Ministerie van VWS
T.a.v. Mevrouw van Ark
Geachte mevrouw van Ark,
De acute zorgketen staat onder druk. Dit constateren wij al enige tijd in de marktscan en monitor acute zorg (2017 en 2018) en in het recente onderzoek naar de toegankelijkheid van acute zorg en de zorgplicht van zorgverzekeraars dat u als bijlage vindt bij deze brief. Wij maken ons zorgen over de ervaren drukte in de keten op korte termijn en de toegankelijkheid en betaalbaarheid van acute zorg op de langere termijn.
De huidige en toekomstige uitdagingen vragen niet om een grote systeemwijziging, maar wel om meer regionale samenwerking en afstemming met aandacht voor een goede balans tussen kwaliteit en betaalbaarheid van de acute zorg. Hiervoor hebben wij een aantal suggesties en oplossingsrichtingen waarmee we ook aansluiten op ons eerder advies over passende zorg (juli 2020). Door de uitbraak van het Covid-19 virus hebben wij gezien dat er goede samenwerking in de regio mogelijk is. Onze suggesties en oplossingsrichtingen dragen eraan bij om deze goede samenwerking te bestendingen.
In deze brief delen wij onze visie, standpunt én zorgen over de acute zorgketen. Hiermee gaan we in op de uitnodiging van u aan partijen om te reageren op de Houtskoolschets acute zorg. U wil met deze Houtskoolschets een breed gesprek starten over de toekomst van de acute zorg waar wij graag aan deelnemen. Enkele suggesties worden ook benoemd in de Houtskoolschets acute zorg die het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in juli 2020 heeft gepresenteerd.
Probleemschets
Uit onderzoeken van de NZa blijkt dat de acute zorgketen onder druk staat. We zien door de vergrijzing meer complexe patiënten in de acute zorg. Daarnaast is er krapte op de arbeidsmarkt. Ook de doorstroom naar passende vervolgzorg verloopt vaak moeizaam waardoor de acute zorgketen vastloopt. Beperkte regie op de coördinatie van de patiëntstroom, onvoldoende informatie-uitwisseling over individuele patiënten en beperkt zicht op de beschikbare plekken voor passende vervolgzorg bemoeilijken een efficiënte doorstroom van patiënten naar vervolgzorg (in het ziekenhuis en daarbuiten). Bovendien hebben zorgaanbieders en verzekeraars vaak beperkt zicht op de ontwikkeling van de acute zorgvraag en aanbod, landelijk en regionaal. Dit alles zorgt ervoor dat de toegankelijkheid van acute zorg onder druk staat en dit baart ons zorgen.
De betrokken organisaties rondom acute zorg werken aan een Agenda Acute zorg. Hierin prioriteren zij onderwerpen, mede op basis van conclusies en aanbevelingen uit onze monitor Acute Zorg. Ondanks de gedeelde urgentie én samenwerking tijdens crisissituaties zoals bijvoorbeeld corona blijkt het moeilijk om de druk op de acute zorgketen te beheersen.
De huidige wettelijke normen geven onvoldoende houvast om de uitdagingen in de acute zorg het hoofd te bieden. Er is nog onvoldoende aandacht voor welke zorg nodig is, waarde toevoegt en bijdraagt aan kwaliteit van leven, en die aansluit bij behoeften en omstandigheden van de individuele patiënt. Zo is de huidige 45 minutennorm een generieke norm voor de spreiding van seh's die geen onderscheid maakt naar type vragen of klachten van patiënten. Het acute zorgaanbod is gebaseerd op de historische spreiding van zorgaanbieders en niet gericht op wat onder de huidige maatschappelijke omstandigheden leidt tot het beste gezondheidsresultaat.
Bovendien is het huidige stelsel van bekostiging en toezicht in de acute zorg gericht op individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars waardoor ziekenhuizen niet worden gestimuleerd tot samenwerking. Een integraal perspectief en een bekostiging die samenwerking in de keten stimuleert, ontbreken.
Oplossingen
We zetten passende zorg centraal in onze kijk op de acute zorg. Dat betekent ten eerste dat we daar waar mogelijk acute zorg willen voorkomen (denk bijvoorbeeld door valpreventie) en ten tweede zelfverwijzing willen beperken omdat het hierbij vaak gaat om zorg die niet acuut is. Zodra er sprake is van een reële acute zorgvraag is het van belang dat de juiste acute zorg wordt verleend, op de juiste locatie door de juiste zorgprofessional. De burger moet erop kunnen vertrouwen tijdig toegang te hebben tot passende acute zorg. Goede samenwerking tussen zorgaanbieders in de acute zorgketen is cruciaal om dit te bereiken.
Het is niet nodig de acute zorg volledig te reorganiseren. Zo zijn er de afgelopen jaren flinke stappen gezet in de samenwerking tussen de huisartsenpost (hap) en de seh. Zo wordt de hap steeds vaker voor de seh geplaatst en bepaalt de triagist ter plekke of de patiënt passende zorg ontvangt op de hap of seh.
Daarnaast zien we binnen de huidige kaders al mooie experimenten met veelbelovende resultaten ontstaan. Denk aan wijkteams acute zorg in de wijkverpleging die in samenwerking met huisartsenposten een deel van de visites oppakken en acute zorg thuis leveren. Vanuit de NZa zijn we betrokken bij regionale experimenten waar verschillende organisaties een integrale samenwerking opzetten om passende zorg te leveren. Experimenten kunnen we ondersteunen met evaluaties en door het delen van goede voorbeelden. We zijn graag gesprekspartner bij experimenten in de regio om gezamenlijk oplossingsrichtingen te verkennen en te onderzoeken.
Goede samenwerking en coördinatie moet zich echter niet beperken tot experimenten; het zou de gangbare manier van werken moeten worden. Om hier te komen zijn er volgens ons de volgende stappen nodig:
1 Helder landelijk normenkader voor acute zorgvoorzieningen
Burgers in Nederland moeten er op kunnen vertrouwen dat zij tijdig acute zorg ontvangen. Vaak is dat dichtbij, maar soms ook verder weg omdat bepaalde vormen van acute zorg vanwege kwaliteit en doelmatigheid niet overal kunnen worden aangeboden. Het is aan de overheid om een helder en onderbouwd normenkader neer te zetten voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de benodigde acute zorgvoorzieningen: een set aan onderbouwde toegankelijkheidsnormen waar minimaal aan moet worden voldaan. Op basis van deze toegankelijkheidsnormen kunnen individuele aanbieders van acute zorg en zorgverzekeraars in de regio de zorg organiseren. Samen stellen zij in de regio vast welke zorgvoorzieningen noodzakelijk zijn voor een goede spreiding en voor een goede aansluiting op het zorgaanbod van acute zorgpartners.
Wij vinden het van belang dat het normenkader gebaseerd is op een medische wetenschappelijk onderbouwing. Hierbij zien wij kansen om de normen bijvoorbeeld te differentiëren naar type ingangsklacht van de patiënten. Wij verwachten dat VWS op basis hiervan komt tot een landelijk vastgesteld kader met voldoende ruimte voor regionale invulling. Het kwaliteitskader Spoedzorgketen geeft al gedeeltelijk invulling over welke zorgprofessionals en zorgvoorzieningen beschikbaar moeten zijn.
Aan de hand van dit normenkader kan de NZa in haar toezicht verantwoordelijken aanspreken op de naleving ervan. Bovendien helpt het betrokken organisaties om aan de hand van dit kader het gesprek aan te gaan en elkaar hierop aan te spreken.
2 Coördinatie van regionaal maatwerk en samenwerking
Niet iedere regio is hetzelfde. Kenmerken verschillen zoals demografie, sociaal economische status, de inrichting van het zorglandschap en de mate van verstedelijking. Het minimale normenkader is landelijk gelijk, maar de wijze waarop de acute zorg in de regio wordt georganiseerd om die normen te realiseren kan per regio verschillen. De samenwerking richt zich op een goede inhoudelijke afstemming bij het verlenen van zorg, een goede informatie-uitwisseling tussen de zorgpartners in de keten, het afstemmen van vraag en aanbod en goed inzicht hierin voor betrokken organisaties. Dit is bij uitstek regionaal maatwerk en vaak zelfs maatwerk op lokaal niveau.
Voor een goede samenwerking is een duidelijke verdeling van rollen en verantwoordelijkheden in de regio nodig tussen bijvoorbeeld zorgaanbieders, zorgverzekeraars, ROAZ'en en de overheid. Zowel voor de zorginhoudelijke afstemming als voor de afstemming van randvoorwaarden voor passende zorg, zoals de financiering en toegankelijkheid.
Om regionaal maatwerk en samenwerking te stimuleren, vinden we het van belang dat er een duidelijke regiehoudende organisatie in de regio is, die ook beslissingsbevoegdheid krijgt en waarvan de verantwoordelijkheden worden belegd en geborgd in wet en praktijk.
De Houtskoolschets acute zorg geeft net als wij het belang van samenwerking en regie in de regio aan en het aanwijzen van beslissingsbevoegdheid. De keuze voor regie op ROAZ-regioniveau lijkt voor de hand te liggen omdat zorgaanbieders in de acute zorgketen hierin verenigd zijn, maar de effecten hiervan op andere bestaande regio-indelingen verdient nader onderzoek. Hetzelfde geldt voor de keuze bij welke partij de doorzettingsmacht wordt belegd.
Het toezicht van de NZa is van oorsprong gericht op individuele zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De acute zorg, maar ook de zorg in het algemeen, wordt steeds meer in samenwerking georganiseerd. Het toezicht moet aansluiten op deze ontwikkeling, zodat organisaties, indien nodig, aangesproken worden op hun verantwoordelijkheid in samenwerkingsverbanden die bijdragen aan passende zorg. Bijvoorbeeld door vanuit de NZa toezicht op netwerkzorg te ontwikkelen.
3 Toekomstbestendige bekostiging met oog voor doelmatigheid
De huidige bekostigingssystematiek stimuleert zeer beperkt samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders in de acute zorgketen. Zo zorgen de huidige productieprikkels ervoor dat de seh als toegangspoort van het ziekenhuis een belangrijke bron van inkomsten is. Het huidige systeem waarbij bijna elk ziekenhuis zijn eigen seh heeft is onhoudbaar. Het maakt de zorg op termijn onbetaalbaar. De bekostiging moet doelmatige keuzes en een doelmatige spreiding van acute zorgvoorzieningen ondersteunen op basis van zorginhoudelijke normen. En niet direct de historische spreiding zoals nu het geval is. Het is wat ons betreft niet doelmatig dat de huidige bereikbaarheid van verschillende acute zorgvoorzieningen op hetzelfde niveau blijft.
In het advies over passende zorg en digitale zorg uit juli 2020 hebben we aangegeven dat bij een keten van zorg, zoals in de acute zorg, een andere bekostiging beter past dan één op basis van geleverde productie. Bijvoorbeeld een bekostiging van de keten (deels) op basis van beschikbaarheid. Bij een dergelijke bekostiging is het voor zorgaanbieders lonend om de zorgverlening zo optimaal mogelijk in te richten. Daarnaast vervalt het individuele belang, waardoor samenwerking makkelijker tot stand komt. Ook preventie, het voorkomen van nieuwe zorgvragen, wordt bij een bekostiging op basis van beschikbaarheid lonend.
Een bekostiging op basis van beschikbaarheid kan op verschillende manieren worden ingericht: bijvoorbeeld een systeem met een dominante zorgverzekeraar die de budgetafspraken maakt namens verschillende zorgverzekeraars en hierdoor kan sturen op doelmatigheid en uitkomsten van zorg, populatiebekostiging, een opslag voor beschikbaarheid opgenomen in de tarieven of met inzet van een overheidssubsidie. Een gedifferentieerde bekostiging met enerzijds bekostiging van beschikbaarheid om zorgvoorzieningen te garanderen en anderzijds compensatie voor productie kan passend zijn wanneer gespecialiseerde acute zorg geconcentreerd wordt op enkele locaties. Welke vorm optimaal is voor acute zorg vraagt nader onderzoek waarbij ook compensatiemechanismen aandacht krijgen in geval van grote regionale kostenverschillen.
De bekostiging van acute zorg moet aansluiten bij het landelijk normenkader over de toegankelijkheid van acute zorg en de regionale samenwerking ondersteunen. In onze visie op de organisatie van acute zorg moet de toegankelijkheid van acute zorg afgezet worden tegen de doelmatigheid ervan.
Voor een goede invulling van de randvoorwaarden voor regionaal maatwerk zien wij ook een belangrijke opdracht voor de NZa weggelegd.
Om een goede afweging te maken tussen de effecten van de bekostigingsmogelijkheden en wat het beste past bij de acute zorg is onderzoek nodig. Vanuit de NZa brengen we graag advies uit over een passende bekostiging voor de acute zorg: een helder en onderbouwd normenkader dient hierbij als vertrekpunt. De bekostiging moet daarnaast voldoende ruimte bieden voor samenwerking en de gezamenlijke opdracht van acute zorgaanbieders versterken in plaats van de individuele belangen. Ons toezicht op rechtmatigheid van uitgaven in de regio moet hier op aansluiten. Wij denken hier graag over na en nodigen anderen uit met ons mee te denken hoe regionale samenwerking versterkt kan worden middels een passende bekostiging en daarop aansluitend rechtmatigheidstoezicht.
4 Meer oog voor (elektronische) gegevensuitwisseling en digitale zorg
Om de patiëntveiligheid te vergroten vraagt regionale samenwerking om een goede en betrouwbare gegevensuitwisseling tussen acute zorgpartners op patiëntniveau. Er gaat nu veel tijd en capaciteit verloren in de keten doordat informatie op de buik van de patiënt wordt meegegeven. Met elektronische gegevensuitwisseling is de juiste informatie op het juiste moment op de juiste plek aanwezig.
Het vraagstuk van gegevensuitwisseling in de zorg staat echter al jaren ter discussie. Een doorbraak bleef tot nu toe uit. We vinden het van belang dat door middel van wetgeving zo snel mogelijk de elektronische gegevensuitwisseling tussen zorgverleners wordt verplicht. We ondersteunen het benoemen van gegevensuitwisseling tussen huisartsen, huisartsenposten, ambulances en seh's als één van de prioriteiten.
Goede afstemming in de acute zorg kan niet zonder digitale zorg. Denk aan diagnostiek bij de patiënt thuis of tijdens de rit naar het ziekenhuis in slim uitgeruste ambulances. Hierdoor kan een patiënt de acute zorgketen mogelijk efficiënter doorlopen. Een andere mogelijkheid voor digitale zorg is dat zorgvragers door middel van een app of website zelf (basis)diagnostiek kunnen doen. Hiermee kan voorkomen worden dat patiënten onnodig instromen in de acute zorgketen. Het opschalen van succesvolle inzet van digitale zorg draagt bij aan een vermindering van de knelpunten in de acute zorg. We vinden het daarom van belang dat zorgverzekeraars zich congruent gedragen, wanneer blijkt dat de inzet van digitale zorg bijdraagt aan een vermindering van de druk op de acute zorg.
De NZa heeft in de afgelopen jaren in alle zorgsectoren wijzigingen in de bekostiging doorgevoerd om het inzetten van digitale zorg mogelijk te maken. We blijven aandacht vragen voor deze mogelijkheden en roepen aanbieders en verzekeraars op om er gebruik van te maken. Maar ook om met ons in gesprek te blijven wanneer zij nog drempels in de bekostiging of ons toezicht ervaren. We zien het als onze verantwoordelijkheid deze belemmeringen weg te halen. Digitale zorg maakt namelijk een belangrijk onderdeel uit van de oplossing om de drukte in de acute zorgketen het hoofd te bieden.
Tot slot
In de afgelopen jaren concluderen we in onze onderzoeken dat de acute zorgketen op dit moment en onder normale omstandigheden nog voldoende toegankelijk is, maar dat deze toegankelijkheid onder druk staat. Deze conclusie is nog steeds van toepassing, hoewel we het afgelopen jaar tijdens de uitbraak van corona ook hebben gezien hoe snel alle betrokkenen in de zorg op basis van vertrouwen met elkaar kunnen samenwerken als de druk onhoudbaar wordt. Dit geeft ons vertrouwen dat we de uitdagingen in de toegankelijkheid van de acute zorg gezamenlijk kunnen aanpakken.
Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit,
Dr. M. Kaljouw
Voorzitter Raad van Bestuur