Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Artikel 1 Reikwijdte
1. Deze beleidsregel is van toepassing op de vormen van zorg als genoemd in de artikelen 2.4 tot en met 2.11 van het Besluit zorgverzekering, verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering, vervoer als bedoeld in de artikelen 2.13 en 2.14 van het Besluit zorgverzekering, alsmede forensische zorg als bedoeld in artikel 1, lid 2 van de Wet forensische zorg, slechts voor zover die forensische zorg ingevolge artikel 6 van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening gezondheidszorg (Bub Wmg) onder de reikwijdte van de Wmg valt.
2. Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in het vorige lid is deze beleidsregel van toepassing op handelingen1 of werkzaamheden2 op het terrein van de in het vorige lid bedoelde zorg geleverd door of onder verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3, dan wel 34, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
3. Deze beleidsregel is tevens van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders.
4. Niet onder de reikwijdte van deze beleidsregel valt
‒ abortuszorg geleverd door abortusklinieken.
Artikel 2 Doel van de beleidsregel
Deze beleidsregel beoogt een transparante beschrijving te geven van de uitgangspunten die de NZa hanteert bij het vaststellen van tarieven op grond van haar bevoegdheden die volgen uit de Wmg. Bij tariefprincipes beschrijft de NZa criteria, afwegingen en alternatieven die de NZa hanteert bij keuzes hoe tarieven te onderbouwen en welke elementen hierin worden opgenomen.
Artikel 3 Tariefprincipe: Tariefgrondslag
1. De NZa hanteert als uitgangspunt dat tarieven, of onderdelen van tarieven, onderbouwd worden op basis van kosten.
2. De NZa hanteert in ieder geval de volgende criteria:
‒ de toegankelijkheid van de zorg en de keuzemogelijkheid voor de burger;
‒ de aanwezigheid van doelmatigheidsprikkels;
‒ de marktdynamiek en de mate waarin participerende marktpartijen (burger, zorgaanbieder en zorgverzekeraar of zorgkantoor) voldoende tegenwicht (kunnen) bieden aan elkaar;
‒ de ruimte voor investeringen in kwaliteit en innovatie;
‒ de administratieve lasten;
‒ de uitvoerbaarheid en doorlooptijd van de tariefaanpassing;
‒ de transparantie;
‒ de informatievoorziening en controleerbaarheid.
3. De NZa kan in de uitwerking in het bijzonder gebruik maken van de volgende bronnen om de kosten te bepalen:
‒ werkelijke historische kosten van een zorgaanbieder of van een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders;
‒ de door een zorgaanbieder of een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders gedeclareerde kosten;
‒ openbare gegevens van een zorgaanbieder of van een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders;
‒ een beschrijvende norm die beoogt de werkelijke kosten te benaderen.
4. Indien de NZa gebruik maakt van een (geselecteerde) groep zorgaanbieders (artikel 3.3), kan de NZa in de uitwerking in het bijzonder een keuze maken uit de volgende mogelijke referentiegroepen:
‒ de gehele populatie;
‒ een groep zorgaanbieders aselect gekozen uit de gehele populatie;
‒ een (groep) zorgaanbieder(s) waarvan is vastgesteld dat deze een modaal kostenniveau hebben;
‒ een (groep) zorgaanbieder(s) met patiënten met complexe problematiek;
‒ een (groep) zorgaanbieder(s) aangeduid als 'best practice'.
5. Om op basis van een referentiegroep (artikel 3.4) te komen tot een landelijk tarief, kiest de NZa bij voorkeur voor een onderbouwing middels een (gewogen) gemiddelde voor het bepalen van de kosten. Indien wordt gekozen voor een andere methodiek, wordt deze keuze met redenen onderbouwd.
6. Wanneer de NZa de tarieven, of onderdelen van tarieven, niet onderbouwt op basis van kosten (artikel 3.1), kan de NZa gebruik maken van prijsgeoriënteerde tarieven. Hierbij kan de NZa in de uitwerking een methodiek toepassen waarbij het tarief, of een deel daarvan, tot stand komt op basis van:
‒ een inschatting door experts/deskundigen;
‒ een bepaald macrokostenbedrag waarbij het tarief, of een deel daarvan, tot stand komt door deze rond te rekenen op dit macrokostenbedrag.
7. Wanneer binnen specifieke zorg(deel)markten de tariefgrondslagen onvoldoende grondslag bieden voor bijvoorbeeld:
‒ het meegeven van doelmatigheidsprikkels;
‒ het kunnen bepalen van toekomstige kosten of opbrengsten;
‒ het stimuleren van marktdynamiek
kan de NZa na raadpleging van het veld in de toepassing van deze beleidsregel een meer sturende en normerende insteek kiezen.
Artikel 4 Tariefprincipe: Ondernemingsfinanciering
1. De NZa hanteert als uitgangspunt dat, indien sprake is van kosten voor het financieren van de onderneming, deze kosten onderdeel uitmaken van de NZa-tarieven. Hieronder vallen de kosten voor de volgende onderdelen:
‒ het financieren van huisvesting;
‒ het financieren van werkkapitaal, en
‒ het financieren van vermogen dat wordt aangehouden om calamiteiten op te vangen.
De toepassing en mate waarin vergoeding van deze kosten aan de orde is kan per zorgsoort of zorgdomein verschillen en gemaakte keuzes zullen worden verantwoord.
2. De kosten voor het financieren van verschillende onderdelen worden bepaald door de hoogte van de te financieren activa van de onderneming en de kosten van het financieren van deze activa. De financieringskosten bestaan uit de kosten van vreemd vermogen (rente) en de kosten van eigen vermogen (gederfd rendement).
3. De kosten van vreemd vermogen worden gebaseerd op werkelijke kosten of worden normatief bepaald.
4. De kosten van eigen vermogen worden normatief bepaald. De hoogte van de kosten voor eigen vermogen (gederfd rendement) wordt vastgesteld aan de hand van de kosten voor het eigen vermogen (in procenten) passend bij het risicoprofiel van zorgondernemingen.
5. De NZa kan onderzoek doen naar de ontwikkeling van de financiële positie van zorgaanbieders of een sector. Denk daarbij aan de solvabiliteit, liquiditeit en de verhouding tussen het balanstotaal en de jaaromzet. Ontwikkelingen in de financiële positie van zorgaanbieders kunnen aanleiding zijn om de normatieve bedragen en percentages bij te stellen.
Artikel 5 Tariefprincipe: Functionele bekostiging
De NZa hanteert als uitgangspunt dat voor dezelfde prestaties in beginsel dezelfde tarieven gelden, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert.
Artikel 6 Tariefprincipe: Zorgzwaarte en uitbijters
1. Afwijkende hoge of lage kosten voor individuele patiënten zijn voor de NZa in beginsel geen reden om een tarief naar boven of beneden bij te stellen.
2. Wanneer differentiatie in de bekostiging noodzakelijk is om structurele onder- of overfinanciering ten gevolge van zorgzwaarte te voorkomen, kan de NZa de volgende oplossingsrichtingen overwegen:
‒ differentiatie in prestaties met passende tarieven;
‒ bij een maximumtarief te kiezen voor complexe 'zorgzware' patiënten als tariefgrondslag, mits voldoende transparantie bestaat over patiëntengroepen met een minder complexe zorgvraag zodat hiervoor in onderhandelingen lagere prijzen kunnen worden afgesproken;
‒ het toepassen van een gedifferentieerd maximumtarief
(max-max) zodat in onderhandelingen de noodzaak van een hoger tarief kan worden besproken en gehonoreerd.
Artikel 7 Tariefprincipe: Kosten van innovatie en kwaliteit
1. Een tarief zal de landelijke en zorgaanbieder onafhankelijke trends volgen waar het kosten en investeringen betreft van innovatie van zorg, kwaliteit van zorg of verbetering van zorgprocessen. Dit betekent dat de kosten van innovaties en kwaliteit met een landelijk karakter onderdeel uitmaken van het tarief.
2. Kosten van lokale initiatieven gericht op innovatie van zorg, kwaliteit van zorg of verbeteren van zorgprocessen, die afwijken van de landelijke trends, worden niet verdisconteerd in het landelijke tarief. Op grond van de Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten kunnen deze initiatieven mogelijk alsnog specifiek worden bekostigd als niet is voorzien in andere bekostiging.
Artikel 8 Tariefprincipe: Herijking tarieven
1. De NZa voert periodiek kostenonderzoeken uit met als doel het herijken van de tarieven. Vanuit deze onderzoeken stelt de NZa tarieven vast die dekking geven aan de redelijke kosten van zorg of kiest zij ervoor tarieven niet te herijken. In tussenliggende jaren hanteert de NZa een index voor de veranderingen in de sectoren. Deze index bestaat uit de Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling index (OVA), een materiële index en een index voor kapitaallasten. Met de toepassing van deze index houdt de NZa rekening met ontwikkelingen in de markt voor onder andere ontwikkelingen in arbeidskosten en inflatie.
2. De NZa monitort ontwikkelingen in de sectoren. De NZa kan er per (deel)sector voor kiezen om de tarieven met een hogere of lagere frequentie te herijken. Daarnaast kan vanuit signalen vanuit het veld tot versneld herijken van tarieven worden overgegaan. De frequentie van herijken wordt bijvoorbeeld aangepast omdat:
‒ de kostenontwikkeling sterk afwijkt van de tariefontwikkeling op basis van de reguliere indexatie;
‒ een geldend tarief de regulerende prikkels in de betreffende zorgmarkt onvoldoende op peil houdt.
Artikel 9 Afwijkingsbevoegdheid
Op grond van art. 4.84 Awb kan de NZa afwijken van deze beleidsregel indien overeenkomstig deze beleidsregel handelen gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen.
Artikel 10 Intrekking oude beleidsregel
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de 'Beleidsregel tariefprincipes curatieve zorg', met kenmerk BR/CU-5149, ingetrokken.
Artikel 11 Overgangsbepaling
De 'Beleidsregel tariefprincipes curatieve zorg', met kenmerk BR/REG-CU5149, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Artikel 12 Inwerkingtreding en citeerregel
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 juni 2021. Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: 'Beleidsregel algemeen kader tariefprincipes'.
Toelichting
Wijzigingen ten opzichte van de vorige versie van deze beleidsregel
Met de vaststelling van deze beleidsregel is de reikwijdte in artikel 1 vanaf 1 juni 2021 uitgebreid met zorg die op basis van de Wet langdurige zorg wordt geleverd. Deze beleidsregel geldt voor alle trajecten van nieuwe vaststelling en herijking van tarieven die starten na 31 mei 2021. Het gaat om een vaststelling of herijking in de zin van deze beleidsregel, niet slechts om jaarlijkse indexeringen of andere kleine aanpassingen van tarieven.
Daarnaast zijn de belangrijkste wijzigingen in deze beleidsregel als volgt:
‒ Artikel 3: In de tariefgrondslag zijn voorbeelden gegeven wanneer wij kunnen bepalen om in de tariefberekening een meer sturende en normerende insteek te kiezen.
‒ Artikel 4: De wijze waarop in tarieven rekening kan worden gehouden met de kosten voor het financieren van de onderneming is uitgewerkt. De beleidsregel noemt hierbij de kosten voor financiering van huisvesting, werkkapitaal en de kosten voor vermogen dat wordt aangehouden om calamiteiten op te vangen.
‒ Artikel 8: Om de actualiteit van tarieven te borgen, voeren wij onderzoeken uit om tarieven te herijken. Een herijking kan periodiek worden uitgevoerd, maar ook worden versneld wanneer er ontwikkelingen zijn in sectoren die aanleiding geven te herijken. Ook signalen van zorgpartijen kunnen aanleiding geven versneld over te gaan tot herijken van tarieven, of onderdelen van tarieven.
Algemeen
Om tarieven op kosten te kunnen baseren doet de NZa onderzoek naar de kosten van een zorgmarkt. De methode om de kosten te bepalen en toe te rekenen aan de kostendragers staan beschreven in sectorspecifieke verantwoordingen of beleidsregels van kostprijsmodellen. Het kostprijsmodel is daarmee een bepaalde specifieke uitwerking van het bepalen van de kosten per eenheid, die als grondslag dient voor een tariefberekening. Een kostprijsmodel dient binnen de kaders te blijven van de tariefprincipes en de beleidsmatige keuzes die daarover zijn gemaakt. De uitkomsten van het kostprijsmodel worden vertaald in tarieven van de prestatiestructuur en zijn daarom sectorspecifiek. De sectorspecifieke beleidsregels geven invulling aan de tariefberekening.
De beleidsregel is opgesteld vanuit het perspectief dat de productstructuur in combinatie met de geldende tariefsoort voldoende onderhandelingsruimte en bijbehorende transparantie verschaffen. In dit perspectief dienen gereguleerde tarieven als kaders voor effectieve onderhandelingen tussen partijen, gericht op doelmatige en effectieve zorgverlening. Wanneer in specifieke zorgmarkten deze onderhandelingsruimte onvoldoende effectief wordt benut, zal de NZa in de toepassing van deze beleidsregel een meer sturende en normerende
insteek kiezen.
Artikelsgewijs
Artikel 1: Reikwijdte
De reikwijdte van de beleidsregel omvat de eerstelijnszorg, de tweedelijns medisch specialistische zorg, inclusief de zorg geleverd door categorale instellingen, en de geneeskundige GGZ (zowel de generalistische basis GGZ als de gespecialiseerde GGZ). Ook de forensische zorg en de vormen van zorg uit de Wet langdurige zorg vallen onder de reikwijdte.
Op grond van de Wmg kan van de navolgende tariefsoorten sprake zijn: vrij tarief, vast tarief, minimumtarief en maximumtarief. Daarmee
herbergt de Wmg ook de mogelijkheid van een bandbreedte tarief en een gedifferentieerd maximum. Een bandbreedte tarief bepaalt de onder- en bovengrens waarbinnen prijsafspraken gemaakt kunnen worden. Een gedifferentieerd maximum is een regulier maximumtarief, waarbij – indien sprake is van bijzondere omstandigheden – zorgverzekeraar of zorgkantoor en zorgaanbieder een hogere prijs dan het maximumtarief overeen kunnen komen, mits die hogere prijs niet het door de NZa speciaal voor dit soort omstandigheden vastgestelde tweede (hogere) maximumtarief overschrijdt.
Artikel 2: Doel van de beleidsregel
De beleidsregel zal worden toegepast bij tariefbesluiten van de NZa, of bij de voorbereiding van tariefbesluiten. Deze beleidsregel beschrijft het algemeen kader dat de NZa hanteert bij de onderbouwing van tarieven, of onderdelen van tarieven, van zorgprestaties zoals deze door de NZa worden vastgesteld. De beleidsregel bevat de hoofdlijnen van beleid, de alternatieven, de afwegingen en de criteria.
De NZa zal deze beleidsregel toepassen bij het beantwoorden van tariefvraagstukken in specifieke zorgmarkten. Bij toepassing van deze beleidsregel in specifieke zorgmarkten zijn de volgende aspecten medebepalend voor de uitkomst van de afwegingen: de geldende tariefsoort, de specifieke situatie in de zorg(deel)markt en specifieke kenmerken van de productstructuur in deze zorg(deel)markt. De NZa zal bij de toepassing van deze beleidsregel aandacht besteden aan de raakvlakken met gerelateerde zorgmarkten.
De beleidsregel beperkt zich tot het onderbouwen van de tarieven. Zij gaat niet in op de wijze waarop kortingen, opgelegd in een aanwijzing van de minister van VWS of in een ander instrument, worden verwerkt in de tarieven. In dat geval zijn de alsdan geldende tarieven niet, c.q. niet langer, in overeenstemming met de tariefprincipes zoals die in deze beleidsregel zijn opgenomen. Daarmee wordt de invloed van de politiek op de tariefbesluiten van de NZa gescheiden van de onderbouwing door de NZa.
Artikel 3: Tariefprincipe: Tariefgrondslag
Voor tariefregulering is in essentie één keuze voorhanden: regulering gebaseerd op kosten. Het toepassen van deze kostengeoriënteerde benadering betekent dat de kosten verbonden met het leveren van de zorg de basis vormen van het tarief. Hierbij zijn diverse economische, uitvoeringstechnische en beleidsmatige afwegingen te maken. Deze afwegingen zijn in deze beleidsregel opgenomen.
Artikel 3.2 beschrijft de criteria die de NZa hanteert bij het maken van keuzes in paragraaf 4. Deze criteria hebben geen onderlinge hiërarchie. Bij toepassing voor specifieke zorgmarkten zal de NZa aandacht besteden aan de weging van al deze criteria. Dit betekent dat het belang van een afzonderlijk criterium, al naar gelang de zorgmarkt die wordt onderzocht, meer of minder groot kan zijn.
Eén van de criteria is de toegankelijkheid en de keuzemogelijkheid voor de burger. Deze toegankelijkheid komt in het geding wanneer uit impactanalyses blijkt dat gespecialiseerde zorg voor specifieke groepen cliënten niet langer wordt geboden of niet langer dreigt te worden geboden. Ook zal de NZa als toezichthouder bekijken of er sprake is van voldoende doelmatigheidsprikkels. De zorgverzekeraar wordt hierbij gezien als inkoper namens de burger.
De toegang tot de zorgmarkt voor zorgaanbieders is geen criterium, maar heeft wel een relatie met de toegankelijkheid van de zorg voor de burger en de keuzevrijheid. Toegankelijkheid tot de zorgmarkt zal door de NZa daarom ook in dit perspectief worden bekeken.
Artikel 3.3 beschrijft de diverse bronnen die gebruikt kunnen worden om tot kosten gebaseerde tarieven te komen. De eerst beschreven optie is de 'klassieke' methode van het meten van historische kosten bij zorgaanbieders. De wijze waarop een dergelijke kostprijs uitvraag wordt vormgeven, wordt sectorspecifiek nader geconcretiseerd.
Er zijn ook andere methoden om de werkelijke kosten te benaderen. Een voorbeeld daarvan is de kwantificering van de bouwstenen van het tarief op basis van openbare bronnen waaronder de looncomponent, het ziekteverzuim, de productiviteit en de indirecte kosten.
Om van de werkelijke kosten van een set van instellingen tot een landelijk geldend tarief te komen, is een referentiegroep nodig. Artikel
3.4 beschrijft de referentiegroepen die gekozen kunnen worden om het tarief op te baseren. Bij afweging hiertussen worden de criteria in artikel
3.2 toegepast.
De NZa kan, in afwijking van artikel 3.1, ook op prijs gebaseerde tarieven vaststellen. De NZa zal hiervan gebruik maken als de kosten niet voldoende betrouwbaar meetbaar blijken, historische kosten ontbreken of beheersing van de macrokosten een rol speelt. De methoden die de NZa dan kan hanteren, staan beschreven in artikel 3.6.
Als blijkt dat de onderhandelingsruimte die gereguleerde tarieven bieden door partijen onvoldoende worden benut, kan de NZa er voor kiezen een meer sturende en normerende insteek te kiezen (artikel 3.7).
Artikel 4: Tariefprincipe: Ondernemingsfinanciering
Een zorgaanbieder maakt kosten voor het financieren van de eigen onderneming. Een deel van de kosten is direct aanwijsbaar, meetbaar en kan worden uitgevraagd in een kostenonderzoek. Denk daarbij bijvoorbeeld aan betaalde rente voor een hypothecaire lening. Een deel van de kosten is minder eenvoudig te bepalen, omdat deze niet direct is af te lezen uit de financiële informatie. In artikel 4 van deze beleidsregel wordt de werkwijze beschreven hoe deze kosten bepaald kunnen worden.
Bij het bepalen van de kosten voor het financieren van de onderneming wordt niet alleen gekeken naar het eigen en vreemd vermogen van zorgaanbieder, maar ook naar het financieringsdoel van het vermogen. Daarbij wordt gekeken naar de waarde van huisvesting, werkkapitaal en vermogen dat wordt aangehouden als buffer bij calamiteiten. Voor de financieringskosten van deze onderdelen worden de werkelijke kosten (betaalde rente in euro's) of naar een normatief rendement (normatieve rente of normatief gederfd rendement in percentages) gehanteerd.
De kosten voor het financieren van een zorgaanbieder hangen samen met het (financieel) risico dat een zorgaanbieder loopt. Het risicoprofiel vertaalt zich naar financiële informatie. Een zorgaanbieder met een hoog risicoprofiel zal doorgaans een hoger rentepercentage moeten betalen over leningen. Ook zal zij over meer eigen vermogen beschikken om bestand te zijn tegen eventuele tegenslagen. De financiële balans van zorgaanbieders geeft hier informatie over. Een hoger (financieel) risico voor de zorgaanbieder zal dus leiden tot hogere kosten voor financiering.
Artikel 6: Tariefprincipe: Zorgzwaarte en uitbijters
Deze beleidsregel omvathet brede scala aan vormen van bekostiging binnen de verschillende sectoren. Zaken als bijvoorbeeld toeslagen, zorgzwaartepakketen en meerzorg vallen hier ook onder. Zie voor de reikwijdte ook art. 1.1 en 1.3 van deze Beleidsregel.
De beleidsregel maakt onderscheid tussen uitbijters (ook wel outliers genoemd) en zorgzwaarte. Uitbijters hebben een incidenteel karakter en zorgzwaarte heeft een structureel karakter.
Er is sprake van een uitbijter indien de kosten voor de zorg aan een individuele patiënt incidenteel belangrijk hoger of lager zijn dan de tariefgrondslag. De NZa maakt in principe geen tariefaanpassing voor uitbijters omdat deze een incidenteel karakter hebben.
Er is sprake van een hoge mate van zorgzwaarte wanneer zorg voor een instelling, afdeling of patiëntenpopulatie structureel resulteert in een uitgebreidere zorgl, meer tijdsbeslag of de structurele inzet van zwaardere behandelaarsgroepen dan het gemiddelde profiel. Dit leidt tot een hoger kostenbeslag. Het hogere kostenbeslag wordt daarbij niet veroorzaakt door inefficiency of ondoelmatigheid, maar door een structureel uitgebreider zorgvraag op basis van de specifieke patiëntkenmerken van de patiëntenpopulatie. Om te spreken van een hoge of lage mate van zorgzwaarte moet er sprake zijn van een significante structurele afwijking tussen de geleverde (zorg)kosten (op niveau van instelling of patiëntenpopulatie) en de vergoeding die hier tegenover staat. Andersom kan het ook zo zijn dat er sprake is van een instelling, afdeling of patiëntenpopulatie waar de zorg structureel resulteert in een minder uitgebreide zorgvraag en/of minder tijdsbeslag van de behandelaar / medisch specialist wat uiteindelijk leidt tot een lager kostenbeslag. Hierbij hebben instellingen te maken met een structurele overfinanciering van de geleverde zorg.
Artikel 6.2 beschrijft de mogelijkheden die de NZa heeft om tegemoet te komen aan zorgzwaarte. De keuze tussen deze mogelijkheden zal worden gebaseerd op de criteria en overwegingen beschreven in artikel 3.2.
In veel gevallen lukt het om voldoende differentiatie in prestaties te maken zodat voor groepen patiënten die lichtere of zwaardere zorg krijgen ook een lager of hoger tarief in rekening kan worden gebracht.
Een alternatief is het kiezen voor de zwaardere patiëntenpopulatie als tariefgrondslag. Voorwaarde hiervoor is dat voldoende duidelijk is welke zorgaanbieders veelal patiënten behandelen met een lichte of meer complexe zorgvraag.
Een tweede alternatief is het gebruik van het gedifferentieerd maximum als tariefsoort. Daarbij geldt het eerste maximum als regulier maximumtarief en kan in geval van structurele onderfinanciering tussen zorgverzekeraar, zorgkantoor en zorgaanbieder ook een hogere prijs worden overeengekomen tot en met het tweede maximum. In sectorspecifieke regelgeving kunnen aanvullende voorwaarden worden opgenomen, die gelden om een dergelijk tweede maximum in rekening te brengen.
Artikel 7: Tariefprincipe: Kosten van innovatie en kwaliteit
Artikel 7.1
Er zijn veel voorbeelden van innovatiekosten en kosten voor
kwaliteitssystemen over kwaliteitsverbetering die volgen uit een landelijke trend of die voortkomen uit richtlijnen. Deze kosten houden verband met het leveren van deze zorg. Vanwege de nauwe relatie met de levering van de zorgprestatie neemt de NZa de kosten die redelijkerwijs noodzakelijk en onvermijdelijk zijn voor de levering van de individuele zorgprestatie mee in de vaststelling van het tarief. Dit betekent dat de kosten van innovaties en kwaliteit met een landelijk karakter zullen worden opgenomen in de tariefonderbouwing.
Artikel 7.2
Daarnaast kunnen individuele zorgaanbieders ook investeren in innovaties of kwaliteit. Lokale initiatieven die afwijken van de landelijke trends zullen door het gekozen beleid geen onderdeel zijn van de tarieven. Afhankelijk van de onderhandelruimte geboden door de tariefsoort in combinatie met transparantie, kunnen zorgaanbieders afspraken maken met verzekeraars/zorgkantoren over de bekostiging van deze lokale initiatieven. De mate waarin dit effectief wordt toegepast is afhankelijk van de marktverhoudingen en de transparantie. Ook kan gebruik gemaakt worden van de NZa-beleidsregel innovatie die het mogelijk maakt dat zorgverzekeraars, zorgkantoren en zorgaanbieders voor innovatieve prestaties tijdelijk onderling een prijs vast te stellen voor een nieuwe zorgprestatie.
Artikel 8: Tariefprincipe: Herijking tarieven
De NZa hanteert als beginsel dat tarieven periodiek herijkt worden. Met periodiek streeft de NZa een periode van maximaal 7 jaar na. Hierin is een afweging op hoofdlijnen besloten van administratieve lasten, reguleringszekerheid en de dynamiek van kostenontwikkeling in de zorg.
Wanneer gekozen is voor kostenregulering, betekent dit dat periodiek een onderzoek zal worden gedaan naar de ontwikkeling van kosten en zorgvraag. Ook voor de andere tariefgrondslagen zullen de onderliggende bronnen en normerende beleidskeuzes periodiek worden herijkt.
De NZa kan voor deelmarkten binnen de zorg structureel of incidenteel een andere frequentie voor de herijking hanteren. Een belangrijke reden hiervoor zijn aanwijzingen dat de kostenontwikkeling sterk afwijkt van de tariefontwikkeling op basis van de reguliere indexatie. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij landelijke trends voor investeringen in kwaliteit of innovatie.
Grote wijzigingen in de productstructuur kunnen ook aanleiding zijn voor het initiëren van onderzoek gericht op het bepalen of herijken van de tarieven. Bij beperkte wijzigingen in de productstructuur zijn de beschikbare data veelal voldoende om voor nieuwe prestaties en tarieven te bepalen.
Bij het indexeren wordt in het algemeen een voorlopige index toegepast (t-1) en een definitieve index (t+1). Niet in elke sector of zorgvorm is er sprake van kapitaallasten; in dat geval wordt de index voor kapitaallasten uiteraard niet toegepast. Voor de OVA ontvangen wij gegevens van het ministerie van VWS. De OVA wordt gepubliceerd op onze website onder prijsindexcijfers.