Nummer 23/33669/GA
Betreft klager
Datum 19 december 2023
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
klager (hierna: klager)
1. De procedure
Klager heeft beklag ingesteld tegen:
a. de omstandigheid dat personeel klager tijdens een epileptische aanval niet te hulp is geschoten en hij niet de medicatie heeft gehad die hij nodig had;
b. de vermissing van een oorbel.
De beklagrechter bij de Penitentiaire Inrichting (PI) Lelystad heeft op 4 mei 2023 klager niet-ontvankelijk verklaard in beklag a. (PL2022/859) en het beklag onder b. ongegrond verklaard (PL2022/903). De uitspraak van de beklagrechter is bijgevoegd.
Klagers raadsvrouw, mr. F.H.J. de Graaf, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze uitspraak.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsvrouw en de directeur van de PI Lelystad (hierna: de directeur) in de gelegenheid gesteld hun standpunten schriftelijk (nader) toe te lichten.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Met betrekking tot a.
In aanvulling op het klaagschrift is aangevoerd dat vanuit de PI niet het protocol is overgelegd dat door de medische dienst destijds is voorgeschreven voor klager. Onduidelijk is derhalve of de fout bij de PI ligt of bij de medische dienst. Verzocht wordt de uitkomst van de medische procedure af te wachten dan wel het protocol op te vragen bij de PI zodat dit kan worden gecontroleerd. Dit te meer nu is gebleken dat het protocol niet op juiste wijze is gevolgd.
Het Landelijk protocol zegt dat indien een epileptische aanval meer dan drie tot vijf minuten duurt, de neusspray dient te worden toegediend. Klager heeft regelmatig epileptische aanvallen gehad die langer duurden dan vijf minuten, waarbij geen medicatie is toegediend. Afhankelijk van het protocol dat is voorgeschreven door de medische dienst, is de zorgplicht geschaad.
Met betrekking tot b.
In aanvulling op het klaagschrift is het volgende aangevoerd. Vanwege de medicatie die klager slikte bij binnenkomst in de PI Lelystad was hij versuft, wat ook door de PI Lelystad wordt erkend, met als gevolg dat hij niet in staat was het formulier dat door de directie wordt overlegd zorgvuldig te controleren. De reden dat klager bij het verlaten van de PI Lelystad het formulier wederom heeft ondertekend, is gelegen in het feit dat al een klaagschriftprocedure aanhangig was gemaakt. De formulieren dienen dan ook niet als doorslaggevend bewijs te gelden. Gelet op de gedetailleerde omschrijving van klager alsmede de verklaringen van medegedetineerden, is volgens klager afdoende vast komen te staan dat wel degelijk sprake was van een oorbel die vermist is geraakt en waarvoor de PI aansprakelijk is. Gelet op de gedetailleerde informatie, moet het voor de PI mogelijk zijn om de desbetreffende medewerker op te sporen en bij haar persoonlijk hieromtrent navraag te doen. Klager is niet van haar naam op de hoogte. Verificatie van het verhaal is wel degelijk mogelijk. Er is niet bij iedereen afzonderlijk navraag gedaan door de PI, maar alleen bij leidinggevende personen, volgens de verklaring van de directeur tijdens de zitting. Een aanvullend onderzoek is op zijn plaats voordat inhoudelijk op de klacht kan worden beslist.
Klager merkt op dat op het ene formulier wel een ketting wordt genoemd en op het andere formulier niet, waardoor de betrouwbaarheid van de formulieren des te meer wordt aangetast.
Standpunt van de directeur
Met betrekking tot a.
In overeenstemming met klager en zijn raadsvrouw is besloten de klacht door te zetten naar de medische dienst. In beroep geeft de raadsvrouw aan dat er een protocol moet worden vrijgegeven. De klacht van klager richt zich tegen nalatig medisch handelen. Hiertegen kan klager een beroepschrift indienen conform artikel 71b van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw).
Met betrekking tot b.
De medewerkers van het Bad zijn bevraagd over de vermissing van de oorbel. Niemand kan zich hierover iets herinneren. Er hoeft geen verder onderzoek gedaan te worden.
3. De beoordeling
Met betrekking tot a.
De beroepscommissie is ambtshalve bekend met beroep 22/27526/GA. In die zaak is desgevraagd en met toestemming van klager het deel van zijn medisch dossier opgestuurd dat ziet op rapportages en episodes over PNEA (psychogene niet-epileptische aanvallen)/epilepsie. In rapportages over september 2022, de periode waarop de klacht ziet, is te lezen dat klager midazolam (neusspray) niet in eigen beheer mag maar dat dit alleen door de medische dienst wordt gegeven. De verpleegkundige kan de spray zo nodig toedienen bij aanhoudende insulten waarbij klager een gevaar voor zichzelf vormt.
Dit betekent dat het personeel dus niet bevoegd is om medicijnen toe te dienen maar dat dit aan de medische dienst dan wel de verpleegkundige is. Daarom is sprake van een medische klacht waarvoor een andere procedure dient te worden gevolgd zoals is bepaald in artikel 71c en verder van de Pbw. Uit de uitspraak van de beklagrechter blijkt dat de klacht eveneens is doorgestuurd naar de medische dienst. De beklagrechter had zich gelet hierop onbevoegd moeten verklaren om van de klacht kennis te nemen. De uitspraak van de beklagrechter zal in zoverre worden vernietigd en verbeterd.
Met betrekking tot b.
De beroepscommissie heeft het beroepschrift en de overige stukken in het dossier bestudeerd. Op basis van de stukken is de beroepscommissie van oordeel dat de beklagrechter het beklag terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep zal daarom ongegrond worden verklaard.
De beroepscommissie ziet geen aanleiding om de overwegingen van de beklagrechter aan te vullen of te wijzigen.
4. De uitspraak
De beroepscommissie vernietigt met betrekking tot het beklag onder a. de uitspraak van de beklagrechter en bepaalt dat de beklagrechter zich onbevoegd had moeten verklaren het beklag in behandeling te nemen. Zij verklaart het beroep voor het overige ongegrond.
Deze uitspraak is op 19 december 2023 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. mr. J.B. Oreel, voorzitter, mr. A. Jongsma en mr. S.C.M. Wouda-van Velzen, leden, bijgestaan door mr. S. Jousma, secretaris.
secretaris voorzitter