nummer: 10/1658/GM
betreft: [klager] datum: 21 september 2010
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Tafelbergweg te Amsterdam,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 27 mei 2010 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 28 juli 2010, gehouden in de p.i. Amsterdam, zijn gehoord klager en namens de inrichtingsarts, [...], hoofd medische dienst.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 1 maart 2010, betreft het niet tijdig insturen van klager naar de spoedeisende hulp in verband met een gebroken vinger.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft zijn klacht als volgt toegelicht. Op zondag 7 februari 2010 om ongeveer 17.00 uur heeft klager na wat stoeien zijn middelvinger bezeerd. Hij dacht dat het niet gebroken en was en heeft gewacht tot de volgende dag. Op maandagochtend 8
februari 2010 heeft klager op aanwijzing van het personeel een verzoekbriefje ingestuurd naar de medische dienst. De vinger was inmiddel dik en zwart/blauw gekleurd. Klager had veel pijn aan de vinger. ’s Middags is klager van de arbeid teruggekeerd
vanwege de pijn. [A] en [B] hebben daarop tegen 13.30 uur de medische dienst gebeld en uitgelegd wat er was gebeurd en gevraagd of de medische dienst langs kon komen. De medische dienst gaf echter aan dat zij voor zoiets geen tijd hebben. Klager moest
een verzoekbriefje schrijven, dan zou hij de volgende dag op de lijst van de medische dienst komen.
Dinsdagochtend 9 februari 2010 is klager naar zijn werk gegaan, totdat de werkmeester gezien de pijnklachten van klager contact heeft opgenomen met de secretaresse van de directeur. Pas daarna is klager opgeroepen door de medische dienst. De medische
dienst heeft de vinger bekeken en gezegd dat het geen fractuur betrof. Ze hebben niet aan de vinger gevoeld. Klager kreeg geen pijnstillers, alleen paracetamol. Indien de pijnklachten aan de vinger zouden verminderen, dan kon klager de volgende dag
naar
de inrichtingsarts. Klager is woensdag 10 februari 2010 naar de inrichtingsarts gegaan, die meteen heeft geconcludeerd dat het een fractuur betrof, waarna klager direct naar het ziekenhuis moest voor het maken van een röntgenfoto. Klager is echter pas
op donderdag 11 februari 2010 naar het ziekenhuis gegaan voor een röntgenfoto. De inrichtingsarts had aangegeven dat de verpleegkundige zelf klager had kunnen verwijzen naar het ziekenhuis voor een röntgenfoto. Omdat het zo lang heeft geduurd voordat
klager is ingestuurd naar het ziekenhuis moest de vinger nog een keer worden gebroken om deze goed te zetten. Klager heeft veel pijn gehad. Klager ontkent dat hij op 8 februari 2010 door de medische dienst is gezien.
Het ziekenhuis heeft aangegeven dat klager naar de fysiotherapeut moet. Pas op een laat moment is klager door de medische dienst verwezen naar de fysiotherapeut.
De inrichtingsarts heeft het volgende standpunt ingenomen. Het medisch dossier maakt melding van een consult op 8 en 10 februari 2010 met een verpleegkundige respectievelijk een arts. Op 8 februari 2010 is een notitie in het systeem gemaakt voor het
spreekuur op 9 februari 2010. Het klopt dus dat klager op maandag 8 februari 2010 niet door de medische dienst is gezien. Van het bezoek van klager aan de verpleegkundige op 9 februari 2010 is geen verslag opgenomen in het his-systeem. Wel blijkt uit
het beschrevene onder 8 februari 2010 dat er een onderzoek heeft plaatsgevonden. Of het is verkeerd ingevoerd of het is niet ingevoerd. In een driegesprek op 11 maart 2010 tussen klager, de plaatsvervangend vestigingsdirecteur en het hoofd van de
medische dienst, is aan de orde gekomen dat het achteraf bekeken beter was geweest om klager op 7 februar 2010 direct te verwijzen naar de eerste hulp van het ziekenhuis. Echter op de dag van het incident en de dag erna is door betrokkenen, inclusief
klager, ingeschat, dat van een breuk geen sprake kon zijn. Hiermee kon het oordeel van de arts op 10 februari 2010 worden afgewacht.
3. De beoordeling
Uit de stukken en het verhandelde ter zitting van de beroepscommissie is het volgende gebleken. Klager heeft op zondag 7 februari 2010 een trauma opgelopen aan zijn middelvinger van zijn linkerhand. Hij heeft zelf de beslissing genomen tot maandag 8
februari 2010 te wachten. Op maandag heeft hij tweemaal een verzoekbriefje ingestuurd voor de medische dienst. De medische dienst heeft echter, ook na daarom door het personeel telefonisch te zijn verzocht, niet direct hierop gereageerd en klager
verwezen naar het spreekuur van 9 februari 2010. Op dinsdag 9 februari 2010 is klager gezien door de verpleegkundige. Uit het his-systeem blijkt niet van enig onderzoek of diagnostiek. Klager is door de verpleegkundige verwezen naar het spreekuur van
de
inrichtingsarts van 10 februari 2010. De inrichtingsarts constateert een fractuur aan de vinger en geeft aan dat klager moet worden verwezen naar het ziekenhuis voor een röntgenfoto. Op donderdag 11 februari 2010 is klager naar het ziekenhuis gestuurd
en is een röntgenfoto gemaakt.
De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien van oordeel dat het handelen van de medische dienst kan worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Er is niet adequaat op de klachten van
klager gereageerd. Onbegrijpelijk is, dat niet direct op het verzoek van het personeel is gereageerd. Uit de uitdraai van het his-systeem blijkt verder niet dat op dinsdag 9 februari 2010 enig onderzoek heeft plaatsgevonden. Verder is onbegrijpelijk
waarom klager op woensdag 10 februari 2010 niet direct naar het ziekenhuis kon worden vervoerd voor het maken van een röntgenfoto. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard. Voor het door klager ondervonden ongemak zal aan hem een tegemoetkoming
worden toegekend. De beroepscommissie stelt deze vast op € 50,-.
Door klager is in beroep tevens geklaagd over het feit dat hij niet direct op aanwijzing van het ziekenhuis is verwezen naar de fysiotherapie. De beroepscommissie constateert dat over dit onderdeel van de klacht geen bemiddeling door de medisch
adviseur
heeft plaatsgevonden en zal daarom deze klacht voor bemiddeling doorsturen naar de medisch adviseur.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Tafelbergweg toekomende tegemoetkoming op € 50,-.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. M.F. van Brederode-Zwart en drs. P.A. Arnold, leden, in tegenwoordigheid van R. Kokee, secretaris, op 21 september 2010
secretaris voorzitter