (in de komende maand), continentie, kleden, wassen/douchen en medicatiegebruik). Per item gelden vier tot vijf antwoordopties. Op basis van de antwoorden wordt de cliënt ingedeeld in een cliëntprofiel. Deze cliëntprofielen volgen uit een beslisboom.
Beslisboom:
De beslisboom beschrijft hoe op basis van cliëntkenmerken een cliëntprofiel wordt afgeleid.
Artikel 2 Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is zorgaanbieders en zorgverzekeraars de mogelijkheid te bieden een experiment aan te gaan waarbij kan worden afgeweken van de reguliere bekostiging van verpleging en verzorging.
Artikel 3 Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op verpleging en verzorging zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel.
Artikel 4 Prestatiebeschrijvingen experiment
Het experiment kent de volgende prestatiebeschrijvingen.
1. Het experiment kent de volgende tijdelijke (jaren 2022 en 2023) prestatiebeschrijvingen:
a. Verpleging en verzorging, integraal uurtarief;
b. Verpleging en verzorging, integraal dagtarief;
c. Verpleging en verzorging, integraal weektarief;
d. Verpleging en verzorging, integraal maandtarief;
e. Verpleging en verzorging, integraal kwartaaltarief.
2. Het experiment kent daarnaast de volgende prestatiebeschrijvingen in combinatie met een cliëntprofiel:
f. Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per uur;
g. Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per dag;
h. Verpleging en verzorging in combinatie meteen cliëntprofiel, tarief per week;
i. Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per maand;
j. Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per kwartaal.
Artikel 5 Specifieke bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
Tijdelijke prestatiebeschrijvingen (2022 en 2023) zonder cliëntprofiel, integraal tarief (prestatiebeschrijvingen a tot en met e)
Verpleging en verzorging aan een cliënt niet in combinatie met een cliëntprofiel.
Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per uur, dag, week, maand of kwartaal (prestatiebeschrijvingen f tot en met j)
Verpleging en verzorging aan een cliënt waarbij er een cliëntprofiel is vastgesteld.
Artikel 6 Bepalingen en voorwaarden experiment
1. Tarief
Voor de prestatiebeschrijvingen geldt een vrij tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van de Wmg.
2. Overeenkomst
Een prestatiebeschrijving kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de cliënt.
3. Dubbele bekostiging
Dubbele bekostiging van dezelfde zorg voor dezelfde cliënt is niet toegestaan. Dat betekent dat de zorg die gedeclareerd wordt door middel van een prestatiebeschrijving binnen het experiment niet ook nog mag worden gedeclareerd door middel van een prestatiebeschrijving binnen de reguliere bekostiging (Beleidsregel verpleging en verzorging). Daarnaast mag er binnen het experiment voor een cliënt maar één prestatiebeschrijving voor dezelfde periode in rekening worden gebracht.
4. Individueel toewijsbare verpleging en verzorging
Het experiment mag alleen individueel toewijsbare verpleging en verzorging omvatten.
5. Geen nadeliger positie cliënten
Cliënten aan wie zorg wordt verleend in het kader van verpleging en verzorging, komen door dit experiment niet in een nadeliger positie te verkeren, dan wanneer het experiment niet zou plaatsvinden.
Artikel 7 Start en einde van het experiment
1.
De start van het experiment is niet eerder dan 1 januari 2022.
2.
In ieder geval eindigt het experiment vijf jaar na de start daarvan, overeenkomstig artikel 58, vijfde lid, van de Wmg. Als partijen bij het experiment een eerdere datum overeenkomen, eindigt hun experiment op de overeengekomen datum.
3.
De NZa kan besluiten de gevolgen van het experiment geheel of gedeeltelijk in stand te laten tot het einde van het boekjaar volgend op het boekjaar waarin het experiment is geëindigd. In de Beleidsregel tijdelijke instandlating gevolgen experimenten staat vermeld aan welke voorwaarden experimenten moeten voldoen om in aanmerking te komen voor instandlating van de gevolgen.
Artikel 8 Evaluatie van het experiment
1.
De NZa evalueert het experiment conform artikel 58 van de Wmg. In het kader hiervan zal de NZa bij zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders informatie uitvragen over het experiment.
2.
Naast het evalueren van het experiment zal de NZa expliciet de risico's op onderbehandeling, risicoselectie en upcoding monitoren, alsmede de uitgaven van verpleging en verzorging.
Gedurende het experiment monitort de NZa daarnaast ook of het experiment bijdraagt aan de beoogde beleidsdoelen.
Artikel 9 Intrekken oude beleidsregel
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel experiment bekostiging verpleging en verzorging, met kenmerk BR/REG-21120, ingetrokken.
Artikel 10 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel experiment bekostiging verpleging en verzorging met kenmerk BR/REG-21120, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding / Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2022.
Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel experiment cliëntprofielen verpleging en verzorging.
Toelichting
Algemeen
Aanleiding
De NZa heeft in 2020 een advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over een nieuwe bekostiging voor de wijkverpleging (verpleging en verzorging). Bekostiging dient optimaal bij te dragen aan de doelen die we met elkaar voor de wijkverpleging voor ogen hebben: samen voor een toekomstbestendige wijkverpleging. Daarom heeft de NZa geadviseerd om toe te werken naar een bekostiging die een meer inhoudelijke contractering op basis van zorgzwaarte en kwaliteit stimuleert. Een breed opgezet, nieuw experiment biedt ruimte om deze inhoudelijke beweging in gang te zetten. Hierbij spelen de cliëntprofielen zoals ook in deze beleidsregel genoemd een belangrijke rol.
Totstandkoming cliëntprofielen
De NZa is vanuit het Wetenschappelijk Programma Wijkverpleging (WPW), samen met de Universiteit Maastricht, begin 2019 een onderzoek bij vier grote zorgaanbieders gestart. Dit onderzoek richtte zich op het ontwikkelen van cliëntprofielen in de wijkverpleging. De insteek van deze pilot was om met een beperkte registratielast (een vragenlijst die enkele minuten kost om in te vullen) een maximaal resultaat te halen. De centrale vraag is: kunnen we op basis van een beperkt aantal cliëntkenmerken voorspellen hoeveel zorg een cliënt in een bepaalde periode krijgt? Om dit te onderzoeken is een vragenlijst opgesteld met vragen over cliëntkenmerken die volgens eerder wetenschappelijk onderzoek voorspellend zijn voor wijkverpleegkundige zorginzet. De deelnemende zorgaanbieders hebben van juni 2019 t/m december 2019 deze extra cliëntkenmerken geregistreerd. Dit heeft geresulteerd in circa 5.500 vragenlijsten afgenomen door 351 wijkverpleegkundigen. De belangrijkste uitkomst van dit onderzoek is dat het mogelijk is om met een korte vragenlijst cliëntprofielen voor wijkverpleging te maken die niet onder doen voor al bestaande case-mix modellen voor thuiszorg (in bijvoorbeeld andere landen). De gevonden beslisboom leidt af naar tien cliëntprofielen. Deze cliëntprofielen vormen de basis voor de prestatiebeschrijvingen zoals genoemd in artikel 4.2 in deze beleidsregel. Het is voor het eerst dat er nu op basis van onderzoek een dergelijk stevig fundament ligt waarmee er meer inhoud in het systeem gebracht kan worden.
Registratieverplichting van de cliëntkenmerken en cliëntprofielen
In de vragenlijst zijn verschillende cliëntkenmerken (items) opgenomen (verwachte verloop (in de komende maand), continentie, kleden, wassen/douchen en medicatiegebruik). Per cliëntkenmerk zijn er een aantal antwoordopties mogelijk. De uitkomsten van de vragen in de vragenlijst zijn in een beslisboom opgenomen waaruit een cliëntprofiel volgt. De beslisboom beschrijft dus hoe op basis van cliëntkenmerken een cliëntprofiel wordt afgeleid.
Bij de declaratie van de prestatiebeschrijvingen onder 4.2 van deze beleidsregel geldt het volgende. De antwoorden op de vragenlijst en het cliëntprofiel dat daaruit volgt worden beiden door de zorgaanbieder geadministreerd. Alleen het cliëntprofiel wordt geregistreerd en meegestuurd met de declaratie. Dit is opgenomen in de Regeling verpleging en verzorging.
Inrichting experiment
Per 2022 start het experiment waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars (meer) ervaring op kunnen doen met het werken met cliëntprofielen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars bepalen gezamenlijk op welke manier de nieuwe cliëntprofielen een rol spelen in de contractering. Daarbij geldt altijd de contractvoorwaarde zoals benoemd in artikel 6.2. Het experiment zorgt voor een soepele en stapsgewijze overgang naar het registreren, declareren en contracteren op basis van cliëntkenmerken. Tegelijkertijd kunnen in het experiment de cliëntprofielen verder onderzocht, verbeterd en verfijnd worden.
Artikelsgewijs
Artikel 4
Het experiment kent een aantal tijdelijke prestatiebeschrijvingen zoals weergegeven onder artikel 4.1. Deze prestatiebeschrijvingen zijn daarmee alleen te gebruiken in de jaren 2022 en 2023. Daarnaast kunnen vanaf 2022 ook al de prestatiebeschrijvingen onder artikel 4.2 worden gebruikt. Het experiment zelf richt zich gedurende de looptijd steeds meer op het ervaring op doen met cliëntprofielen in de wijkverpleging. Vanaf 2024 gelden binnen het experiment enkel nog de prestatiebeschrijvingen in combinatie met cliëntprofielen zoals beschreven onder artikel 4.2 van deze beleidsregel. Zorgaanbieders die geen gebruik willen maken van de prestatiebeschrijvingen in combinatie met cliëntprofielen kunnen vanaf 2024 voor het declareren van verpleging en verzorging gebruik maken van de prestaties zoals beschreven in de Beleidsregel verpleging en verzorging.
Zorgaanbieders die gebruik maken van de prestaties zoals beschreven in de Beleidsregel verpleging en verzorging kunnen zich uiteraard, buiten het experiment om, wel voorbereiden op het declareren via het experiment met cliëntprofielen. Dit kan bijvoorbeeld door alvast de eigen case-mix op basis van de cliëntprofielen in kaart te brengen.
Artikel 5
De tijdelijke prestatiebeschrijvingen kunnen worden gebruikt voor verpleging en verzorging in de jaren 2022 en 2023. Deze zijn van toepassing wanneer nog geen cliëntprofiel wordt meegestuurd naar de zorgverzekeraar. Vanaf 2024 komen deze tijdelijke prestatiebeschrijvingen te vervallen. Vanaf dan kan alleen nog gebruik worden gemaakt van dit experiment, wanneer ook het betreffende cliëntprofiel naar de zorgverzekeraar wordt meegestuurd bij het declareren van de prestatiebeschrijving.
Artikel 6
Iedere zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden, kan te allen tijde gedurende de looptijd van het experiment starten met het experiment. Dit geldt ook voor een zorgaanbieder die geen gebruik heeft gemaakt van de prestatiebeschrijvingen met tijdseenheden zoals deze gelden binnen het experiment in 2022 en 2023.
Artikel 6.3
Wanneer een zorgaanbieder en zorgverzekeraar een overeenkomst hebben gesloten voor het experiment, zijn de prestatiebeschrijvingen voor individueel toewijsbare verpleging en verzorging, zoals opgenomen in de Beleidsregel verpleging en verzorging, niet van toepassing voor de zorg die valt onder het overeengekomen experiment zolang dit experiment rechtsgeldig van kracht is. Deze bepaling strekt ertoe dit tot uitdrukking te brengen.
Artikel 6.4
De navolgende prestatiebeschrijvingen uit de Beleidsregel verpleging en verzorging vallen niet onder het experiment:
- Beloning op maat;
- Organisatie en beschikbaarheid van onplanbare avond-, nacht- en weekendzorg;
- Thuiszorgtechnologie;
- Ketenzorg dementie.
Artikel 8
Het experiment kent een evaluatie achteraf en een monitoring lopende het experiment. Daarbij is aandacht voor de risico's die samenhangen met een bekostiging op basis van cliëntprofielen zoals risicoselectie, upcoding en onderbehandeling.
De evaluatie en monitoring richt zich daarnaast op de meer inhoudelijke thema's die in lijn liggen met de doelen van dit experiment. Voorbeelden daarvan zijn het vergroten van de professionele autonomie, stimuleren van preventie en samenwerking en het verminderen van de productieprikkel. In het Convenant bekostiging wijkverpleging 2022-2027 hebben partijen deze doelen met elkaar verwoord.