Nummer 24/40497/GM
Betreft klager
Datum 10 december 2024
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
klager (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsman, mr. P. Ghasemi, heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van het Justitieel Complex (JC) Zaanstad (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat hij niet adequaat aan zijn maagklachten is geholpen.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsman en de inrichtingsarts in de gelegenheid gesteld hun standpunten schriftelijk (nader) toe te lichten.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager heeft hevige maagklachten. Dit komt door een scheur in zijn maagwand. Klager had hier al vóór detentie last van en tijdens zijn verblijf in het JC Zaanstad hielden deze klachten aan. Klager is in verband met deze klachten meermalen in het ziekenhuis gezien. Hij heeft de medische dienst hiervan bij herhaling op de hoogte gebracht en bij de medische dienst verzocht om in het OLVG in Amsterdam zijn medisch dossier op de vragen. Dit is echter niet gedaan, waardoor aan klager niet de juiste zorg is geboden. In april 2022 is de toestemmingsverklaring getekend. In oktober 2022 is er pas iets mee gedaan. De medische informatie uit het OLVG is echter niet in zijn dossier van de penitentiaire inrichting (PI) terug te vinden. Klager is toegezegd dat er een vervolgonderzoek in de vorm van een echo zou plaatsvinden, maar ook dat is niet gebeurd. Het was voor klager onduidelijk of er verder onderzoek zou worden gedaan, ook omdat er niets aan hem werd teruggekoppeld.
Standpunt van de inrichtingsarts
Klager heeft adequate zorg gekregen en is regelmatig vanuit de PI naar het ziekenhuis overgebracht. Het heeft een tijd geduurd voordat in het ziekenhuis een mogelijke oorzaak van de aanvallen was gevonden, maar dat is niet aan de medische dienst te wijten.
Op 13 oktober 2022 heeft klager zich met zijn klachten gemeld. Zijn klachten zijn toen als acuut ingeschat en hij is direct naar de spoedeisende hulp (SEH) ingestuurd. Bij de SEH is niets gevonden, maar klager is wel doorgestuurd naar de maag‑darm‑leverarts (MDL-arts). Op 18 oktober 2022 had klager weer klachten. De medische dienst heeft toen contact opgenomen met het OLVG. De specialist in het ziekenhuis gaf aan dat klager in januari 2022 is onderzocht en dat er toen niets is gevonden. Op dat moment is besloten dat klager niet zou worden doorverwezen. Op 19 oktober 2022 kwam een spoedmelding binnen. Op het moment dat de verpleegkundige langs ging, trof deze klager lachend aan en werd er een wietlucht geconstateerd. Klager wilde op dat moment alleen oxycodon. Op 20 oktober 2022 kwam er een schriftelijk verslag van het OLVG binnen en is klager op het spreekuur van de inrichtingsarts geplaatst. Klager is op 27 oktober 2022 door de inrichtingsarts gezien. Klager had toen geen klachten. Op 3 januari 2023 meldde klager zich met klachten en op 6 januari 2023 is hij opnieuw gezien door de inrichtingsarts. Op 19 januari 2023 werd klager nogmaals opgeroepen, maar toen gaf hij de voorkeur aan arbeid, lucht en sport en is hij niet door de medische dienst gezien. Op 17 februari 2023 heeft klager een gesprek gehad met de inrichtingsarts en is zijn klacht afgehandeld.
Op 16 augustus 2023 had klager wederom klachten. De volgende dag is hij gezien door de inrichtingsarts. Na een controle werd beoordeeld dat er geen actie nodig was. Op 18 augustus 2023 had klager klachten en is hij doorgestuurd naar het ziekenhuis. Daar zijn geen bijzonderheden geconstateerd. Op 22 augustus 2023 is klager opnieuw gezien op het spreekuur van de huisarts, maar er waren geen alarmsignalen. Op 23 augustus 2023 vroeg klager waarom er nog geen afspraak met de MDL-arts was gemaakt. Op 11 september 2023 had klager weer klachten. Hij heeft toen van de inrichtingsarts medicatie voorgeschreven gekregen en op 12 september 2023 is een verwijzing naar de MDL-arts gemaakt. De verwijzing is eerst naar het Zaans Medisch Centrum gestuurd, maar op advies van de inrichtingsarts de dag erna omgezet naar een aanvraag in het OLVG.
Klager is op 30 oktober 2023 gezien op de polikliniek. De specialist heeft besloten een echo te maken, waarvoor op 24 januari 2024 een afspraak is gemaakt. Vanwege de aanhoudende klachten is een verzoek gedaan bij het ziekenhuis om klager eerder in te plannen. Op 8 januari 2024 is klager met spoed ingestuurd naar het ziekenhuis. Daar is opnieuw niets gevonden. De specialist heeft aangegeven dat geen verdere actie nodig is. De dag erna is klager wederom met spoed naar het ziekenhuis ingestuurd, maar ook toen werd er niets gevonden.
Op 21 maart 2024 heeft klager acute klachten in verband waarmee de inrichtingsarts telefonisch contact heeft opgenomen met het Zaans Medisch Centrum. Aan klager is medicatie voorgeschreven en er is een afspraak ingepland. Op 3 april 2024 heeft de specialist laten weten dat sprake is van een inwendige hernia. De mogelijkheid van opereren is besproken. Klager heeft toen te kennen gegeven dat hij verwacht snel vrij te komen en het dan verder zelf te regelen.
3. De beoordeling
Niet ter discussie staat dat klager in de periode waarover het hier gaat (ernstige) maagklachten had. Uit het (medisch) dossier volgt dat klager vaker buikpijn had en dat hij de medische dienst bij herhaling heeft verzocht om zijn medisch dossier op te vragen bij het OLVG. Het is de beroepscommissie niet duidelijk geworden of het medisch dossier uiteindelijk bij het OLVG is opgevraagd. Het opvragen daarvan is in elk geval niet in het elektronisch patiëntendossier (MicroHIS) vastgelegd. Als reactie op het beroepschrift heeft het hoofd zorg namens de inrichtingsarts gesteld dat er op 20 oktober 2022 een schriftelijk verslag van het OLVG is binnengekomen, maar (ook) deze brief is niet in klagers patiëntendossier terug te vinden. Uit overwegingen van zorgvuldigheid, maar ook voor het bepalen van het medische beleid en het achteraf kunnen toetsen daarvan, had dit wel gemoeten.
Op 31 maart 2023 klaagt klager over hevige buikpijn. Gelet op klagers situatie had hij, ook in aanmerking genomen dat ervan moet worden uitgegaan dat de medische gegevens van het OLVG voor de medische dienst van de PI op dat moment nog niet beschikbaar waren, op het spreekuur van de inrichtingsarts moeten worden ingepland, wat niet is gebeurd.
Uit het medisch dossier volgt verder dat klager op 17 augustus 2023 naar de MDL-arts zou worden doorverwezen. Bij 12 september 2023 staat in het medisch dossier genoteerd dat de verwijzing naar de MDL-arts nog niet is opgepakt en pas op dat moment is de verwijzing daadwerkelijk in gang gezet. Het is de beroepscommissie niet duidelijk geworden waarom de doorverwijzing zo lang op zich heeft moeten laten wachten.
Hoewel klagers (maag)problematiek de nodige aandacht heeft gehad en er ook adequaat medisch beleid is ingezet (een en ander zoals door het hoofd zorg als reactie op het beroepschrift is uiteengezet), moet het handelen – gelet op de hiervoor geconstateerde tekortkomingen – worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €125,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €125,-.
Deze uitspraak is op 10 december 2024 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. N.C.J.A.M. Kochx en drs. B.A. Geurts, leden, bijgestaan door mr. A. de Groot, secretaris.
secretaris voorzitter