nummer: 17/1070/GM
betreft: [klager] datum: 20 juli 2017
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[…], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Zwolle,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 20 maart 2017 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 29 juni 2017, gehouden in de p.i. Vught, is gehoord de kantoorgenoot van klagers raadsman, mr. H.M.W. Daamen.
Klager heeft afstand gedaan van het recht om ter zitting te verschijnen.
De inrichtingsarts verbonden aan de p.i. Zwolle is niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 22 januari 2016, houdt in dat klager ten onrechte Glimepiride is voorgeschreven.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Namens klager is de klacht als volgt toegelicht. Uit de medische gegevens blijkt dat op 22 januari 2016 is geconstateerd dat klager nog steeds Glimepiride in de Baxter had terwijl dit al maanden eerder gestopt had moeten worden. Uit de aantekening van 24 september 2015 volgt dat de Glimepiride juist is opgehoogd. Ten onrechte is de Glimepiride een aantal maanden doorgedoseerd. Dit is veroorzaakt door een nieuwe interne werkwijze. Dit betreft een fout van de inrichting. Klager is de zwaarst mogelijke dosering Glimepiride verstrekt, te weten 6 mg. Hierdoor had klager een lage bloedspiegel, hartkloppingen en voelde hij zich beroerd. Hij zat tegen een hypo aan. Het ten onrechte verstrekken van de medicatie kan ernstige gevolgen hebben: klager had in coma kunnen raken of komen te overlijden. Het is aan de inrichting om te controleren of de juiste medicatie wordt verstrekt. Verwezen wordt naar RSJ 5 februari 2015, 14/3652/GM. De medicatie is alsnog gestopt op 22 januari 2016. Volgens de medisch adviseur had klager ook zelf moeten opletten. Klager gebruikt verschillende soorten medicatie die hem door het personeel wordt verstrekt. Voor klager is niet te onderkennen welke medicatie hem precies wordt verstrekt. Klager kan geen verwijt worden gemaakt. Verzocht wordt om klager voor het gedurende vier maanden ten onrechte toedienen van de medicatie een tegemoetkoming van € 100,= te verstrekken.
Namens de inrichtingsarts is het volgende standpunt ingenomen.
De bemiddelingspogingen in 2016 hebben klager geen bevredigend antwoord gebracht en klager heeft recent aangegeven de klacht toch te willen voorleggen aan de medisch adviseur. De orale medicatie met betrekking tot klagers diabetes moest 24 september 2015 worden stopgezet. Dit is door de apotheek op aangeven van de p.i. niet goed verwerkt. Het middel is een aantal maanden doorgedoseerd in Baxter. Dit probleem is begin 2016 na een bezoek aan de internist herkend. De oorzaak van het doordoseren was dat de nieuwe werkwijze van het elektronisch voorschrijfsysteem in microhis niet werkte met gebruikmaking van een stopdatum maar met de opmerking stoprecept. Dit was een landelijk probleem. Inmiddels is bij de medische diensten bekend hoe hiermee moet worden omgegaan. Klager zijn voor het onnodig doseren in januari 2016 al uitgebreid excuses aangeboden en hem is uitleg gegeven hoe dit is ontstaan.
3. De beoordeling
Uit de behandeling ter zitting en de stukken, met name de medische gegevens, volgt dat klagers internist op 24 september 2015 de verstrekking van Glimepiride aan klager heeft stopgezet en dat klager desondanks Glimepiride is doorgedoseerd tot 22 januari 2016. Hoewel niet kan worden uitgesloten dat de gemaakte fout, die namens de inrichtingsarts is erkend, tevens aan de apotheek kan worden toegerekend en/of louter is veroorzaakt door een fout in het elektronisch voorschrijfsysteem/microhis, staat naar het oordeel van de beroepscommissie vast dat op de medische dienst de verantwoordelijkheid rust om aan klager de juiste medicatie te verstrekken. Wijzingen in medicatie dienen door de medische dienst op de juiste wijze te worden doorgevoerd en te worden gecontroleerd. Dat klager, die veel verschillende medicatie gebruikt, zelf had kunnen bemerken dat hem niet de juiste medicatie werd verstrekt - zoals door de medisch adviseur is gesteld - is een stelling die niet door de beroepscommissie wordt onderschreven. Het doordoseren van de medicatie had een hypoglykemie bij klager of erger kunnen veroorzaken.
De beroepscommissie is, het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van oordeel dat het handelen namens de inrichtingsarts in strijd is met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard en aan klager zal een tegemoetkoming van € 100,= worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond en bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Zwolle toekomende tegemoetkoming op € 100,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. N. Jörg, voorzitter,
drs. K.M.P.A.M. Habryka en drs. J.H.A.M.C. Schoenmaeckers, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 20 juli 2017.
secretaris voorzitter