Nummer 24/40200/GM
Betreft [klager]
Datum 15 juli 2024
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
[klager] (hierna: klaagster)
1. De procedure
Klaagsters raadsvrouw, mr. I.J.K. van der Meer, heeft namens klaagster beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de locatie Ter Peel te Sevenum (hierna: de inrichtingsarts). Klaagster beklaagt zich erover dat de inrichtingsarts niet zorgvuldig heeft gehandeld en niet de juiste zorg heeft verleend doordat in de periode van 6 februari 2024 tot en met het bezoek aan de orthopeed op 23 februari 2024 ten onrechte niet is onderkend dat klaagster een gebroken heup had.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klaagster, haar raadsvrouw, […], inrichtingsarts, zijn gemachtigde […] en […] van medTzorg, gehoord op de digitale zitting van 2 juli 2024.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klaagster
Klaagster is op 3 februari 2024 aangehouden. Tijdens het incident waarvoor zij is aangehouden is zij hard geschopt. Zij kon op dat moment al niet meer lopen en leed veel pijn aan haar benen en heupen. Op 6 februari 2024 is klaagster overgebracht naar de PI Ter Peel. Ondanks herhaalde verzoeken van klaagster en haar raadsvrouw om haar te helpen omdat ze veel pijn had, nog steeds niet kon lopen en de pijnmedicatie niet werkte, is klaagster niet doorverwezen naar het ziekenhuis voor een röntgenfoto. Pas op 23 februari 2024 is zij doorverwezen naar het ziekenhuis. Daar bleek zij een gebroken heup te hebben, waaraan zij direct is geopereerd. Er is in de periode van 6 februari 2024 tot 12 februari 2024 in het geheel niet naar klaagsters klachten geluisterd. Op 12 februari 2024 heeft de inrichtingsarts een verkeerde inschatting gemaakt en in het dossier genoteerd: ‘twijfelachtige authenticiteit van de klachten’. Ook daarna is niet naar klaagster geluisterd. Bovendien vroeg klaagster op 19 februari 2024 om een foto, waarna zij pas vijf dagen later op 23 februari 2024 naar het ziekenhuis mocht. Het niet tijdig opmerken van een gebroken heup en het niet tijdig laten maken van een röntgenfoto zijn onzorgvuldig. Daarnaast is de medische dienst nauwelijks bereikbaar gebleken voor klaagster.
Dat de medische dienst vaker een verkeerde inschatting maakt blijkt uit het probleem op vrijdag 5 april 2024, toen klaagster aangaf dat het acuut niet goed ging met haar oog. Zij is bekend met oogproblemen en heeft van de oogarts op het hart gedrukt gekregen dat als er een verandering in haar zicht optrad zij direct naar de oogarts moest. De medische dienst beoordeelde dit die vrijdagmiddag ook niet als een acute situatie.
Standpunt van de inrichtingsarts
Op het politiebureau had al actie uitgezet moeten worden in de vorm van een röntgenfoto en controle door een arts. Klaagster was in de PI ruimschoots onder de aandacht bij de medische dienst en haar klachten zijn serieus genomen. Ter zitting heeft de inrichtingsarts aangegeven dat hij klaagster op 12 februari 2024 heeft onderzocht maar daarbij niet alle tests heeft gedaan. Klaagster zat in een rolstoel en hij heeft haar niet laten opstaan. De arts achtte een fractuur als gevolg van een trap tegen haar been onwaarschijnlijk. Daarbij komt dat het contact met klaagster tijdens het consult moeizaam verliep. Tegen die achtergrond moet de opmerking: ‘twijfelachtige authenticiteit van de klachten’ worden opgevat. De inrichtingsarts heeft excuses aangeboden voor het feit dat hij toen niet uitgebreider onderzoek heeft verricht en dat het consult op die manier is verlopen.
3. De beoordeling
Ontvankelijkheid
Heeft klaagster tijdig beroep ingesteld?
Ingevolge artikel 71d, tweede lid, van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) wordt het beroepschrift ingediend uiterlijk op de zevende dag na die van de ontvangst van het afschrift van de mededeling van de medisch adviseur. De mededeling van de medisch adviseur is gedateerd 8 april 2024.
De raadsvrouw van klaagster heeft een beroepschrift ingediend op 18 april 2024.
In het beroepschrift heeft de raadsvrouw aangevoerd dat klaagster op 12 april 2024 een toestemmingsverklaring voor het overleggen van het medisch dossier heeft toegezonden en dat zij ervan uitgaat dat daar ook een beroepschrift aan was gehecht. Voor zover dat niet zo was, verzoekt de raadsvrouw de toestemmingsverklaring als pro formaberoepschrift aan te merken in combinatie met het beroepschrift van 18 april 2024 waarin het beroep namens klaagster nader is toegelicht en onderbouwd.
Klaagster heeft te kennen gegeven dat zij niet meer weet wanneer zij het afschrift van het bemiddelingsverslag van de medisch adviseur heeft ontvangen, maar dat zij zo snel mogelijk de toestemmingsverklaring heeft ingediend.
De beroepscommissie is van oordeel dat de toestemmingsverklaring van 12 april 2024 in combinatie met de nadere toelichting op de gang van zaken bij het instellen van beroep voldoende reden vormt om aan te nemen dat het beroep binnen zeven dagen na ontvangst van het afschrift van de mededeling van de medisch adviseur is ingesteld.
Heeft klaagster tijdig haar klacht ingediend?
Namens de inrichtingsarts is aangevoerd dat de klacht niet binnen veertien dagen na het medisch handelen is ingediend, aangezien de termijn waarbinnen het handelen van de inrichtingsarts en andere hulpverleners van de medische dienst plaatsvond eindigde op 20 februari 2024 en de klacht dateert van 9 maart 2024.
De beroepscommissie gaat ervan uit dat de periode van het medisch handelen waartegen de klacht zich richt doorloopt tot en met 23 februari 2023 toen bekend werd dat klaagster een heupfractuur had. De klacht – zijnde ook het schriftelijke verzoek aan de medisch adviseur om te bemiddelen ter zake van de klacht – is één dag buiten de termijn van veertien dagen na 23 februari 2024 ingediend. De beroepscommissie acht de klacht niettemin ontvankelijk, omdat redelijkerwijs niet kan worden geoordeeld dat klaagster in verzuim is geweest. Klaagster is na haar heupoperatie op 24 februari 2024 weer overgebracht naar de PI en aannemelijk is dat haar medische toestand na haar operatie haar parten heeft gespeeld bij het tijdig formuleren en indienen van de klacht.
Reikwijdte van het beroep
De beroepscommissie heeft vastgesteld dat in het beroepschrift van 18 april 2024 voor het eerst wordt geklaagd over de manier waarop de medische dienst is omgegaan met klaagsters oogprobleem. Voor zover het de bedoeling is geweest ook dit medisch handelen ter beoordeling voor te leggen, geldt dat dit onderwerp buiten de reikwijdte van de klacht en daarmee van het beroep valt. Wat de raadsvrouw hierover namens klaagster heeft aangevoerd zal de beroepscommissie daarom niet verder bespreken.
Inhoudelijke beoordeling
Op grond van het medisch dossier en wat op de zitting is besproken kan worden vastgesteld dat klaagster op 3 februari 2024 is aangehouden en dat zij daarbij is geschopt, waarna zij hevige pijn had aan haar benen en heupen. Op 6 februari 2024 is zij binnengekomen in de PI Ter Peel. In het medisch dossier staat bij 7 februari 2024 bij de intake vermeld dat klaagster een aantal weken (de beroepscommissie begrijpt: dagen) daarvoor tegen haar been is geschopt en dat ze veel pijn heeft aan haar linkerbeen. Daarbij staat genoteerd: ‘Niet gebroken zei arts. Zegt dat het waarschijnlijk iets van een spier is. Loopt hierdoor moeizaam’. Op 12 februari 2024 heeft klaagster bij een verpleegkundige aangegeven dat haar pijnklachten erger werden en dat zij bijna niet meer kon lopen. De pijnstilling (paracetamol en diclofenac) hielp niet. Klaagster is dezelfde dag door de dienstdoende arts onderzocht. Klaagster kwam in een rolstoel binnen. De inrichtingsarts heeft in het medisch dossier vermeld dat er sprake was van twijfelachtige authenticiteit van de klachten. Ter zitting heeft de inrichtingsarts toegelicht dat hij klaagster niet heeft laten opstaan uit de rolstoel en de functie van het gewricht niet heeft onderzocht en niet alle tests heeft gedaan. De inrichtingsarts achtte een fractuur onwaarschijnlijk. Op 19 februari 2024 heeft klaagster bij de verpleegkundige aangegeven dat zij naar het ziekenhuis wilde om foto’s te laten maken in verband met de almaar niet afnemende pijn. Op 20 februari 2024 is een verwijzing naar de radiologie gemaakt voor een röntgenfoto. Op 23 februari 2024 is klaagster naar het ziekenhuis overgebracht en bleek dat zij een heupfractuur had waaraan zij diezelfde dag nog is geopereerd.
De beroepscommissie stelt vast dat de verpleegkundige op 7 februari 2024 geen aanwijzingen voor een fractuur heeft geconstateerd en nader onderzoek achterwege heeft gelaten, terwijl klaagster toen al moeizaam liep en aangaf pijn te hebben. Klaagster is pas op 12 februari 2024 door een arts onderzocht, maar zoals ter zitting is toegelicht, heeft er toen geen volledig onderzoek plaatsgevonden en heeft de inrichtingsarts niet onderkend dat er mogelijk sprake was van een fractuur, terwijl klaagster had aangegeven dat de pijn erger was geworden, de pijnmedicatie niet (genoeg) hielp en duidelijk was dat zij bijna niet meer kon lopen. Door klaagster pas na aanhoudende pijnklachten op 23 februari 2024 naar het ziekenhuis over te laten brengen voor het maken van een röntgenfoto – waarop een heupfractuur te zien was – is de inrichtingsarts tekortgeschoten in het verlenen van adequate zorg, waardoor klaagster onnodig lang veel pijn heeft geleden. Te waarderen valt dat de inrichtingsarts voor zijn handelen op 12 februari 2024 verantwoordelijkheid heeft genomen en op de zitting een open, leerbare en toetsbare houding heeft aangenomen en zijn excuses heeft aangeboden.
Gelet op het voorgaande moet het handelen van de inrichtingsarts met wie de verpleegkundige wat betreft het beroep tegen medisch handelen wordt gelijkgesteld worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Pbw. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klaagster een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €150,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klaagster een tegemoetkoming toe van €150,-.
Deze uitspraak is op 15 juli 2024 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. M.I. van den Baar-Vroon en drs. B.A. Geurts, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter