nummer: 09/2543/JM
betreft: [klager] datum: 16 november 2009
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 57 van het Reglement justitiële jeugdinrichtingen (Rjj) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de justitiële jeugdinrichting (j.j.i.) De Hartelborgt te Spijkenisse,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 2 september 2009 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 22 oktober 2009, gehouden in de j.j.i. De Heuvelrug, locatie Eikenstein te Zeist, is klager gehoord, bijgestaan door zijn raadvrouw mr. M.G. Pekkeriet.
De inrichtingsarts verbonden aan de j.j.i. De Hartelborgt heeft schriftelijk laten weten niet ter zitting te zullen verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 23 juli 2009, houdt in dat klager geen adequate behandeling voor zijn astmaklachten is geboden.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is het volgende aangevoerd. Klager heeft zijn hele leven al astma en is gewend om zijn medicatie op kamer te hebben. Hij weet dat hij tijdens het spuiten de medicatie moet inademen. De verpleegkundige en de inrichtingsarts hebben
gezien dat hij zijn medicatie goed inhaleert.
Op 22 juli 2009 had hij het erg benauwd. Hij is toen naar de verpleegkundige [...] gegaan en zij zei hem dat hij rechtop moest gaan zitten en rustig aan moest doen. Toen klager zijn medicatie Ventolin (werkzame stof: salbutamol) aan haar liet zien,
concludeerde ze direct dat klager te vaak had geïnhaleerd. Klager moest zijn medicatie inleveren. Klager had het heel benauwd en ging bijna dood.’s Avonds heeft de groepsleider met de arts gebeld en volgens de arts moest klager zijn medicatie wel
gebruiken. De medicatie werd beheerd op de afdeling. Klager heeft ’s nachts wel dertien keer moeten bellen om een pufje te krijgen. Een pufje hielp maar een uur.
Klager heeft niet eerder het zo benauwd gehad. Normaal gesproken wordt hij behandeld door een arts als hij het zo benauwd heeft. Klager heeft die nacht niet geslapen.
Rond een uur of tien de volgende ochtend is de arts gebeld. De arts zag direct dat klager een ernstige astma-aanval had, een status astmaticus, en heeft hem een injectie gegeven. Binnen tien/vijftien minuten had klager het niet meer benauwd. Hij heeft
zijn medicatie diezelfde dag weer in eigen beheer gekregen.
Klagers klachten zijn onvoldoende serieus genomen. Er is onvoldoende doortastend gereageerd.
Hij is twee dagen later in gesprek gegaan met de verpleegkundige, maar er viel niet met haar te praten. Als hij naar de medische dienst gaat, vraagt hij nu naar een andere verpleegkundige.
Verzocht wordt om het beroep gegrond te verklaren en aan klager een tegemoetkoming toe te kennen.
Uit het schrijven van de medisch adviseur van 2 september 2009 en de medische gegevens van klager blijkt dat namens de inrichtingsarts het volgende standpunt is ingenomen.
Op 22 juli 2009 maakte klager geen zieke indruk op de verpleegkundige en klonk hij ook niet benauwd. Klager is tien minuten aan het woord geweest zonder naar adem te snakken. Klager heeft na lange tijd Ventolin gebruikt en is daar de hele ochtend meer
doorgegaan. Klachten zijn daarna gekomen. Zijn medicatie is in beheer van de afdeling en niet meer in eigen beheer gegeven.
3. De beoordeling
De beroepscommissie overweegt dat uit de medische informatie en de behandeling ter zitting is gebleken dat klagers astmamedicatie, die hij zelf in beheer had, van hem is afgenomen, omdat de verpleegkundige vermoedde dat klager de medicatie te frequent
had gebruikt. Niet gebleken is dat de verpleegkundige heeft onderzocht of klager daadwerkelijk de maximale dosering had overschreden. De beroepscommissie is van oordeel dat het afnemen van zijn medicatie stress bij klager kan hebben veroorzaakt en dat
dit niet in positieve zin zal hebben bijgedragen aan klagers benauwdheidsklachten.
Vervolgens heeft het afdelingshoofd, omdat klagers benauwdheidsklachten voortduurden,
’s avonds een arts van buiten de inrichting gebeld die voorschreef dat klager wel zijn medicatie diende te gebruiken. Klager heeft ter zitting aangegeven dat hij ’s nachts frequent heeft moeten bellen voor medicatie, omdat een pufje maar korte tijd
werkte. De volgende dag is gebleken dat klager in een status astmaticus verkeerde.
De medisch adviseur concludeert in haar bemiddelingsbrief dat het feit dat klager na lange tijd weer Ventolin nodig had als alarmsignaal had moeten dienen en dat de ernst van klagers klachten waarschijnlijk onvoldoende is onderkend en ingeschat.
De beroepscommissie is, het bovenstaande in onderling verband en samenhang gezien, van oordeel dat de medische dienst adequater had moeten reageren op klagers klachten en onvoldoende de ernst van die klachten heeft ingeschat. Zij acht derhalve het
handelen namens de inrichtingsarts in strijd met de in artikel 55 van het Rjj neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard en aan klager zal een tegemoetkoming van € 25,= worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de j.j.i. De Hartelborgt toekomende tegemoetkoming op € 25,=.
Deze uitspraak is gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. J. Calkoen-Nauta, voorzitter, drs. L.E.M. Kleipool en dr. ing. C.J. Ruissen, leden, bijgestaan door mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 16 november 2009.
secretaris voorzitter