Nummer 23/34197/GM
Betreft [Klager]
Datum 30 januari 2024
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [Klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klager heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) van de Penitentiaire Inrichting (PI) Vught (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat er van 27 januari 2023 tot en met 29 januari 2023 geen medicatie (diclofenac) voor klager beschikbaar was.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager gehoord op de (digitale) zitting van 3 november 2023. […], Arts In Opleiding tot Specialist, was als toehoorder aanwezig.
Namens de inrichtingsarts heeft het hoofd zorg telefonisch medegedeeld dat het niet is gelukt om digitaal ter zitting te verschijnen en verzocht om een verslag van horen op te maken, zodat schriftelijk gereageerd kan worden op het ter zitting door klager ingenomen standpunt.
De beroepscommissie heeft daarop beslist dat van het verhandelde ter zitting een verslag zal worden gemaakt en dat de procespartijen de gelegenheid krijgen daar desgewenst binnen een gegeven termijn schriftelijk op te reageren. Dit verslag is op 13 november 2023 vastgesteld en diezelfde datum verstuurd naar de procespartijen. Op 4 december 2023 is een reactie ontvangen van het hoofd zorg. Deze reactie is doorgestuurd naar klager met daarin een termijn om hierop te reageren. Op 15 december 2023 heeft klager daarop gereageerd.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager had vanwege een gebroken voet veel pijn en vroeg om die reden aan de inrichtingsarts om pijnstilling. Eerst kreeg hij paracetamol en kort daarna – op donderdag 26 januari 2023 –diclofenac. Op vrijdag 27 januari 2023 had klager weer een gesprek met de inrichtingsarts over de pijnstilling. De inrichtingsarts gaf aan dat het klager vrijstond om diclofenac te gebruiken voor de pijn. Klager heeft bij het gebruik van deze pijnstilling meer baat dan bij paracetamol.
Diezelfde vrijdag vroeg klager bij het personeel op de afdeling om diclofenac. Klager kreeg daarop te horen dat de medicatie niet op de medicatielijst stond. Het personeel zei tegen hem dat, hoewel hij had aangegeven dat hij het gebruik van diclofenac die dag had afgestemd met de inrichtingsarts, hij op maandag 30 januari 2023 navraag moest doen bij de medische dienst. Voor het weekend heeft klager alleen paracetamol ontvangen.
Op 30 januari 2023 heeft klager de inrichtingsarts gesproken. De arts zei dat aan klager diclofenac gegeven had moeten worden. Er was sprake van miscommunicatie, waardoor de afdeling niet over de meest recente medicatielijst beschikte. Het personeel was dus niet op de hoogte van de medicatie die desgevraagd aan klager kon worden verstrekt. Pas op 30 januari 2023 kreeg klager weer diclofenac.
In het weekend ondervond klager veel last van de pijn. Dat is voor hem de reden dat hij in beroep is gegaan. Klager wil erkenning voor de pijn die hij heeft gehad.
Standpunt van de inrichtingsarts
Klager is op 26 januari 2023 beoordeeld door de verpleegkundig specialist, die diclofenac heeft voorgeschreven voor zowel 26 als 27 januari 2023. De medicatie van 27 januari 2023 is na 11.00 uur voorgeschreven, waardoor de apotheek deze niet meer vóór het weekend kon leveren. Om klager in het weekend toch van medicatie te voorzien, heeft de verpleegkundige op aanwijzing van de inrichtingsarts medicatie uit de noodvoorraad naar de afdeling gebracht. Het ontbrak echter aan een nieuwe aftekenlijst met diclofenac daarop vermeld. Het is spijtig om te horen dat klager het weekend alleen gebruik heeft kunnen maken van paracetamol en naar eigen zeggen onnodig veel pijn heeft geleden. Dit had wellicht voorkomen kunnen worden als de medische dienst een bijgewerkte aftekenlijst had afgegeven op de afdeling of als de afdeling contact had opgenomen met de beschikbare verpleegkundige om na te vragen of klager diclofenac mocht hebben.
Er is geen sprake van een schending van de zorgplicht. Klager is herhaaldelijk beoordeeld en naar aanleiding daarvan zijn er acties ondernomen. Een leerpunt is dat er beter gecommuniceerd had moeten worden en dat een aftekenlijst had moeten worden verstrekt, zodat de afdeling duidelijk wist welke medicatie klager mocht ontvangen.
3. De beoordeling
Niet ter discussie staat dat op 27, 28 en 29 januari 2023 de aan klager voorgeschreven diclofenac niet aan hem is verstrekt.
Uit het dossier volgt dat de inrichtingsarts op vrijdag 27 januari 2023 de medicatie (opnieuw) heeft voorgeschreven en heeft besteld bij de apotheek. Bestellingen op of vóór 11.00 uur worden door de apotheek dezelfde dag nog in behandeling genomen. Bestellingen die daarna worden gedaan, worden de eerstvolgende werkdag in behandeling genomen, in dit geval op maandag 30 januari 2023. De inrichtingsarts heeft op 27 januari 2023 om 11.20 uur de voor klager bestemde medicatie besteld en aannemelijk is geworden dat de inrichtingsarts de diclofenac ook pas na 11.00 uur heeft voorgeschreven. De inrichtingsarts had de bestelling dus niet vóór 11.00 uur kunnen doen.
Om klager in het weekend van medicatie te voorzien, heeft een verpleegkundige medicatie uit de noodvoorraad naar de afdeling gebracht. Doordat echter een nieuwe aftekenlijst met diclofenac ontbrak is ten onrechte aan klager op de vermelde dagen geen diclofenac verstrekt. De medische dienst had geen nieuwe aftekenlijst met diclofenac afgegeven. Die tekortkoming moet aan de medische dienst worden toegerekend. Dat het probleem eventueel ook had kunnen worden opgelost als de afdeling in het weekend bij de dienstdoende verpleegkundige navraag had gedaan, maakt dit niet anders.
Hoewel de medische dienst de fout heeft erkend en heeft aangegeven dat de situatie voor klager vervelend is, moet het handelen van de inrichtingsarts worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren.
De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €25,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €25,-.
Deze uitspraak is op 30 januari 2024 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. P.J.M. van Puffelen en drs. M.I. van den Baar-Vroon, leden, bijgestaan door mr. A. de Groot, secretaris.
secretaris voorzitter