Nummer 23/32696/GM
Betreft [klager]
Datum 12 januari 2024
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
[klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsvrouw, mr. C.G.J.E. Lut, heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingstandarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Lelystad (hierna: de inrichtingstandarts). Klager beklaagt zich over nalatig handelen door de inrichtingstandarts.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klagers raadsman, mr. P. Ghasemi (als waarnemer voor mr. C.G.J.E. Lut), de inrichtingstandarts en het plaatsvervangend hoofd zorg gehoord op de digitale zitting van 7 december 2023.
Klager had eveneens digitaal aan de zitting kunnen deelnemen. De secretaris heeft tijdens de zitting telefonisch contact opgenomen met de PI waar klager verblijft, maar het is niet gelukt een digitale verbinding tot stand te brengen. Klagers raadsman heeft daarna aangegeven dat de zaak in afwezigheid van klager kan worden afgedaan.
Drs. K.M.P.A.M. Habryka, lid van de RSJ, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Zijn recht om door een aan de inrichting verbonden arts te worden verzorgd is geschonden gelet op het handelen dan wel nalaten van de tandarts van de PI Lelystad. Klager verbleef in Noorwegen in detentie en zou daar twee wortelkanaalbehandelingen ondergaan. Hiervan heeft er één plaatsgevonden. Nog voordat de tweede behandeling kon plaatsvinden is klager overgebracht naar de PI Lelystad.
In de PI Lelystad heeft klager zich onmiddellijk tot de tandarts gewend om de tweede wortelkanaalbehandeling te ondergaan. Hij ondervond namelijk klachten aan één van de voortanden aan de onderzijde. Hierop heeft onderzoek plaatsgevonden en zijn er foto’s gemaakt door de inrichtingstandarts. Het oordeel van de tandarts was dat er géén wortelkanaalbehandeling nodig zou zijn. Na deze afwijzing bleef klager pijn houden en heeft hij zich daarom nogmaals tot de tandarts gewend. Ditmaal werd hij door de assistente (onbeleefd) afgewimpeld en werden zijn klachten niet serieus genomen.
Toen klager vervolgens naar de PI Nieuwegein is overgeplaatst heeft hij zich daar weer tot de inrichtingstandarts gewend in verband met aanhoudende klachten aan zijn voortand. Hier werden zijn klachten wel serieus genomen en zijn onmiddellijk foto’s genomen van het gebit. Hierbij werd meteen duidelijk dat een wortelkanaalbehandeling wel degelijk noodzakelijk was en dat dit al geruime tijd het geval was. Naar het oordeel van de tandarts had dit dus ook al zo moeten zijn geweest toen klager nog in de PI Lelystad verbleef. De tand is inmiddels verloren gegaan omdat er te lang gewacht is en deze zal getrokken moeten worden. Indien er eerder ingegrepen zou zijn had dit naar klagers mening niet zo behoeven te zijn. Uit het dossier is niet af te leiden waarom de tandarts het effect van tandsteenverwijdering eerst wilde afwachten terwijl het duidelijk had moeten zijn dat er een tweede wortelkanaalbehandeling gepland stond voor klager en hij deze diende te ondergaan. Uit het medisch overzicht blijkt dat klager op 26 januari 2022 (om 10:08) heeft verzocht om een wortelkanaalbehandeling. Deze mutatie wordt herhaald op 26 januari 2022 om 11:15 uur. Daar lijkt dan sprake te zijn van een mutatie door de tandarts. De stelling van de tandarts dat hij pas in maart 2022 geïnformeerd werd over enige wens van de zijde van klager, lijkt daarmee onjuist.
Klager heeft niet enkel op 26 januari 2022 verzocht om een wortelkanaalbehandeling, maar vanaf het moment dat hij aankwam in de PI heeft hij verzocht om een medische behandeling. Op zijn sprekersbriefjes is nimmer gereageerd. De pogingen van klager en dit eerste contact staan niet in het medisch dossier genoteerd. Klager wenst te benadrukken dat hij binnen detentie bijzonder kwetsbaar is. Voor zijn medische behandeling is hij afhankelijk van sprekersbriefjes en de beschikbaarheid van de medische staf.
Klager verzoekt om aan hem een tegemoetkoming toe te kennen.
Standpunt van de inrichtingstandarts
Klager zou in Noorwegen twee wortelkanaalbehandelingen ondergaan. Hiervan heeft er één plaatsgevonden. Dit is een heel ander verhaal dan klager aan de inrichtingstandarts heeft verteld op 16 maart 2022. Bij dit eerste en enige bezoek van klager sprak hij slechts over problemen na een operatieve kincorrectie in Zoetermeer en over het verwijderen van een plaat in het Meander ziekenhuis in Amersfoort. Klager heeft zich niet onmiddellijk tot de tandarts van de PI Lelystad gewend om de tweede wortelkanaalbehandeling te ondergaan (en heeft daar zelfs niet over gesproken), maar heeft daar vijf maanden mee gewacht.
Acht maanden na het eerste tandartsbezoek in de PI Lelystad op 16 maart 2022 is klager op 28 november 2022 bij de tandarts in de PI Nieuwegein geweest. Gesuggereerd wordt dat zijn klachten destijds in Lelystad niet serieus genomen werden, maar dat is pertinent onjuist. Er zijn destijds ook (onmiddellijk) foto's genomen, er heeft reiniging plaatsgevonden en er zijn Gum floss naalden meegegeven. Op 16 maart 2022 werd de inrichtingstandarts geassisteerd door zijn preventieassistente. In het medisch dossier staat haar oordeel: 'veel tandsteen verwijderd in onderfront, 2 foto's gemaakt van 44-34, meneer heeft kin operatie gehad, zal dossier opvragen".
In het tandheelkundig dossier valt te lezen dat de inrichtingstandarts het effect van tandsteen verwijdering wilde afwachten (er waren geen peri-apicale afwijkingen, wel een parodontaalspleet tussen 31 en 41) en tevens de informatie van de patiënt over de historie. Verder heeft de inrichtingstandarts opgeschreven dat klager maar matig tevreden was en dat de ernst van de situatie niet helemaal doordrong. Daarna heeft de inrichtingstandarts niets meer van klager gehoord en geen nadere informatie over klagers medische achtergrond gekregen.
Dat de tand verloren is gegaan, daaraan heeft niet de behandelaar schuld maar klager zelf. Een trauma in het verleden en onvoldoende reiniging van het onderfront kunnen, zeker in combinatie met te laat hulp inroepen van een tandarts, verlies van een tand geven.
De inrichtingstandarts wil graag van klager antwoord op de vragen wanneer het trauma was waar klager over spreekt, wat de aard van het trauma was (avulsie/contusio/operatie), waarom er geen wortelkanaalbehandeling is gedaan destijds, of er een spalk is aangebracht en zo nee, waarom niet, of er tijdens het verblijf van zeven maanden in Noorwegen (zie medisch dossier intake) niet voldoende tijd was voor twee wortelkanaalbehandelingen en wanneer de eerste plaatsvond. In het medisch dossier meldt klager bij de intake alleen een hersenoperatie, de vraag is of er andere operaties zijn geweest. Van de stelling dat de tandarts van de PI Nieuwegein kritiek heeft op de tandarts van de PI Lelystad, is in het dossier niets terug te vinden. Wel leest de inrichtingstandarts dat deze tandarts vindt dat een en ander al gedaan had moeten worden voordat klager in de PI Lelystad aankwam.
Ter zitting heeft het plaatsvervangend hoofd zorg nader toegelicht dat er adequaat op spreekbriefjes wordt gereageerd, dat de tandarts twee keer per week in de inrichting aanwezig is en dat hij zich niet kan voorstellen dat er sinds de binnenkomst van klager tot 16 maart 2022 niet is gereageerd op klagers spreekbriefjes.
3. De beoordeling
De beroepscommissie is van oordeel dat op basis van de informatie in het dossier en het besprokene ter zitting niet aannemelijk is geworden dat de inrichtingstandarts in de PI Lelystad onzorgvuldig onderzoek heeft gedaan of een onzorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van de gemaakte röntgenfoto’s. Daarop zijn geen aanwijzingen te zien dat er op dat moment een noodzaak bestond om een wortelkanaalbehandeling uit te voeren. Er waren geen peri-apicale afwijkingen te zien. De inrichtingstandarts heeft gehandeld op basis van de kennis waarover hij op dat moment beschikte en wilde eerst relevante informatie ontvangen van klager. Gelet hierop is er geen aantoonbaar oorzakelijk verband vast te stellen tussen het handelen van de inrichtingstandarts op 16 maart 2022 in de PI Lelystad en het trekken van de tand op 28 november 2022 in de PI Nieuwegein. De stelling van klager dat hij direct bij binnenkomst in de PI Lelystad heeft verzocht om een tandarts en dat zijn klachten niet serieus zijn genomen, acht de beroepscommissie onvoldoende aannemelijk geworden. Bovendien is klager niet op de afspraak van 26 januari 2022 verschenen en heeft hij de aanvullende informatie over zijn medische voorgeschiedenis en het eerdere trauma niet verstrekt en zich na 16 maart 2022 niet meer bij de tandarts in de PI Lelystad gemeld, ondanks zijn aanhoudende klachten. Of klagers tand was behouden wanneer hij eerder een wortelkanaalbehandeling had gekregen, kan op basis van de beschikbare informatie niet zonder meer worden geconcludeerd.
Gelet op het voorgaande kan het handelen van de inrichtingstandarts niet worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 12 januari 2024 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. D.W.J. Vinkes, voorzitter, drs. A.A.J. Jeurissen en drs. N.C.J.A.M. Kochx, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter