nummer: 10/181/GM
betreft: [klager] datum: 29 maart 2010
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie Zoetermeer,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 14 januari 2010 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 9 maart 2010, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. F.P. Holthuis en [...], hoofd medische dienst.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 23 oktober 2009, houdt in dat klager niet op tijd medische hulp is geboden, hij twee en een half uur na zijn hartinfarct heeft moeten wachten voordat hij naar het
ziekenhuis is gebracht, niet met de rolstoel naar de medische dienst is vervoerd en niet voldoende serieus is genomen door verpleegkundigen.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is de klacht als volgt toegelicht.
Op 1 oktober 2009 is klager eerst gaan sporten en na anderhalf uur om 10.45 uur gaan luchten. Omdat hij zich tijdens het luchten niet goed voelde, is hij teruggebracht naar zijn cel. In de cel voelde hij zich snel achteruit gaan en heeft hij op de bel
van de intercom gedrukt voor hulp. Pas na 30 à 45 minuten werd er geantwoord, maar er kwam niemand naar hem toe. Hij kreeg geen lucht, had pijn in zijn borstkast en armen en raakte in paniek. Hij heeft ook driemaal overgegeven. Hij begon met een
koekenpan tegen deur te slaan en te schoppen om aandacht te krijgen. Kennelijk hebben ook anderen op de bel gedrukt. Uiteindelijk kwamen ze kijken. Twee verpleegkundigen zijn naar zijn cel gekomen en hebben hem gezegd dat het waarschijnlijk niets was.
Ze hebben hem niet serieus genomen.
Klager kon niet op eigen kracht naar de medische dienst, maar hij is toch niet met een rolstoel vervoerd. Hij moest de hele gang door en dat was een marteling. Pas nadat andere gedetineerden waren ingesloten is hij naar de medische dienst gebracht voor
een hartfilmpje. Daaruit bleek dat er sprake was van een cardiaal infarct en vervolgens is de ambulance gebeld.
Om ongeveer 12.15 uur is klager naar het ziekenhuis gebracht en geopereerd. Hij is pas twee en een half uur na zijn hartinfarct naar het ziekenhuis vervoerd.
Zijn hartfunctie is nog maar 35%. Klager heeft het advies van de cardioloog gekregen om te blijven sporten en zijn medicijnen in te nemen. Zijn hart is niet meer wat het geweest is. Vraag is of er sprake is van adequaat medisch handelen.
Op 20 oktober 2009 is hij vanuit het ziekenhuis teruggebracht naar de inrichting. Toen hij zich wat beter voelde, heeft hij op 23 oktober 20009 een klacht ingediend.
Het hoofd van de medische dienst heeft het volgende standpunt ingenomen.
De directeur van de locatie Zoetermeer heeft onderzoek ingesteld op klagers afdeling. Klager is onwel geworden omstreeks 11.00 uur. Om 11.10 uur heeft klager op de bel van de intercom gedrukt. Na een minuut is de bel beantwoord. Er was sprake van een
moeilijke communicatie. Klager kreeg geen adem. Het personeel had door dat er medisch iets aan de hand was. De medische dienst is direct ingeschakeld. Een p.i.w.-er is direct naar klagers cel gestuurd. Het afdelingshoofd en de verpleegkundigen zijn
heel
snel gearriveerd, binnen drie à vier minuten. In eerste instantie leken zijn klachten op hyperventilatie. Het was niet direct duidelijk dat het om een cardiaal infarct ging. Na het gesprek met de verpleegkundigen leek het iets beter te gaan. Besloten
is
om het even aan te kijken. De klachten duurden echter te lang en om 11.30 uur is de inrichtingsarts opgeroepen. De inrichtingsarts had net de inrichting verlaten en is rond 11.40 uur gearriveerd en heeft klager onderzocht.
De verpleegkundigen is gevraagd of van een rolstoel gebruik is gemaakt. Zij hebben aangegeven dat ze zich dit niet goed meer kunnen herinneren. Er is geen rolstoel aanwezig op de afdeling, wel op de medische dienst.
De inrichtingsarts besloot een hartfilm te maken en dit is geschied na het insluiten van de groep na het luchtmoment tussen 11.45 uur en 12.00 uur. Na het aflezen van het filmpje heeft de inrichtingsarts opdracht gegeven om klager per ambulance naar
het
ziekenhuis te vervoeren. De ambulance is binnen tien minuten gearriveerd. Er is opnieuw een hartfilmpje gemaakt en er is medicatie toegediend.
Het ambulancepersoneel en de inrichtingsarts hebben conform het protocol besloten om klager direct naar het Leyenburg ziekenhuis te vervoeren in verband met de interventiemogelijkheden in dat ziekenhuis. Als klager eerst naar het ziekenhuis te
Zoetermeer zou zijn vervoerd, zou dat vertraging hebben opgeleverd.
3. De beoordeling
Ten aanzien van het medisch handelen van de medische dienst en/of de inrichtingsarts overweegt de beroepscommissie dat gelet op de stukken, met name de medische gegevens, en de toelichting van het hoofd van de medische dienst ter zitting het niet
onredelijk was om aan klager te vragen om lopend mee te gaan naar de medische dienst. Op dat moment was het nog niet duidelijk dat er sprake zou zijn van een cardiaal infarct. Na een gesprek met de verpleegkundigen leek het iets beter te gaan met
klager. Vervolgens is de inrichtingsarts opgeroepen en deze is snel gearriveerd en heeft een hartfilmpje gemaakt. Op grond van dit hartfilmpje werd duidelijk dat er sprake was van een cardiaal infarct en is klager zo spoedig mogelijk naar het Leyenburg
ziekenhuis vervoerd, waar in tegenstelling tot een dichterbij gelegen ziekenhuis, interventiemogelijkheden aanwezig waren.
De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien van oordeel dat niet is gebleken dat de medische dienst en/of de inrichtingsarts niet adequaat heeft/hebben gehandeld. Het handelen van de medische dienst en van de
inrichtingsarts kan niet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm en het beroep zal derhalve ongegrond worden verklaard.
Voor zover klagers klacht betrekking heeft op beslissingen/handelingen van niet medisch inrichtingspersoneel verwijst de beroepscommissie dit onderdeel van klagers klacht naar de beklagcommissie bij de locatie Zoetermeer, met het verzoek om dit
onderdeel van de klacht, waarop door de beklagcommissie nog niet is beslist - klagers klacht is in zijn geheel doorgestuurd naar de medisch adviseur - alsnog in behandeling te nemen.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep voor zover dit betrekking heeft op het medisch handelen van de medische dienst en de inrichtingsarts ongegrond en stuurt klagers klacht voor zover die betrekking heeft op beslissingen/handelingen van niet
medisch
inrichtingspersoneel door naar de beklagcommissie bij de locatie Zoetermeer met het verzoek om dit onderdeel van de klacht alsnog in behandeling te nemen.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. H.M.E. Laméris-Tebbenhoff Rijnenberg, voorzitter, dr. ing. C.J. Ruissen en prof dr. W.J. Schudel, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 29 maart 2010
secretaris voorzitter