nummer: 08/1973/GM
betreft: [klager] datum: 28 november 2008
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. E.A. Blok, advocaat te Rotterdam, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Tilburg,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 5 augustus 2008 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 24 oktober 2008, gehouden in de p.i. Amsterdam, is klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. E.A. Blok, gehoord.
De inrichtingsarts verbonden aan de p.i. Tilburg is niet ter zitting te verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 25 juni 2008, betreft het bieden van onvoldoende dan wel onzorgvuldige nazorg bij de behandeling van een achillespeesruptuur.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is het volgende aangevoerd.
Klager liep op 28 mei 2008 tijdens het sporten in de inrichting een achillespeesruptuur op. Daaraan is hij vervolgens op 29 mei 2008 geopereerd. Daarbij is toen direct aangegeven dat klager een hakverhoging nodig had in verband met het genezingsproces.
Klager heeft dit bij terugkomst in de inrichting direct gemeld bij de medische dienst. Daar is toen niets mee gedaan. Hem werd gezegd dat hij bij de controle in het ziekenhuis maar een schoen diende mee te nemen en dat daar dan de verhoging zou worden
geregeld. Toen klager ter controle in het ziekenhuis kwam, en hij geen verhoogde schoen bij zich had, is het been andermaal in het gips gezet. Waarschijnlijk is toen een en ander niet goed gegaan. Uiteindelijk is op 20 juni 2008 het gips verwijderd en
toen bleek dat klager een open wond had. Toen is aan klager medegedeeld dat dit, als hij een verhoogde schoen zou hebben gehad en er dus bij de controle geen nieuw gipsverband nodig was geweest, waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden dat het been
opnieuw was ingegipst. In zoverre kan aan de medische dienst het verwijt gemaakt worden dat zij geen zorg heeft gedragen voor een optimale nabehandeling en/of verzorging van de operatiewond. Mogelijk heeft de medische dienst contact op 17 juni 2008
gehad met de gipskamer van het ziekenhuis maar uit het dossier valt niet af te lezen dat toen door medewerkers van het ziekenhuis is gezegd dat klager pas op het normale controlemoment behoefde te komen. Het niet direct doorsturen van klager naar het
ziekenhuis toen hij de klachten meldde en de daaruit voortvloeiende gevolgen voor klager, moeten daarom aan de medische dienst worden verweten.
De inrichtingsarts heeft zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de medisch adviseur, in beroep niet nader toegelicht. Dit standpunt luidt als volgt.
Klager heeft zich op 28 mei 2005 gemeld op het spreekuur in verband met een sportblessure. Hij is vervolgens overgebracht naar de Spoedeisende Eerste Hulpafdeling van het St. Elisabethziekenhuis in Tilburg. Daar is hij de volgende dag geopereerd aan
een achillespeesruptuur. In de periode na de operatie hebben controles van de operatiewond plaatsgevonden in de gipskamer van het ziekenhuis. Op 17 juni 2008 heeft klager bij de verpleegkundige aangegeven dat de wond zou lekken. Dat was op dat moment
niet te zien aan het gipsverband. De verpleegkundige heeft contact opgenomen met het ziekenhuis en daar werd verzekerd dat de al geplande controle (op 20 juni 2008) normaal doorgang kon vinden. Dit is aan klager medegedeeld en hij heeft zich de
daaropvolgende dagen niet meer op het spreekuur gemeld. Op 20 juni 2008 bleek de wond inderdaad veel vocht te verliezen. Klager betreurt het begrijpelijkerwijs dat hij niet eerder in het ziekenhuis op controle is geweest. Dat kan evenwel niet worden
verweten aan de medische dienst, waardoor inspanningen waren verricht om die afspraak te vervroegen.
3. De beoordeling
Bij de beoordeling van het beroep kan worden uitgegaan van het volgende. Klager is op 29 mei 2008 in het St. Elisabethziekenhuis te Tilburg geopereerd aan de linker achillespees. Bij die gelegenheid is een gipsverband aangelegd. Naar aanleiding van
pijnklachten van klager is op 30 mei 2008 in het eerdergenoemde ziekenhuis dat gipsverband verwijderd en is een nieuw gipsverband aangelegd. Op 12 juni 2008 zou – bij gelegenheid van een controlebezoek aan het ziekenhuis – het gipsverband worden
verwijderd. Op die datum is vervolgens een nieuw gipsverband aangelegd omdat klager niet beschikte over een schoen met een verhoogde hak. Op 12 juni 2008 is door de medische dienst opdracht gegeven tot hakverhoging en is de schoen naar de schoenmaker
gezonden. Op 16 juni 2008 is vervolgens een afspraak gemaakt met de gipskamer voor een controlebezoek – met gipsverwijdering – op 20 juni 2008. op 17 juni 2008 heeft klager bij de medische dienst aangegeven dat volgens hem de operatiewond lekte en dat
hij pijnklachten had. De verpleegkundige heeft toen overleg gehad met een medewerker van de gipskamer van het ziekenhuis en deze gaf aan dat, als aan de buitenkant van het gips geen bloed of vocht zichtbaar was, er geen aanleiding was om klager eerder
dan de afgesproken datum (20 juni 2008) ter controle te laten komen. Op 20 juni 2008 is in het ziekenhuis geconstateerd dat uit de wond, die aan de onderkant gaapte, veel wondvocht kwam. Klager is vervolgens – voor zover uit het medisch dossier blijkt
–
naar aanleiding van complicaties aan de operatiewond tenminste tot 1 augustus 2008 onder behandeling gebleven in het ziekenhuis.
De vraag die beantwoording behoeft is of de van de zijde van de inrichtingsarts en de medische dienst van de p.i. Tilburg verleende nazorg en behandeling – van de achillespeesruptuur – als (in medisch opzicht) onzorgvuldig moet worden aangemerkt.
Bij kwetsuren als de onderhavige valt het voorschrijven van een schoen met een verhoogde hak onder de algemeen gebruikelijke behandelwijze. Bij de verstrekking van een dergelijke schoen kan immers het aanleggen van een gipsverband achterwege blijven en
kan worden volstaan met het aanleggen van een (druk)verband. De beroepscommissie acht aannemelijk dat klager reeds na terugkeer uit het ziekenhuis (na de operatie) heeft aangegeven dat hij een schoenverhoging nodig had. De omstandigheid dat de medische
dienst daarvoor te weinig aandacht heeft gehad is mogelijk – indirect – de aanleiding voor de onderhavige klachten bij klager. Vervolgens heeft de medewerker van de medische dienst, toen klager zich op bij die medische dienst meldde met wondklachten,
contact opgenomen met een medewerker van de gipskamer van het ziekenhuis en via die medewerker de mededeling gekregen dat voor behandeling van die klachten gewacht kon worden totdat klager – enkele dagen later – op controle in het ziekenhuis zou komen.
Hoewel de contactopname met de medewerker van de gipskamer op zich begrijpelijk is, was het in het onderhavige geval, daarbij gelet op de aard van klagers klachten, veeleer wenselijk dat de inrichtingsarts – al dan niet door tussenkomst van een
medewerker van de medische dienst – contact had opgenomen met de behandelend arts in het ziekenhuis. Nu kan niet worden uitgesloten dat bij een eerdere controle van de wond de complicaties aan klagers operatiewond minder ernstig waren geweest dan zij
uiteindelijk op 20 juni 2008 bleken te zijn.
De beroepscommissie, is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts in dit geval moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve
gegrond worden verklaard.
Nu de gevolgen van dat onzorgvuldig handelen niet meer ongedaan gemaakt kunnen worden, komt aan klager een financiële tegemoetkoming toe. De beroepscommissie zal de hoogte daarvan vaststellen op € 50,=.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Tilburg toekomende tegemoetkoming op € 50,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. M.F. van Brederode - Zwart en drs. J.H.A.M.C. Schoenmaeckers, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.M.J.D. Maes, secretaris, op 28 november 2008
secretaris voorzitter