nummer: 09/2530/GM
betreft: [klager] datum: 14 januari 2010
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie Alphen aan den Rijn,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 2 september 2009 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 10 december 2009, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam, zijn gehoord klager en zijn raadsman mr. C.C.W. Plaat.
Namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie Alphen aan den Rijn is schriftelijk meegedeeld dat de inrichtingsarts niet ter zitting zal verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur, betreft de niet adequate behandeling van klagers schouder.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is de klacht als volgt toegelicht.
Na een vechtpartij had klager een enorme pijn aan zijn schouder. Zijn hele borstkast was ingedeukt. Hij heeft aangegeven dat zijn schouder/bot anders stond. De verpleegkundige heeft wel gevoeld aan zijn schouder, maar klager niet zijn arm laten
strekken
of aan zijn arm getrokken. Over het hoofd is gezien dat klagers schouder uit de kom was geraakt. Klager heeft ’s nachts veel pijn gehad en hij heeft zeker tienmaal gebeld voor hulp. Paracetamol hielp niet tegen de pijn.
Pas 22 uur later is de schouder weer in de kom geplaatst zonder narcose. Klager verblijft momenteel in een zeer beperkt beveiligde inrichting en dient daar 30 à 40 uur per week te werken. Hij werkt als kippenslachter. Omdat hij nog steeds last heeft
van
zijn schouder, werkt hij nu halve dagen. Binnenkort zal hij fysiotherapie krijgen voor zijn schouder.
Niet duidelijk is welke problemen klager in de toekomst zal ondervinden door deze medische fout c.q. mistaxatie.
Namens de inrichtingsarts is het volgende standpunt ingenomen.
Klager is gezien door twee verpleegkundigen. Hij had onder meer een pijnlijke schouder. Hij gaf geen asdrukpijn aan en er was geen luxatie zichtbaar of voelbaar. Er was ook geen verschil met de andere schouder voelbaar. Klager kon zijn arm bewegen,
maar
hij hield hem heel stijf. Klager is geadviseerd om de schouder te ontzien in verband met een mogelijke spierblessure.
De volgende dag is klager gezien door een EHBO’er die zag dat er toen een duidelijke zwelling aanwezig was. Hij heeft de GGD-arts laten komen die klager heeft ingestuurd naar het ziekenhuis, waar een schouderluxatie is geconstateerd die middels een
repositie is behandeld.
3. De beoordeling
De beroepscommissie overweegt dat uit de stukken en met name klagers medische gegevens volgt dat de medische dienst heeft nagelaten klagers schouder door de inrichtingsarts te laten beoordelen. Wel hebben de verpleegkundigen gekeken naar klagers
schouder en is er telefonisch contact opgenomen met de inrichtingsarts, maar over het hoofd is gezien dat klagers schouder was ontwricht. Pas na 22 uur is klagers arm weer in de kom gezet. Een dergelijk ernstige blessure is veelal goed zichtbaar en
geeft bij adequaat lichamelijk ondezoek een voldoende duidelijke indicatie.
De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien van oordeel dat sprake is van onvoldoende adequaat handelen namens de inrichtingsarts en dat dit handelen kan worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm
neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard en aan klager zal een tegemoetkoming van € 25,= worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie Alphen aan den Rijn toekomende tegemoetkoming op € 25,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. J.G.J. de Boer en drs. J.H.A.M.C. Schoenmaeckers, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 14 december 2009
secretaris voorzitter