Nummer 24/41421/TA
Betreft [klager]
Datum 25 oktober 2024
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Pompestichting te Nijmegen (hierna: de instelling) heeft op 20 juni 2024 beslist dat klager met ingang van 24 juni 2024 wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsman, mr. A.R. Ytsma, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsman en mr. […], jurist bij de instelling, gehoord op de digitale zitting van 26 september 2024.
Als toehoorder was aanwezig mr. C.K. van Dijk, secretaris bij de RSJ.
Op 3 oktober 2024 is de door de instelling ter zitting besproken e-mail van de behandelcoördinator van klager ter kennisneming aan klager en zijn raadsman gezonden. Door klagers raadsman is na de zitting de tbs-verlengingsbeslissing van de rechtbank Rotterdam van 18 september 2024 ter kennisneming nagezonden.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Aan de totstandkoming van de bestreden beslissing kleeft een formeel gebrek, omdat de second opinion is gedaan door een psychiater die klager binnen een jaar vóór de medische verklaring tijdens een separatie in Zeeland heeft bezocht, terwijl dat bezoek niet in het kader van de a-dwangprocedure was. Hierdoor is de second opinion niet afkomstig van een onafhankelijk psychiater.
Aan klager is ten onrechte een a-dwangbehandeling opgelegd. Klager bestrijdt de doelmatigheid van de maatregel. Klager heeft eerder medicatie toegediend gekregen, maar zonder succes. Ondanks de inzet van langdurige dwangmedicatie in de Van Mesdag is hij in 2014 in de LFPZ geplaatst. Dwangmedicatie zal klagers machtsstrijd, gezien zijn persoonlijkheidsproblematiek, niet doen veranderen. De inzet van dwangmedicatie zal naar verwachting een lange, donkere periode inluiden (van maatschappelijke teloorgang, langdurige afzondering dan wel separatie en terugplaatsing naar de afdeling 2A in Vught).
De oplossing zal moeten worden gezocht in samenwerking, waarbij het gesprek met klager (opnieuw) wordt aangegaan. Samenwerking met klager helpt meer dan dwangmedicatie. Hierbij wordt verwezen naar de Pro Justitia-rapportage van de psychiater van 19 juli 2022 waaruit volgt dat het voeren van gesprekken met klager wel degelijk zin heeft, omdat klager zich hierdoor niet verwaarloosd voelt.
Verder zijn niet alle oplossingsmogelijkheden onderzocht, zodat niet is voldaan aan het subsidiariteitsbeginsel. Er is dan ook geen sprake van een ultimum remedium. Het is begrijpelijk dat de honger- en dorststaking van klager als zorgelijk wordt gezien, maar de instelling mist het punt dat klager hiermee wil maken, namelijk dat hij in gesprek wil en erkenning wil voor het feit dat zaken eerder niet altijd goed zijn gegaan. Klager is eerder uit zichzelf gestopt met de honger- en dorststaking en daar was geen medicatie voor nodig.
Klager betwist ook de diagnose van de instelling, zoals opgenomen in de bestreden beslissing van 20 juni 2024, inhoudende een antisociale en paranoïde persoonlijkheidsstoornis waarbij er onder stress sprake kan zijn van achterdocht die dermate buitenproportioneel kan worden dat deze kortdurend als psychotisch kan worden geduid (cognitief-perceptuele symptomen bij persoonlijkheidsproblematiek). De diagnose ‘cognitief-perceptuele symptomen’ werd echter door de externe rapporteurs (PJ-rapportages 2015 2022) niet ondersteund. In het rapport van het Pieter Baan Centrum (PBC) uit 2003 werd een psychotische stoornis expliciet uitgesloten.
De omstandigheid dat de rechtbank Rotterdam tijdens de tbs-verlengingszitting van 18 september 2024 aanleiding heeft gezien om bij een volgende verlengingszitting een PBC rapport te laten opstellen in plaats van ambulante vierjaarsrapportages, gelet op de verschillende diagnoses die zijn gesteld in de afgelopen jaren, bevestigt alleen maar dat sprake is van onduidelijkheid over de bestaande diagnostiek. Daarnaast heeft de inzet van antipsychotica, onder verwijzing naar de conclusies in de richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, slechts een beperkt effect in het verminderen van cognitief-perceptuele symptomen.
Standpunt van het hoofd van de instelling
De second opinion is opgesteld door een uiterst bekwame en ervaren psychiater. Er is geen enkele aanleiding om de professionaliteit en onafhankelijkheid van deze deskundige in twijfel te trekken.
De instelling heeft in redelijkheid kunnen beslissen tot toepassing van de a-dwangbehandeling bij klager. De inschatting van klagers behandelteam is dat een eventuele samenwerking met klager slechts kortstondig tot stand zal komen, zoals dat eerder ook al het geval is geweest. Klager is daarbij weer gaan eten en drinken, maar hier na enkele dagen toch weer mee gestopt, omdat het behandelteam niet kan voldoen aan wat klager voor ogen heeft. Klager maakt niet concreet wat nodig is om de samenwerking volgens hem te verbeteren. Hij verzandt in zijn stelling dat de instelling al het onjuist geschrevene moet rectificeren en hem direct alle vrijheden op de afdeling en het terrein moet geven. Klager kan geen inhoud geven aan wat voor hem samenwerking is, waardoor het behandelteam voortdurend op achterdocht, wantrouwen en rigiditeit stuit. Hoewel het behandelteam klagers wens tot samenwerking niet betwist, is het klagers pathologie die maakt dat niet kan worden voldaan aan klagers (niet omlijnde) ideeën, als gevolg waarvan de spanningen bij hem oplopen en zijn achterdocht wordt gevoed. Hierdoor is sprake van een vicieuze cirkel. Klagers existentiële vraagstukken die vaag en groot zijn, voortkomend uit zijn pathologie, vragen zoveel van mensen dat het niet reëel is te verwachten dat wat klager nodig heeft in het huidige zorglandschap kan worden geboden. Het behandelteam heeft allerlei minder ingrijpende alternatieven geprobeerd, waaronder urenlange gesprekken over nut en noodzaak van medicatie en het opbouwen van een werkrelatie, juist ook omdat dwangmedicatie een ultimum remedium moet zijn. Dit heeft echter niet geleid tot vermindering van gevaar en herstel van de samenwerking. Het is de afgelopen twintig jaar niet gelukt om een stabiel toestandsbeeld te verkrijgen, maar eerdere periodes met (dwang)medicatie hebben wel een positief resultaat gehad in die zin dat klager meer is gaan samenwerken, minder agressieve uitbarstingen zijn gezien en klagers dwangmatigheid afnam.
Met de inzet van dwangmedicatie heeft klager de intensieve zorgafdeling van de LFPZ in Vught kunnen verlaten en kon hij overgeplaatst worden naar de LFPZ in Zeeland. Sinds de start van de a-dwangbehandeling is klager redelijk stabiel en functioneel in het contact en lukt het hem beter om noodzakelijke behandelingen te volgen. Door gedwongen medicatie is klager milder, kan hij zaken beter laten en is er minder sprake van wantrouwen, rigiditeit en achterdocht. In aanvulling hierop volgt uit de door de instelling overgelegde e-mail van de behandelcoördinator van klager dat het directe doel van de inzet van de medicatie niet is het doen afnemen van agressief gedrag, maar het verminderen van achterdocht, prikkelgevoeligheid, spanningen en chaos, met als gevolg een lager risico op agressie.
Uit de richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen komt naar voren dat cognitief-perceptuele symptomen – zoals het door klager ervaren van vijandigheid vanuit zijn omgeving – kunnen afnemen door de inzet van antipsychotica.
3. De beoordeling
Klagers raadsman heeft bij e-mail van 27 juni 2024 verzocht om beelden van medicatietoediening aan klager op 26 juni 2024 op te vragen en hem daarvan een kopie te verstrekken, omdat die met agressie vanuit de instelling gepaard zou zijn gegaan. De beroepscommissie wijst dit verzoek af, omdat de wijze van medicatietoediening buiten de reikwijdte van het beroep tegen de beslissing tot het starten van een a-dwangbehandeling valt.
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, aanhef en onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest maar hem kort tevoren heeft onderzocht, zoals in artikel 16c, tweede lid, van de Bvt is voorgeschreven. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd.
Door en namens klager is aangevoerd dat de psychiater van de second opinion niet onafhankelijk zou zijn omdat zij binnen een jaar vóór de verklaring klager tijdens een separatie in Zeeland heeft bezocht.
De psychiater van de second opinion mag werkzaam zijn in dezelfde instelling als de behandelend psychiater, mits eerstgenoemde psychiater minimaal een jaar niet betrokken is geweest bij de behandeling van de verpleegde (RSJ 26 oktober 2018, R 872). In geval van ‘behandeling’ in de zin van de Bvt (artikel 1, aanhef en onder v) gaat het om een samenstel van handelingen, gericht op een dusdanige vermindering van de uit de stoornis van de geestvermogens voortvloeiende gevaarlijkheid van de verpleegde voor de veiligheid van anderen dan de verpleegde of de algemene veiligheid van personen of goederen dat het doen terugkeren van de verpleegde in de maatschappij verantwoord is. Wil van ‘behandeling’ sprake zijn dan is in beginsel de instemming van de ter beschikking gestelde noodzakelijk. De Bvt kent daarnaast het begrip ‘verpleging’ (artikel 1, aanhef en onder u). Bij ‘verpleging’ gaat het met name om de dagelijkse zorg voor de ter beschikking gestelde.
Bij een separatie die langer dan vierentwintig uur duurt wordt op grond van artikel 34, vijfde lid, van de Bvt een aan de instelling verbonden arts onverwijld hiervan in kennis gesteld.
De beroepscommissie acht het aannemelijk dat het bezoek van de tweede psychiater tijdens de separatie – een op basis van een beslissing van het hoofd van de instelling als bedoeld in artikel 34, eerste lid, van de Bvt opgelegde maatregel – naar aanleiding van zo’n melding, heeft plaatsgehad om klagers toestandsbeeld te beoordelen. Het uitoefenen van dergelijk toezicht valt naar het oordeel van de beroepscommissie onder ‘verpleging’ en niet onder ‘behandeling’ in de zin van de Bvt. Dat de tweede psychiater klager binnen een jaar vóór de second opinion tijdens een separatie heeft gezien, betekent dus niet dat zij bij de behandeling van klager betrokken is geweest. Ook overigens is niet gebleken dat de psychiater van de second opinion bij de behandeling betrokken is geweest. Hierbij is ook van belang dat de tweede psychiater zelf in haar verklaring van 10 juni 2024 heeft vermeld dat zij niet betrokken is (geweest) bij klagers behandeling.
De verklaringen van beide psychiaters voldoen dan ook naar het oordeel van de beroepscommissie aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. Daarnaast heeft het hoofd van de instelling klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Bij klager is sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, een paranoïde persoonlijkheidsstoornis en een stoornis in cannabisgebruik (in langdurige remissie in een gereguleerde omgeving). Kenmerkend voor zijn paranoïde persoonlijkheidsstoornis is dat klager zich chronisch benadeeld voelt. De beroepscommissie stelt vast dat de diagnoses bij klager in de afgelopen jaren in grote lijnen overeenkomen, waarbij de meest recente Pro Justitia rapportage (van een psychiater) waarnaar klagers raadsman heeft verwezen, in diagnostische zin niet substantieel verschilt met de visie van de instelling.
Als gevolg van het gebruik van antipsychotica is sprake van een duidelijke verbetering van klagers toestandsbeeld. Zo is klager redelijk stabiel en functioneel in het contact met het behandelteam, lukt het hem beter om noodzakelijke behandelingen te volgen en heeft hij zelfs de overstap naar de reguliere LFPZ in Zeeland kunnen maken. Ook is klager door de inzet van dwangmedicatie milder, kan hij zaken beter laten en is er minder sprake van wantrouwen, rigiditeit en achterdocht. Eerdere dwangbehandelingen bleken steeds effectief en gaven verbetering van het toestandsbeeld, in die zin dat klager meer ging samenwerken, er minder agressieve uitbarstingen waren en klagers dwangmatigheid afnam.
Omdat klager na zijn overplaatsing naar de LFPZ en het langzaam afbouwen van antipsychotica stabiel functioneerde, is door de instelling geprobeerd de behandeling zonder medicatie vorm te geven. Na enige tijd was er echter een verslechtering zichtbaar in klagers psychische conditie. Vanuit zijn achterdocht en gevoel ernstig te worden benadeeld, kan klager met forse agressie reageren, fysieke en verbale agressie tegen personeel en medepatiënten vertonen en gaat hij soms in honger- en dorststaking met ziekenhuisopnames als gevolg. Daarmee dreigt voor klager zelf het gevaar van maatschappelijke teloorgang en voor anderen het gevaar dat aan hen ernstig lichamelijk letsel wordt toegebracht. Er is geprobeerd om door middel van minder ingrijpende interventies – zoals het urenlang voeren van gesprekken over nut en noodzaak van medicatie, het opbouwen van een werkrelatie, het overplaatsen naar een andere afdeling, een voorstel tot vrijwillige medicatie, afzondering en separatie – klagers gedrag binnen de instelling te beïnvloeden en de bij klager aanwezige achterdocht, prikkelgevoeligheid en spanningen te verminderen, met als gevolg een lager risico op agressie. Hoewel dit telkens enige tijd goed gaat, blijkt dit onvoldoende te zijn om op de langere termijn het gevaarzettend gedrag van klager te verminderen. Daar komt nog bij dat klager zelf geen noodzaak ziet voor het gebruik van de voorgeschreven medicatie, zodat het vrijwillig nemen van medicatie geen alternatief is. De instelling heeft dan ook geen andere mogelijkheid gezien dan het (opnieuw) starten van een a-dwangbehandeling.
Gelet op voorgaande is voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit de bij hem vastgestelde psychische stoornis gevaar veroorzaakt en dat dat gevaar, zonder een geneeskundige behandeling, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om bij klager a dwangbehandeling toe te passen dan ook niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 25 oktober 2024 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, M. Bakker MSc en mr. dr. B.J.M. Frederiks, leden, bijgestaan door mr. J.M.M. van den Hoek, secretaris.
secretaris voorzitter