nummer: 09/2510/TA
betreft: [klager] datum: 29 maart 2010
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
het hoofd van FPC De Rooyse Wissel te Venray, verder te noemen de inrichting,
gericht tegen een op 4 september 2009 verzonden uitspraak van 21 augustus 2009 van de beklagcommissie bij genoemde inrichting, gegeven op een klacht van [...], verder te noemen klager,
alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, welke in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
De behandeling van het beroep stond aanvankelijk gepland op de zitting van de beroepscommissie van respectievelijk 26 november 2009, 15 december 2009, 15 januari 2010 en 4 februari 2010. De behandeling van het beroep heeft geen doorgang gevonden op de
eerste twee zittingen op verzoek van het hoofd van de inrichting en op laatstgenoemde zitting op verzoek van klagers raadsman. De zitting van 15 januari 2010 heeft geen doorgang gevonden, omdat klager ondanks het voor hem geregelde vervoer niet door
DV&O was opgehaald voor vervoer naar de zittingslocatie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 26 februari 2010, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. drs. ing. T.P. Klaasen, en namens het hoofd van voormelde tbs-inrichting [...],
jurist.
Op grond van de stukken en haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft het opleggen van afdelingsarrest op 27 juli 2009.
De beklagcommissie heeft het beklag formeel en materieel gegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven, en heeft bepaald dat klager een tegemoetkoming toekomt van € 82,50.
2. De standpunten
Namens het hoofd van de inrichting is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
Klager had niet-ontvankelijk moeten worden verklaard in zijn beklag. Het oorspronkelijke beklag ziet op het ontbreken van de toelichting van de maatregel van 27 juli 2009 en is pas ter zitting van de beklagcommissie uitgebreid tot de onmogelijkheid van
het uitvoeren van een herhalingsonderzoek vanwege de methodiek van de urinecontrole en tot de betrouwbaarheid van het Duitse laboratorium. Klager heeft nooit om een herhalingsonderzoek gevraagd en door de inrichting is daarom geen beslissing genomen op
dit punt. Klagers rechten zijn dus niet ingeperkt.
Subsidiair geldt dat de beslissing van de beklagcommissie op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen. De inrichting heeft in strijd met het fair trial beginsel onvoldoende gelegenheid gekregen de benodigde inlichtingen in te winnen op de inhoudelijke
uitbreiding van de klacht. De beklagcommissie heeft haar oordeel daardoor op onjuiste aannames gebaseerd. Ter zitting van de beklagcommissie heeft de inrichting zich wel verzet, maar dat heeft de beklagcommissie terzijde geschoven. De inrichting heeft
het hoorverslag van de zitting van de beklagcommissie opgevraagd. Overgelegd wordt het op 19 oktober 2009 ontvangen proces-verbaal van de hoorzitting, dat volgens de beklagcommissie op verzoek van de inrichting, dus na de zitting, is opgemaakt. De in
de
uitspraak van de beklagcommissie opgenomen standpunten van partijen zijn daarin gekopieerd opgenomen, op de verklaring van de inrichting na dat over de wijze van uitvoeren van de urinecontrole door het Duitse laboratorium meer verteld kan worden als
navraag mag worden gedaan bij de medische dienst van de inrichting.
Uit navraag bij de medische dienst, na de beklagzitting, blijkt dat in klagers geval geen fouten bij de urinecontrole zijn gemaakt. Uit die inlichtingen komt naar voren dat vanaf 25 juni 2009 bij alle betrokken medewerkers is benadrukt dat ook bij de
gebruikmaking van de markermethode de urine in bijzijn van de patiënt over twee buizen moet worden verdeeld en dat dit sindsdien in alle gevallen is gebeurd. De bestreden urinecontrole vond plaats op 21 juli 2009. Een herhalingsonderzoek was, als
klager
daar tijdig om had gevraagd, dus wel mogelijk geweest.
Verder worden stukken overgelegd betreffende de accreditatie van het Duitse RUMA laboratorium dat de urineonderzoeken van de inrichting met de markermethode uitvoert. Uit die stukken blijkt dat dit laboratorium aan alle gestelde eisen en voorwaarden
voldoet, alsmede dat dit laboratorium en het Deltalab (dat de reguliere urinecontroles verwerkt) dezelfde methodes gebruiken.
Op grond van na de beklagzitting bekend geworden informatie had de beklagcommissie het beklag daarom ongegrond moeten verklaren, omdat het urineonderzoek wel degelijk conform de Regeling urineonderzoek verpleegden heeft plaatsgevonden. Het klopt dat de
urine met een naald uit de beker wordt gehaald, maar daarna wordt de urine door de medische dienst over twee buisjes verdeeld.
De beroepscommissie wordt verzocht expliciet in de uitspraak op te nemen dat het bij de uitbreiding van het beklag onredelijk is om de inrichting geen nader onderzoek te laten doen.
Door en namens klager is het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt in beroep, mede aan de hand van de overgelegde pleitnotitie, als volgt toegelicht.
De beklagcommissie heeft terecht ook een oordeel gegeven over de reden van het opleggen van het afdelingsarrest. De inrichting heeft zich niet daadwerkelijk verzet tegen de inhoudelijke behandeling van de klacht. Een dergelijk verzet zou ook niet juist
zijn. Het beklag is gericht tegen een beklagwaardige beperking van de bewegingsvrijheid. Daarbij gaat het niet alleen om de beperking zelf, maar ook om de reden daarvan, namelijk een ondeugdelijke urinecontrole als grondslag voor het afdelingsarrest.
Daarmee is eigenlijk geen sprake van een uitbreiding van de klacht, maar van een inhoudelijke toelichting op de klacht. De inrichting had zich daarop kunnen voorbereiden door zich goed voor te bereiden op de zitting en het volledige dossier mee te
nemen.
De beklagcommissie heeft terecht de klacht ook inhoudelijk gegrond verklaard en klager om die reden een tegemoetkoming toegekend. De urinecontrole heeft niet plaatsgevonden volgens het Protocol urineonderzoek zoals verwoord in de huisregels van de
inrichting. De markermethode waarmee de urinecontrole bij wijze van pilot is uitgevoerd, is niet in de huisregels opgenomen. De methode is niet goed met het personeel gecommuniceerd. De inrichting heeft toegegeven dat het personeel de pilot niet
alleen,
zoals de bedoeling was, heeft toegepast bij patiënten die daarvoor toestemming hebben gegeven, maar in meer algemene zin. Laat staan dat de patiënten daarover goed zijn geïnformeerd. Met klager is niet besproken dat het bij wijze van pilot om een
andere
wijze van het uitvoeren van de urinecontrole ging en wat zijn rechten en plichten daarbij waren. Om die reden is het apert verwerpelijk dat de inrichting klager verwijt dat hij geen herhalingsonderzoek heeft gevraagd.
Bij de urinecontrole is met één spuit de urine uit de beker gehaald. Klager betwist met klem dat zijn urine na afname in zijn aanwezigheid over twee buisjes is verdeeld. Daar de urine in slechts één buisje is gedaan, zou het vragen om een
herhalingsonderzoek ook volstrekte onzin zijn geweest vanwege de onmogelijkheid een dergelijk onderzoek te doen verrichten.
Verder is het de vraag of het Duitse laboratorium en de markermethode aan de gestelde vereisten voldoen en erkend zijn. De inrichting heeft ter zitting van de beklagcommissie expliciet aangegeven met de markermethode te zijn gestopt, omdat deze methode
nog niet in de huisregels is opgenomen, en weer met het Deltalab samen te werken. De procedure bij de urinecontrole is pas sindsdien weer aangepast. Klager heeft alleen vertrouwen in het Deltalab, dat eerder bij hem afgenomen urine heeft onderzocht.
Bij
de door het RUMA laboratorium uitgewerkte urinecontroles zijn fouten gemaakt. Niet gebruikers bleken namelijk opeens positief op gebruik van harddrugs te zijn.
Klager blowt zo nu en dan. Hij heeft niets met handel in drugs te maken en dat dit anders zou zijn is nooit vastgesteld.
3. De beoordeling
Het beroep van het hoofd van de inrichting ziet primair op de omstandigheid dat klager niet om een herhalingsonderzoek heeft gevraagd, waardoor geen sprake is van een beslissing daaromtrent en klager om die reden niet in zijn klacht had mogen worden
ontvangen.
De beroepscommissie is van oordeel dat de uitspraak van de beklagcommissie niet anders kan worden gelezen dan dat de uitslag van de urinecontrole niet ten grondslag had mogen worden gelegd aan het opgelegde afdelingsarrest. De beklagcommissie heeft de
klacht immers inhoudelijk gegrond verklaard op de grond dat de urinecontrole niet conform het Protocol urineonderzoek van de inrichting is verricht, omdat de urine niet over twee buisjes is verdeeld, waardoor een herhalingsonderzoek niet mogelijk was.
Het afdelingsarrest is volgens de beklagcommissie daarom als ‘fruit of a poisoned tree’ ten onrechte opgelegd. In het licht hiervan is niet redengevend of klager wel of niet om een herhalingsonderzoek heeft gevraagd, maar dat volgens de beklagcommissie
het Protocol niet is nageleefd bij het desbetreffende urineonderzoek.
Dit onderdeel van beroep kan daarom niet slagen.
Subsidiair heeft het hoofd van de inrichting aangevoerd dat de beklagcommissie de inrichting in de gelegenheid had moeten stellen om nadere inlichtingen in te winnen ten aanzien van de toegestane uitbreiding van de klacht, alsmede dat de
beklagcommissie
op grond van nadere informatie de klacht ongegrond had moeten verklaren.
Het klaagschrift van 28 juli 2009, dat klager zelf zonder tussenkomst van zijn raadsman heeft ingediend, geeft als reden van beklag het ontbreken van de toelichting in de schriftelijke mededeling van de beslissing om klager op 27 juli 2009
afdelingsarrest op te leggen. Blijkens de bedoelde schriftelijke mededeling heeft klager tijdens het horen aangegeven dat hij de rechtmatigheid van de urinecontrole door zijn advocaat wil laten uitzoeken. De omstandigheid dat klagers raadsman ter
zitting van de beklagcommissie op de grondslag van het afdelingsarrest ingaat, komt overeen met de bedoeling van het indienen van beklag door klager en kan daarom naar het oordeel van de beroepscommissie niet als een uitbreiding van klagers klacht
worden beschouwd. Waar de beklagcommissie dit wel als een uitbreiding van de klacht heeft gezien, had zij de inrichting op haar verzoek in de gelegenheid moeten stellen om een en ander uit te zoeken alvorens daarop te reageren. Het feit dat de
beklagcommissie dat niet heeft gedaan, vormt op zichzelf geen grond voor gegrondverklaring van het beroep, nu het hoofd van de inrichting in beroep in de gelegenheid is gesteld zijn standpunt in volle omvang naar voren te brengen.
Op grond van artikel 3, vijfde lid, van de Regeling urineonderzoek verpleegden verdeelt een personeelslid of medewerker de afgenomen urine in het bijzijn van de verpleegde over twee afzonderlijke buizen en plakt deze stickers met een uniek
registratienummer op de twee buizen. Op grond van het zesde lid van dit artikel controleert het personeelslid dan wel de medewerker in het bijzijn van de verpleegde of het aanvraagformulier goed en volledig is ingevuld en of het nummer op de buizen
overeenstemt met het nummer op het aanvraagformulier.
Volgens onderdeel 6.6 van het bij de huisregels van de inrichting behorende Protocol urineonderzoek wordt de afgenomen urine in het bijzijn van de patiënt over twee afzonderlijke buizen verdeeld. De verpleegkundige controleert in het bijzijn van de
begeleidende sociotherapeut of de buizen zijn voorzien van een etiket met de naam en voorletters van de patiënt, diens geboortedatum en unieke registratienummer, en de afnamedatum.
Volgens onderdeel 6.7 van voormeld Protocol wordt in het bijzijn van de patiënt gecontroleerd of het aanvraagformulier correct en volledig is ingevuld.
In beroep voert het hoofd van de inrichting aan dat uit na de zitting van de beklagcommissie ingewonnen inlichtingen bij de medische dienst blijkt dat bij de urinecontrole van klager op 21 juli 2009 klagers urine over twee buizen is verdeeld. Uit die
inlichtingen is namelijk naar voren gekomen dat op 25 juni 2009 bij alle betrokken medewerkers is benadrukt dat ook bij de gebruikmaking van de markermethode de urine in het bijzijn van de patiënt over twee buizen moet worden verdeeld en dat dit
sindsdien in alle gevallen is gebeurd.
Klager heeft zowel in beklag als in beroep met klem ontkend dat zijn urine toen in zijn aanwezigheid over twee buizen is verdeeld. In het licht hiervan, en de omstandigheid dat het andersluidende standpunt van het hoofd van de inrichting is gebaseerd
op
een aanname, die de juistheid van klagers stelling op zichzelf niet uitsluit, acht de beroepscommissie in beroep onvoldoende aannemelijk gemaakt dat klagers urine op 21 juli 2009 daadwerkelijk over twee buizen is verdeeld.
Het beroep zal derhalve ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie met verbetering van gronden.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. drs. F.A.M. Bakker, voorzitter, prof. dr. F.A.M. Kortmann en mr. C.A.M. Schaap-Meulemeester, leden, in tegenwoordigheid van mr. E.W. Bevaart, secretaris, op 29 maart 2010
secretaris voorzitter