Inleiding
In het Preventie-akkoord dat staatssecretaris Blokhuis met vele partijen heeft gesloten, wordt ingezet op sterke vermindering van het aantal rokers, zowel gericht op de nieuwe generatie (rookvrije generatie) als op de bestaande rokers. Deze rokers moeten beter ondersteund worden als zij willen stoppen, waar nodig met begeleiding. In de overleggen die we met de sector voeren over stoppen-met-rokenzorg zijn echter knelpunten aan het licht gekomen die de uitvoering van goede zorg belemmeren.
Een belangrijk knelpunt dat naar voren is gekomen, is dat deze zorg door zorgverzekeraars vrijwel uitsluitend in de eerste lijn wordt ingekocht. In de loop der tijd is de onjuiste veronderstelling ontstaan dat intensievere begeleidingsvormen (vaak tweede of derde lijn genoemd) niet onder deze prestaties kunnen vallen. Als gevolg daarvan zijn veel stoppoli's in ziekenhuizen opgeheven en kan de verslavingszorg deze zorg niet meer aanbieden. Ook in de eerste lijn worden meer intensieve vormen van begeleiding vaak niet meer aangeboden.
Er lijken veel misverstanden te bestaan over deze verzekerde prestaties. Op basis van de huidige aanspraak binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) komt stoppen-met-rokenzorg namelijk ook voor vergoeding in aanmerking wanneer zorgaanbieders buiten de eerste lijn deze zorg leveren. Stoppen-met-rokenzorg kan ook dan ingekocht worden via de prestaties voor het stoppen-met-rokenprogramma. In deze notitie lichten we dit verder toe. Zo willen we helderheid geven over de aanspraak en bekostigingsmogelijkheden van stoppen-met-rokenzorg om mogelijke belemmeringen rond een adequaat zorgaanbod weg te nemen.
Aanspraak
Sinds 2010 bestaat er een aparte aanspraak in het Besluit Zorgverzekering voor begeleiding bij stoppen met roken. De aanspraak komt voort uit een advies van het College voor Zorgverzekeringen, de rechtsvoorganger van Zorginstituut Nederland. In het advies 'Stoppen-met-rokenprogramma te verzekeren zorg!' uit 2009 heeft het Zorginstituut geadviseerd om een integraal stoppen met rokenprogramma in de basisverzekering Zorgverzekeringswet op te nemen en niet alleen de geneesmiddelen als enkelvoudige interventie, omdat het integrale programma de meest succesvolle manier is om rokers te laten stoppen.
In 2008 heeft het CVZ in zijn rapport 'Begeleiding bij stoppen met roken: verzekerde zorg?' geconcludeerd dat gedragsmatige ondersteuning bij het stoppen met roken voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en dat het geneeskundige zorg betreft zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden.
Het stoppen-met-rokenprogramma bestaat uit:
- Gedragsmatige ondersteuning zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen plegen te bieden, zoals korte ondersteunende interventies en de intensieve op gedragsverandering gerichte interventies.
- Gedragsmatige ondersteuning in combinatie met nicotine-vervangende geneesmiddelen of met andere middelen die de ontwenningsverschijnselen van roken kunnen verminderen zoals nortriptyline en bupropion.
De aanspraak ligt vast in artikel 2.5b van het Besluit Zorgverzekering (Bzv):
- Zorg bij stoppen-met-rokenprogramma omvat geneeskundige en farmacotherapeutische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering met als doel te stoppen met roken.
- De zorg bedoeld in het eerste lid, omvat het één keer per kalenderjaar volgen van een programma.
Het stoppen-met-roken-programma is niet beperkt tot eerstelijnszorg, maar kan breder worden ingezet. De aanspraak laat toe dat anderen dan eerstelijnszorgverleners deze begeleiding bieden. Daarmee is er ruimte voor het gedifferentieerd inkopen van deze zorg, van lichte tot zware begeleiding. Stoppen-met-rokenzorg omvat ook farmacologische zorg, specialistische somatische zorg en geestelijke gezondheidszorg zoals verslavingszorg. Alleen een klinische opname valt nu niet binnen de aanspraak op stoppen-met-rokenzorg, omdat dit (nog) geen stand van de wetenschap en praktijk is. Wat betreft de aanpak van zorg bij stoppen met roken moet worden aangesloten bij de vigerende richtlijnen en standaarden voor tabaksverslaving.
Tot slot omvat de aanspraak voor stoppen-met-rokenzorg een stopproces, waarvan eventueel meerdere interventies deel uit kunnen maken. Dit proces is niet gebonden aan de nu de breed gehanteerde periode van 3 maanden. Binnen een stopproces is het mogelijk om op of af te schalen naar meer of minder intensieve vormen van begeleiding. De hoofdcontractant kan in dit proces andere zorgaanbieders inschakelen. Een stoppen-met-rokenprogramma kan binnen enkele maanden tot het gewenste resultaat leiden, maar het is ook mogelijk dat een cliënt langere tijd nodig heeft of dat er een terugval optreedt waardoor coaching en medicatie weer geïntensiveerd moeten worden. Ook deze interventies kunnen deel uitmaken van het stoppen-met-rokenprogramma.
Wijziging in de bekostiging
Parallel aan opname in het Bzv is 10 jaar geleden besloten om voor een aantal bestaande aanspraken niet langer bekostigingsmogelijkheden te bieden, om dubbele bekostiging te voorkomen:
- De vergoeding van de aanbevolen nicotine-vervangende middelen en farmacologische middelen zoals buproprion, varenicline en nortriptyline vanuit de basisverzekering is los van het stoppen-met-rokenprogramma niet mogelijk. De ratio hierachter is dat deze middelen alleen dienen ter ondersteuning van interventies gericht op gedragsverandering, en onvoldoende effectief zijn als ze afzonderlijk worden aangeboden. Nicotine-vervangende middelen en varenicline (Champix) zijn daarom niet opgenomen in het GeneesmiddelenVergoedingssysteem. Bupropion (Zyban) en nortriptyline (Nortrilen) zijn als antidepressiva wel opgenomen in het GVS, maar zijn in bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering uitgesloten als de behandeling is gericht op stoppen met roken. Zij worden alleen vergoed als ze deel uitmaken van een stoppen-met-rokenprogramma.
- Om dubbele bekostiging te voorkomen is het niet meer mogelijk om de in de verslavingszorg tot 10 jaar geleden gehanteerde ggz-dbc 'tabaksgerelateerde stoornissen' te declareren. Voortaan kon deze zorg bekostigd worden via de nieuwe aanspraak en beleidsregel stoppen-met rokenprogramma. Deze zorg maakt nog altijd deel uit van de behandelmogelijkheden in de ggz en verslavingszorg. De aanspraak op vergoeding vanuit de basisverzekering is blijven bestaan. De bekostigingstitel is gewijzigd.
De wijzigingen betekenen niet dat stoppen-met-rokenzorg sindsdien niet meer vergoed wordt vanuit de Zvw. Deze zorg kan ook nog steeds gedeclareerd worden, maar dan via het stoppen-met-rokenprogramma.
Huidige bekostigingsmogelijkheden
Stoppen-met-rokenzorg kent verschillende vormen. Afhankelijk van de vorm kan een andere manier van bekostiging van toepassing zijn:
-
Kort stopadvies: Het geven van een kort stopadvies wordt bekostigd via de prestaties die gedeclareerd mogen worden voor de zorg die verder geleverd wordt. Hiervoor bestaat geen aparte betaaltitel. Dit wordt bekostigd via de reguliere prestaties (bijvoorbeeld door het registreren/declareren van een consult door de huisarts of een medisch specialist).
-
Begeleiding/coaching: Het leveren van begeleiding bij stoppen met roken, al dan niet met farmacologische ondersteuning, wordt gedeclareerd via de NZa-prestaties voor het stoppen-met-rokenprogramma. Deze prestaties mogen gedeclareerd worden door alle zorgverleners die bekwaam en bevoegd zijn om deze zorg te leveren (bijvoorbeeld huisartsen, medisch specialisten, verloskundigen en klinisch psychologen). Het kwaliteitsregister stoppen met roken kan verzekeraars helpen bij de zorginkoop. De plek waar deze zorg geleverd wordt is hierin niet bepalend. Zo is het ook toegestaan om de stoppen-met-rokenprestaties te declareren wanneer begeleiding bij stoppen met roken vanuit een ziekenhuis wordt geleverd (bijvoorbeeld via rookstoppoli waar longverpleegkundigen stoppen-met-rokenzorg aanbieden).
-
Medisch-specialistische stoppen-met-rokenzorg: Medisch-specialistische stoppen-met-rokenzorg kan worden gedeclareerd via de stoppen-met-rokenprestaties of via dbc-zorgproducten. Het is niet toegestaan om voor een cliënt tegelijkertijd een stoppen-met-rokenprestatie en een dbc-zorgproduct voor stoppen met roken te declareren.
-
Stoppen-met-rokenzorg binnen de ggz: Als stoppen-met-rokenzorg binnen de ggz geleverd wordt, zoals verslavingszorg, dan wordt dit gedeclareerd via de stoppen-met-rokenprestaties.
-
Stoppen-met-rokenzorg binnen de keten: Als stoppen-met-rokenzorg wordt geleverd aan een cliënt die ketenzorg ontvangt, dan is de stoppen-met-rokenzorg idealiter een integraal onderdeel van de ketenbekostiging. Het is echter ook mogelijk om de stoppen-met-rokenzorg los in te kopen en te declareren. Het is niet toegestaan om de stoppen-met-rokenprestatie los in rekening te brengen indien stoppen-met-rokenzorg met even zware begeleiding als onderdeel van de keten is ingekocht, omdat dit leidt tot dubbele bekostiging. Wanneer een cliënt zwaardere begeleiding nodig heeft dan in de keten is afgesproken, dan mag de stoppen-met-rokenprestatie wél los in rekening gebracht worden. Of de stoppen-met-rokenprestatie los in rekening gebracht mag worden, hangt dus af van de hierover nader gemaakte afspraken binnen de keten.
Via de NZa-prestaties voor het stoppen-met-rokenprogramma kunnen alle zorgverleners die bekwaam en bevoegd zijn stoppen-met-rokenzorg declareren. Dit zijn bijvoorbeeld verloskundigen, huisartsen, medisch specialisten en klinisch psychologen. Stoppen-met-rokenzorg kan worden geleverd vanuit de eerste, tweede en derde lijn. Het ligt voor de hand dat meer gespecialiseerde zorgaanbieders worden ingezet naarmate de zorgbehoefte zwaarder is en meer expertise vereist. Ook de plek waar de zorg wordt geleverd ligt niet vast. Dit kan een huisartsenpraktijk of coachingspraktijk zijn, maar ook een ziekenhuis of een verslavingskliniek. Uitgangspunt is dat de plek past bij de te leveren zorg. Een eerstelijnspraktijk kan bijvoorbeeld waar nodig ook zwaardere zorg leveren als zij daarvoor bekwaam en bevoegd zijn. Hierover kunnen in polisvoorwaarden of contractonderhandelingen verdere afspraken worden gemaakt.
De hoofdcontractant brengt het programma na beëindiging hiervan in rekening. De hoofdcontractant kan ook alle geleverde zorg door onderaannemers declareren. Op grond van het hierboven genoemde het Besluit Zorgverzekering mag de hoofdcontractant éénmaal per kalenderjaar een programma declareren. De bekostiging is geregeld in de Regeling, Beleidsregel en Prestatiebeschrijving van de NZa.
Het is de taak van verzekeraars om voldoende zorg van voldoende kwaliteit in kopen voor alle doelgroepen, van licht tot zwaar verslaafde rokers. De richtlijn en zorgstandaard bieden houvast voor het maken van afspraken met zorgaanbieders hierover. De richtlijnen gaan ervan uit dat de begeleiding geboden kan worden door vele zorgverleners en ook door de verslavingsarts.
De stoppen-met-rokenprestaties kennen een vrij tarief. Het is op basis van de huidige regels dus toegestaan voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om afspraken te maken over een hogere vergoeding voor bijvoorbeeld intensievere, specialistische zorg.
Tot slot hebben verzekeraars in het Preventieakkoord toegezegd eerstelijns stoppen-met-rokenprogramma's vanaf 2020 vrij te stellen van het eigen risico bij gecontracteerde zorgaanbieders. Dit betreft zowel gedragsmatige ondersteuning als medicatie (als deze wordt gecombineerd met gedragsmatige begeleiding en daarmee expliciet onderdeel is van een stoppen-met-rokenprogramma).
Bijlage - experiment verslavingszorg
Op dit moment kopen zorgverzekeraars vooral stoppen-met-rokenzorg in bij eerstelijns zorgaanbieders. Deze zorg is toereikend voor veel rokers. Voor een kleine groep zware rokers is dit echter onvoldoende. Zij hebben intensievere verslavingszorg nodig. De beschikbaarheid van deze zorg komt echter moeilijk van de grond.
Om beter te kunnen differentiëren naar doelgroep en doelgericht zwaardere verslavingszorg in te kopen, kan het helpen om hiervoor verschillende prestaties in het leven te roepen en de doelgroep voor zwaardere verslavingszorgzorg zorgvuldig af te bakenen. Met het oog hierop starten zorgverzekeraar Menzis en zorgaanbieder Verslavingszorg Noord Nederland binnenkort een experiment met verslavingszorg aan zwaar verslaafde rokers. Gedurende het experiment zal het zorgpad voor specialistische verslavingszorg verder ontwikkeld worden, de effectiviteit gemeten en de doelgroepen en diagnose- en behandelfase worden aangescherpt.
Het is toe te juichen dat de voorliggende innovatie-aanvraag een antwoord probeert te vinden op de vraag hoe een juiste toewijzing van stoppen-met-rokenzorg kan plaatsvinden, zodanig dat de meer intensieve zorg ook bij de meest verslaafde groep terechtkomt. Dat betekent echter niet dat we met een geheel nieuwe interventie te maken hebben waarvan de effectiviteit nog moet worden bewezen. De ambulante begeleidingsvormen zijn nationaal en internationaal uitgebreid getoetst op effectiviteit en als zodanig ook in de richtlijnen opgenomen. (Dat geldt overigens niet voor de klinische stoppen-met-rokenzorg waarover nog weinig onderzoek beschikbaar is; hier is een experimentele status meer van toepassing).
Het experiment vindt plaats onder de Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten. Deze beleidsregel geeft zorgaanbieders en zorgverzekeraars de kans om in een periode van 3 jaar (met uitloop naar maximaal 5 jaar) te experimenteren met hun innovatieve idee. De resultaten uit de tussen- en eindevaluatie moeten uitwijzen of de innovatie opgenomen moet worden in de structurele bekostiging. Bij dit experiment kunnen andere zorgaanbieders en zorgverzekeraars aanhaken.