nummer: 09/1539/GM
betreft: [klager] datum: 28 oktober 2009
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. G.T. de Jong, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie Haarlem,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 4 juni 2009 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 17 september 2009, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Vught, zijn gehoord klagers raadsman mr. G.T. de Jong, de inrichtingsarts drs. Balm en het hoofd van de medische dienst [...] van de locatie Haarlem.
Klager is door DV &O niet bij de locatie Lelystad opgehaald en niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 16 maart. 2009, betreft het niet tijdig wisselen van klagers katheter(slang) en de contacten met de inrichtingsarts/medische dienst.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Namens klager is het volgende aangevoerd.
Vraag is waarom het zo lang heeft geduurd voordat klager terecht kon in het ziekenhuis voor de verwisseling van zijn katheter(slang). Ondanks het aandringen van de geestelijk verzorger heeft het maanden geduurd.
Het standpunt van de medisch adviseur wordt niet begrepen. Zij stelt dat de verwisseling eerder had kunnen plaatsvinden als de medische dienst meer nadruk had gelegd op verwisseling van de slang, maar concludeert toch dat de medische dienst veel zorg
en
aandacht aan klagers medische klachten heeft besteed.
Door het tijdsverloop was het verwisselen van de slang moeilijk en pijnlijk en heeft klager een blaasontsteking opgelopen.
De medische dienst heeft ten aanzien van klagers medische klachten niet zorgvuldig en adequaat gehandeld.
Door en namens de inrichtingsarts is het volgende standpunt ingenomen.
Op 23 juli 2008 is informatie opgevraagd bij het VUMC. Na herhaald vragen op 1 augustus 2008, 1 september 2008, 24 september 2008 en 24 september 2008 is op 8 oktober 2008 informatie ontvangen van de uroloog, maar daarin werd niet gesproken over
vervanging van de katheter. Er is meermalen gebeld en gefaxt, maar de nodige aandacht voor het verwisselen van de katheter is op de achtergrond geraakt als gevolg van de reeks andere niet eenduidige medische klachten van klager. Het is heel moeilijk om
informatie bij het VUMC te verkrijgen. Door het ziekenhuis is uiteindelijk verwezen naar een internetpagina over katheterbeleid.
Tegen klager is gezegd dat hij de katheter goed moest spoelen en dag- en nachtzakken moest gebruiken. Dit wilde hij niet. Hij was niet nauwkeurig met het schoonmaken van zijn katheter. Bij een celinspectie is veel niet gebruikt materiaal van zijn cel
afgehaald.
De uroloog had in verband met de reconstructie aanbevolen om nu alvast blaasoefeningen te doen, maar dat wilde klager ook niet.
Of er causaal verband is tussen het niet tijdig vervangen van de katheterslang en de blaasontsteking is de vraag. Volgens de uroloog gaat het inbrengen van katheter vrijwel altijd gepaard met een blaasontsteking.
Het contact van de medische dienst met klager is overvloedig geweest. Er is veel zorg en energie aan zijn klachten besteed. Veel van zijn medische problemen zijn opgelost. Het contact tussen klager en de verpleegkundige is niet altijd optimaal geweest.
Wat betreft de zorg rond het verwisselen van de katheter: dit had beter gemoeten. Aan klager zijn excuses aangeboden.
Vanaf eind maart. 2009 krijgt klager iedere drie maanden een nieuwe suprapubische katheter.
Naar aanleiding van de behandeling ter zitting is een verslag opgemaakt. Het verslag is verzonden aan klager, klagers raadsman en de inrichtingsarts. Klager heeft aangegeven dat een mondeling behandeling verder niet noodzakelijk is en dat hij
schriftelijk zal reageren op het verslag.
In de schriftelijke reactie namens klager van 15 oktober 2009 is gepersisteerd bij het eerder ter zitting verklaarde en daaraan is het volgende toegevoegd.
Het lijkt alsof de geestelijk verzorger het stilzwijgen wenst te bewaren. Klager acht dit verwijtbaar. Het lijkt alsof getalmd is bij de informatievergaring bij het VUMC. In juli 2008 zou de informatie zijn opgevraagd en pas op 8 oktober 2008 zou deze
zijn ontvangen. Daarbij zou niet gesproken zijn over de vervanging van de katheter. De nodige aandacht inzake de katheter zou daarbij op de achtergrond zijn geraakt. Klager is daar geen debet aan. Ondanks diverse pogingen is hij niet deugdelijk
gehoord,
geholpen, behandeld. Klager weerspreekt dat het moeilijk zou zijn geweest om de informatie van het VUMC te verkrijgen. Uiteindelijk zou men zijn verwezen naar een internetpagina. Op het punt van informatievergaring is er sprake geweest van
tekortschieten. Ook wordt door de inrichting gesteld dat ze duidelijker hadden moeten zijn in de contacten met het VUMC. Simpelweg had telefonisch informatie vergaard kunnen worden. Klager heeft bij de aanvang van zijn detentie duidelijk aangegeven dat
de katheter(slang) vervangen diende te worden. Het ziekenhuis heeft klager gemeld dat veel spoelen niet nodig zou zijn en de uitgang zag er goed uit. Het verwijt dat hij niet nauwkeurig zou zijn omgegaan met het schoonmaken van de katheter snijdt geen
hout en is onjuist. Dat veel niet gebruikt materieel van zijn cel is gehaald wordt verklaard door het feit dat hij structureel om de twee weken een doos van 100 stuks gaas krijgt terwijl hij maar twee stuks per dag nodig heeft voor het schoonmaken.
Klager is nauwkeurig geweest voor wat betreft het spoelen en het schoonmaken. Het kan wel zo zijn dat het inbrengen van een katheter bijna altijd gepaard gaat met blaasontsteking, maar het is geen gegeven dat dit altijd zo is. Verzocht wordt om het
beroep gegrond te verklaren en aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Excuses zijn aan klager aangeboden. Excuses worden gemaakt wanneer er sprake is van laakbaar/verwijtbaar gedrag of van tekort schieten.
3. De beoordeling
Uit klagers medische gegevens en de toelichting van klagers raadsman, de inrichtingsarts en het hoofd medische dienst komt naar voren dat klager bij binnenkomst in de inrichting direct heeft aangegeven een suprapubische katheter te hebben. Diezelfde
dag
is zonder resultaat informatie ingewonnen over het katheterbeleid bij het VUMC en daarna zijn meerdere pogingen gedaan om informatie in te winnen. Pas op 8 oktober 2008 is antwoord ontvangen van de uroloog, maar daarin is geen informatie verstrekt over
vervanging van de katheter. Door het VUMC is uiteindelijk verwezen naar een internetpagina over katheterbeleid.
Resultaat van het bovenstaande is geweest dat klagers katheter pas met ingang van maart. 2009 elke drie maanden wordt vervangen en dat klager, die de vervanging van de katheter al had aangekaart. in juli 2008, veel te lang op vervanging heeft moeten
wachten.
Door de inrichtingsarts is erkend dat de vraagstelling naar het VUMC duidelijker had moeten zijn en dat waarschijnlijk dan de wisseling van de katheter eerder was geschied. Ook de medisch adviseur erkent dat indien de medische dienst meer nadruk had
gelegd de verwisseling van de katheter eerder had kunnen plaatsvinden.
De beroepscommissie is, gelet op het bovenstaande, van oordeel dat op dit punt het handelen door of namens de inrichtingsarts kan worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard
en aan klager een tegemoetkoming van € 100,= worden toegekend.
Voor wat betreft de contacten met de inrichtingsarts/medische dienst overweegt de beroepscommissie dat niet is gebleken dat hierbij onzorgvuldig zou zijn gehandeld en dat het handelen door of namens de inrichtingsarts zou kunnen worden aangemerkt als
in
strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal op dit punt ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart. het beroep ten aanzien van de contacten met de inrichtingsarts/medische dienst ongegrond en verklaart. het beroep ten aanzien van het niet tijdig wisselen van klagers katheter gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie Haarlem toekomende tegemoetkoming op € 100,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. I.E. de Vries, voorzitter, drs. J.G.J. de Boer en drs. L.E.M. Kleipool, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 28 oktober 2009
secretaris voorzitter