nummer: 08/1924/GM
betreft: [klager] datum: 18 november 2008
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de gevangenis/ ISD De Geerhorst te Sittard,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 25 juli 2008 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 12 september 2008, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam is klager gehoord.
De inrichtingsarts verbonden aan de gevangenis/ ISD De Geerhorst heeft telefonisch laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 3 december 2007, betreft het feit dat klager een overdosis morfine heeft gekregen.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft het volgende aangevoerd. Klager zou, door een fout van de inrichtingsarts, een dubbele dosis morfine hebben gekregen. Hij kreeg de morfine al in tabletvorm. Vanwege hartklachten kreeg klager tijdelijk morfinepleisters. Daarnaast zou hij
geen tabletten meer mogen krijgen. Omdat de pleisters niet meteen zouden werken, heeft klager daarnaast tweemaal tabletten gekregen.
De inrichtingsarts heeft zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de medisch adviseur, niet nader toegelicht. Dit standpunt luidt als volgt. Er is contact opgenomen met de apotheek. Aangegeven is door de apotheek dat geen sprake kan zijn geweest van
een overdosis morfine. Wel is aannemelijk dat klager een dag zowel een Durogesic pleister alsmede Oxycontin kan hebben gehad. In dit geval is echter geen sprake van een overdosis.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt op basis van de overgelegde medisch informatie vast dat klager een te hoog gedoseerde pleister voorgeschreven heeft gekregen.
Toen klager fentanyl pleister in een sterkte van vijftig microgram per uur kreeg toegediend, slikte hij reeds 2x daags tien milligram oxycodon per dag, dit is dus 20 milligram per 24 uur. Beide middelen zijn opiaten en een sterkte van fentanyl 50
microgram per uur staat gelijk aan een sterkte van 60 milligram oxycodon per 24 uur. Hieruit volgt dat de dosering van opiaten uitgedrukt in milligrammen oxycodon met de toevoeging van de fentanylpleister op 3 oktober 2007 is verhoogd van 20 naar 80
milligram per 24 uur. Deze abrupte verviervoudiging van de dosis is aan te merken als een vermijdbare overdosering, waarvan klager lichamelijke klachten heeft ondervonden.
De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden
verklaard.
Klager zal de na te noemen tegemoetkoming worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de gevangenis/ ISD De Geerhorst toekomende tegemoetkoming op € 50,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, J.G.J. de Boer en R. Vogelenzang, leden, in tegenwoordigheid van mr. I. Lispet, secretaris, op 18 november 2008
secretaris voorzitter