nummer: 10/1216/GM
betreft: [klager] datum: 5 juli 2010
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Amsterdam, locatie Tafelbergwegweg te Amsterdam,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 15 april 2010 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 23 juni 2010, gehouden in de p.i. Amsterdam, is klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. B. Wernik, gehoord.
De inrichtingsarts verbonden aan de locatie Tafelbergweg heeft schriftelijk laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 9 januari 2010, betreft het niet adequaat handelen teneinde klager aan zijn knie geopereerd te krijgen.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft het volgende aangevoerd.
Klager vraagt zich af waarom alles zo lang heeft geduurd. De arts kon niet garanderen dat het nog goed komt. Klager is pas op 22 april 2010 geopereerd terwijl dit al in september 2009 zou gebeuren. Deze operatie is toen niet doorgegaan. De medische
dienst zou contact opnemen met het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis (OLVG). Vervolgens zou klager in oktober 2009 worden geopereerd. Klager is meermalen door zijn knie gegaan en had dan veel pijn. Hij heeft zelfs een keer 14 dagen met krukken moeten lopen.
Klager was aanvankelijk van mening dat de vertraging aan het OLVG te wijten was, maar na lezing van de stukken vindt hij dat de medische dienst ook een en ander te verwijten valt. Op enig moment gaf de medische dienst aan niets meer over de knie te
willen horen omdat ze er toch niets aan konden doen.
Klagers raadsman heeft hier nog aan toegevoegd dat de inrichtingsarts tijdig een diagnose moet stellen en er voor moet zorgen dat tijdig wordt overgegaan tot behandeling. Verder dient de medische dienst ervan op de hoogte te zijn welke ziekenhuizen
geen
gedetineerden willen behandelen, opdat ze kunnen uitwijken naar een ander ziekenhuis.
De medische dienst had al in een eerder stadium moeten besluiten klager naar een ander ziekenhuis te verwijzen, in de wetenschap dat het OLVG geen gedetineerden behandelt.
Namens de inrichtingsarts heeft het hoofd medische dienst tegenover de medisch adviseur aangegeven wekelijks met klager te spreken met als doel klager te informeren over de voortgang en om de benodigde zorgverlening door het OLVG te organiseren. Het
OLVG wilde klager aanvankelijk niet opereren omdat het een gedetineerde is. De opstelling d.d. 19 maart 2010 van het OLVG is dat na ontvangst van de stukken wordt nagegaan of en wanneer klager kan worden ingepland.
Verder heeft het hoofd medische dienst voorafgaande aan de behandeling ter zitting een chronologisch overzicht overgelegd van de acties die zijn genomen ten aanzien van de behandeling van klagers knie.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt vast dat klager verbleef in de locatie Tafelbergweg en deze inrichting op 19 juni 2009 heeft verlaten. Op 16 juni 2009 heeft klager een CT-scan van zijn knie laten maken. Na een korte extramurale fase heeft klager zich op 17
september 2009 in de locatie Tafelbergweg tot de medische dienst gericht en melding gemaakt van zijn aanhoudende knieklachten. Hierbij wordt duidelijk dat klager in de extramurale fase is gezien in het OLVG. Vanuit de medische dienst is contact
opgenomen met het OLVG waarbij blijkt dat klager op de wachtlijst staat voor ‘hechten meniscus’ en daarvoor waarschijnlijk in november 2009 aan de beurt zal komen. Nadat klager op 26 november 2009 met verergerde beenklachten bij de medische dienst
komt,
wordt wederom contact gezocht met het OLVG. Bij die gelegenheid wordt door de planning van de afdeling Orthopedie aangegeven dat in het OLVG geen gedetineerden worden geopereerd. Op 4 december 2009 is wederom contact gezocht met de planning van het
OLVG
en wordt nogmaals aangegeven dat het beleid van het OLVG is dat er geen gedetineerden worden geopereerd, behoudens een spoedindicatie. Een spoedindicatie is niet aanwezig. Op 11 december 2009 wordt de informatie van klager voorgelegd aan het AMC, opdat
de situatie van klager aldaar besproken kan worden. Op 18 december blijkt dat het AMC niets voor klager wil doen. Tevens is op 11 december 2009 een afspraak gemaakt in het Slotervaart ziekenhuis. Op 7 januari 2010 geeft de orthopeed in het
Slotervaartziekenhuis te kennen niet over te gaan tot een operatie. Op 26 januari 2010 wordt door de medische dienst weer contact opgenomen met het OLVG en geeft het OLVG te kennen dat klager niet verwezen kan worden zolang hij gedetineerd zit. Op 15
februari 2010 zijn er nog steeds geen vorderingen. Op 5 maart 2010 is er contact met het OLVG voor een atroscopie. Pas op 22 april 2010 is er een afspraak gepland voor een operatie en wordt klager ook daadwerkelijk geopereerd.
Al het vorenstaande in overweging nemende komt de beroepscommissie tot het oordeel dat de inrichtingsarts, hoewel betrokken, onvoldoende voortvarend is geweest in het waarborgen van de continuïteit in de zorg. Al op 26 november 2009 en 4 december 2009
is het bekend dat het OLVG niet van plan is een gedetineerde te opereren. Op dat moment had meer actie ondernomen moeten worden teneinde opname in een ziekenhuis om klager te laten opereren te bespoedigen.
Het beroep zal daarom gegrond verklaard worden.
Klager zal de na te noemen tegemoetkoming worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Amsterdam toekomende tegemoetkoming op € 50,-.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit
mr. dr. H.M.E. Laméris-Tebbenhoff Rijnenberg, voorzitter, M.F. van Brederode-Zwart en J.H.A.M.C. Schoenmaeckers, leden, in tegenwoordigheid van mr. I. Lispet, secretaris,
op 5 juli 2010
secretaris voorzitter