Nummer 23/35587/TA
Betreft [klager]
Datum 6 december 2023
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
[klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Van der Hoeven Kliniek te Utrecht (hierna: de instelling) heeft op 21 augustus 2023 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsvrouw, mr. N.M.H.M. den Dekker, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, […], psychiater en […], jurist bij de instelling, gehoord op de zitting van 24 november 2023 in de Penitentiaire Inrichting (PI) Vught.
Klagers raadsvrouw heeft schriftelijk laten weten niet op de zitting te verschijnen en heeft het beroep schriftelijk toegelicht.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klagers raadsvrouw heeft het volgende naar voren gebracht.
Er was geen strikte noodzaak en geen rechtsgeldige grond voor dwangbehandeling. De onafhankelijk psychiater zou klager hebben meegedeeld dat een dwangbehandeling niet noodzakelijk is, maar zou zijn mening hebben herzien na een gesprek met de behandelend psychiater. Er wordt uitgegaan van dossierstudie en overdracht van collega’s, terwijl de onafhankelijk psychiater op basis van zijn eigen expertise een onafhankelijk advies zou moeten geven. Juist nu er geen sprake was van onmiddellijk dreigend gevaar, is onduidelijk waarom er niet meer tijd is besteed aan klager om een beter (eigen) inzicht in het toestandsbeeld te krijgen.
Er moet niet steeds naar het verleden worden gekeken. Klagers indexdelict betreft geen geweldsdelict, maar bedreiging. Klager heeft geen verdere achtergrond met agressie. Klager vormt geen gevaar voor zichzelf of anderen. Hij wordt al enige tijd bijna 24 uur per dag ingesloten in zijn kamer en heeft geen gekke dingen gedaan of getracht zichzelf iets aan te doen. Hij is niet agressief en er zijn op dit gebied ook geen incidenten geweest. Klager heeft een bepaalde geloofsovertuiging, wat hem als paranoïde zou worden aangerekend. Iedereen heeft echter het grondrecht van vrijheid van godsdienst of geloofsovertuiging. Ook het schrijven van een boek vormt geen grond voor dwangbehandeling.
Er moet gekeken worden naar de situatie op het moment van de bestreden beslissing en er moet gewerkt worden aan een terugkeer van klager in de maatschappij.
Klager is van mening dat het goed met hem gaat sinds hij vanwege nare bijwerkingen (diarree, hevige hoofdpijn met het gevoel knock-out te gaan) is gestopt met de medicatie lithium en Dekapine. Hij kreeg nauwelijks respons op het aangeven van de bijwerkingen en verlaging van de dosering was volgens de behandelend psychiater niet bespreekbaar. Aan klager zijn ook geen alternatieven aangeboden. Eerder is in overleg met zijn behandelaren Clozapine afgebouwd, wat goed is verlopen. Het is logisch dat klager na het stoppen met de medicatie drukker gedrag vertoont omdat de medicatie zijn energie heeft onderdrukt. Er zou gedurende drie maanden worden gekeken hoe het zonder medicatie zou gaan, maar klager is vanwege vermoedens van cannabisgebruik en verdunde urinecontroles, waarvoor klager een verklaring heeft gegeven, gedurende twee maanden de hele dag in de herstelkamer opgesloten, wat stress geeft en waardoor hij ook zijn energie niet kwijt kan. Klager is op 24 augustus 2023 gesepareerd omdat hij een grote mond zou hebben gegeven. Er was echter geen sprake van een bedreiging. Hoewel hem was gezegd dat hij geen dwangmedicatie zou krijgen en in de schorsingsprocedure door de instelling was gemeld dat de instelling de uitspraak in beroep tegen de a-dwangbehandeling zou afwachten, is klager op 25 augustus 2023 onder de noemer van een b-dwangbehandeling onder dwang medicatie toegediend zonder dat sprake was van een noemenswaardig incident of verandering in klagers toestandsbeeld. Hiermee is sprake van een motiveringsgebrek en disproportioneel handelen. Niet valt in te zien waarom de beslissing op het beroep tegen de a-dwangbehandeling niet kon worden afgewacht.
Klager heeft daarnaast geen inspraak gehad in het behandelingsplan en er is geen rekening gehouden met zijn voorkeuren. Klager kreeg Haldol ingespoten, waarvan hij drie weken lang heftige bijwerkingen kreeg. Na een gesprek met een verpleegkundig specialist krijgt hij tot op heden Zyprexa. Dat gaat goed, maar klager wil daar ook vanaf. Hij krijgt geen respons op zijn voorstel dit af te bouwen. Dwangbehandeling met Haldol zou niet nodig zijn geweest als men eerder het gesprek met klager was aangegaan, zijn klachten serieus zou hebben genomen en hem alternatieven zou hebben aangeboden.
Door dwangbehandeling zal klager een terugval krijgen in zijn gewenste traject voor terugkeer in de maatschappij en in zijn vrijheden worden beperkt in plaats van dat juist naar uitbreiding zou kunnen worden gekeken. Er moet op een andere manier met hem gekeken worden naar minder vergaande alternatieven om een oplossing te vinden die voor alle partijen bevredigend is. Daarbij dient, gezien de lange duur van zijn tbs-traject, steeds de terugkeer van klager in de maatschappij voorop te staan.
Klager verzoekt om aan hem een tegemoetkoming toe te kennen.
Klager heeft ter zitting onder meer de volgende toelichting gegeven.
Klager wil onderbouwd hebben wat er met hem aan de hand zou zijn. Hij heeft geen psychose en wanen. Hij heeft nooit met de behandelend psychiater gesproken over de Illuminatie en het Koningshuis. Wel heeft hij de psychiater gevraagd wat hij van het Koningshuis vindt, iets wat klager toch gewoon mag vragen. Hij heeft lithium en Dekapine geslikt om met verlof te kunnen, wat goed verliep. Hij moest echter met die medicatie stoppen vanwege de ernstige bijwerkingen op zijn lichaam en zijn hersenen. Hij ging kapot en desondanks was het niet met de psychiater bespreekbaar om twee capsules minder te gaan slikken. Na het stoppen met de medicatie was bij hem geen sprake van een verslechtering, maar van een verbetering. Zonder medicatie voelt klager zich beter. Hij is dan relaxter en scherper op alles, maar krijgt geen kans te laten zien dat hij zonder medicatie kan.
Klager kreeg Haldol in het kader van een b-dwangbehandeling. Dit middel is verboden vanwege de bijwerkingen die ook klager had. Hij krijgt nu Zyprexa, waarmee hij zich veel beter voelt dan met de andere genoemde medicatie. Klager heeft Zyprexa echter niet nodig, omdat hij geen psychische stoornis heeft. Dwangbehandeling met medicatie is niet rechtmatig en niet onderbouwd. Medewerkster J. stond schichtig bij de deur en vond klager er verward uitzien. Klager heeft haar niet bedreigd, maar haar alleen gezegd dat zij lekker naar haar kinderen moest gaan toen zij alsmaar bij de deur bleef staan. Klager houdt van kleine kinderen en heeft een hekel aan pedofielen. In dat kader heeft klager het over een toenmalige hoge functionaris van het ministerie van justitie (J.D.) gehad. Klager is een Christen en Mormoon. Hij heeft geen hekel aan de Vrijmetselarij en de Illuminatie, maar wel als ze kinderen offeren. De laatste zeven jaar gebeuren er veel rampen in de wereld. Er is sprake van natuurgeweld en oorlogen, waarbij veel doden vallen, maar niet alles komt in het nieuws. Als klager het over de doofpot rond pedofielen heeft, bedoelt hij de zaak rond de genoemde toenmalige hoge functionaris van het ministerie van justitie (J.D.).
Standpunt van het hoofd van de instelling
Bij klager is sprake van een bipolaire-I stoornis die zich bij decompensatie uit in de vorm van een chronische manie met psychotische kenmerken en lijkt op een schizo-affectieve stoornis. Verder is sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en verslavingsproblematiek (alcohol en cannabis). Zijn antisociale persoonlijkheidsstoornis uit zich in het niet kunnen conformeren aan sociale normen, prikkelbaarheid en agressiviteit, roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen en het ontbreken van berouw over delictgedrag. Bekend is dat hij zijn agressie in kan zetten om problemen op te lossen. Klager laat zich niet onderzoeken en heeft geen probleembesef en ziekte-inzicht.
Klager is in 2016 voor een eerste behandelpoging opgenomen in FPC De Kijvelanden. Vanwege een conflict over zijn medicatie en een behandelimpasse is hij in december 2020 overgeplaatst naar de instelling. Hij verblijft daar op de afdeling Doelen I, een gestructureerde leefgroep voor patiënten met psychotische problematiek. Een blijvend thema is het gebrek aan overeenstemming binnen de behandeling. Klager blijft van mening dat hij niet ziek is, onterecht in de tbs zit en gewoon kan functioneren in de maatschappij. Hij ziet zijn indexdelict als zelfverdediging en de opgelegde tbs-maatregel als een complot tegen hem wegens de doofpotzaken die hij aan het licht heeft gebracht. Desondanks werkt hij grotendeels mee aan de aangeboden onderdelen van het behandelprogramma en heeft hij sinds oktober 2022 verlof.
Door behandeling met medicatie is de bipolaire stoornis deels in remissie en heeft klager in een toegenomen mate controle over zijn gedrag in de alledaagse omgang. Zijn wanen blijven echter onverminderd aanwezig, met een steeds sterkere rol voor het geloof. Klager is veel bezig met complotten over het naderende einde der tijden, de Illuminatie, Vrijmetselarij, elektronische wapens en pedofielzaken, die in de doofpot zouden zijn gestopt. Hij is het niet eens met het behandelteam dat er sprake zou zijn van wanen of andere manische symptomen en kan richting het team dwingend zijn in het contact.
De afgelopen periode voorafgaande aan de bestreden beslissing verloopt onrustig. Er is sprake van meerdere verdunde en enkele positieve urinecontroles. De samenwerking met het behandelingsteam verslechtert. Er wordt wat betreft zijn behandeldoelen weinig vooruitgang geboekt. Klager toont geen inzicht en is niet gemotiveerd voor medicamenteuze behandeling. Vanaf 16 juli 2023 weigert hij zijn medicatie Dekapine en lithium. Klager ervaart veel lichamelijke en mentale klachten en wijt dat aan de medicatie. Er zijn vele gesprekken met hem gevoerd over het gevolg van zijn keuze voor zijn behandeling. Zonder medicatie kan hij niet met verlof, zal zijn toestandsbeeld geobserveerd worden en zullen op basis daarvan passende interventies worden ingezet. Klager zegt zich daarvan bewust te zijn, maar is ervan overtuigd geen medicatie nodig te hebben. Er is echter volgens het behandelingsteam sprake van een toenemende ontregeling. Klager slaapt slechter, maakt een verwarde indruk, praat in zichzelf en bonkt op de deur. Het manische beeld verergert en zijn wanen worden groter. Hij schrijft een boek waarin hij diverse complottheorieën beschrijft en probeert de stafleden zijn boek te laten lezen. Hij is daarin erg dwingend en laat zich nauwelijks sturen. De stemming van klager is eufoor en expansief. Hij praat veel en is drukker dan voorheen. Het contact met klager voelt onprettig en voor sommige stafleden en patiënten ook onveilig. Het is niet mogelijk met hem over zijn manische ontregeling te praten. Vanwege zijn gemoedstoestand heeft hij een aangepast programma met afzondering gekregen en kan hij zich alleen begeleid door de instelling begeven.
Middelengebruik en psychotische ontregeling hebben in het verleden tot agressieve uitbraken geleid. Begin augustus 2023 is klager uitgelegd dat dwangbehandeling zal worden gestart als hij zijn medicatie niet inneemt. Klager heeft aangegeven zijn medicatie niet te zullen innemen. Hij is het oneens met de diagnose en de medicatie. Medicatie is echt noodzakelijk omdat het anders aannemelijk is dat klager onredelijk lang opgenomen zal blijven in de instelling. Door zijn manische ontregeling lukt het niet om verder te resocialiseren met als gevolg dat er sprake zal zijn van maatschappelijke teloorgang.
Anders dan klager stelt, onderschrijft de onafhankelijke psychiater de gestelde diagnostiek. Daar klager zich ook niet door de onafhankelijke psychiater liet onderzoeken, heeft deze zich op andere gegevens moeten baseren om een second opinion te kunnen uitbrengen.
Aan bijwerkingen kan iets met medicatie gedaan worden. Bijwerkingen zijn altijd een onderwerp bij klager en daarover is, anders dan klager stelt, vaak met hem gesproken.
De uitspraak op dit beroep wordt afgewacht voordat daadwerkelijk en a-dwangbehandeling gestart zal worden. Er is echter wel een b-dwangbehandeling ingezet vanwege sinds augustus 2023 oplopend gevaar op agressie. In verband met een als bedreigend ervaren situatie moest klagers bezoek worden afgebroken. De b-dwangbehandeling loopt tot op heden door.
3. De beoordeling
Aan de orde is de beslissing van 21 augustus 2023 tot het starten van een a-dwangbehandeling. De beroepscommissie is niet bevoegd te oordelen over de daarna opgelegde en nog voortdurende b-dwangbehandeling, die buiten de reikwijdte van het onderhavige rechtstreekse beroep valt.
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, aanhef en onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. Daarbij is van belang dat de onafhankelijke psychiater klager zelf niet goed heeft kunnen onderzoeken vanwege klagers telkens op vragen herhaalde antwoord dat hij geen stoornis heeft, en zich daarom heeft moeten baseren op dossieronderzoek en inlichtingen van collega’s over klagers functioneren.
Daarnaast heeft het hoofd van de instelling klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte en deels hierboven weergegeven inlichtingen komt het volgende naar voren.
Volgens zowel de behandelend psychiater als de onafhankelijke psychiater is bij klager sprake van een meervoudige psychische stoornis waarvoor hij met stemmingsstabiliserende medicatie werd behandeld, waardoor verlof mogelijk was. Klager is tegen het advies van de behandelend psychiater gestopt met de inname van die medicatie. Als gevolg daarvan is bij klager sprake van een psychiatrische ontregeling in de vorm van een manisch psychotisch toestandsbeeld (onder meer slechter slapen, euforie, snelle prikkelbaar- en geagiteerdheid) en toename van wanen. Hij is meer bezig met complotten over het naderende einde der tijden, de Illuminatie, Vrijmetselarij, elektronische wapens en pedofielzaken die in de doofpot zouden worden gestopt. Daarnaast is sprake van een verslechtering van klagers toestandsbeeld door cannabisgebruik.
Er zijn volgens de stukken en het behandelde ter zitting meerdere gesprekken gevoerd om klager te motiveren zijn medicatie weer in te nemen. Dagelijks aangeboden medicatie blijft hij weigeren. Klager heeft geen ziektebesef/-inzicht. Hij ontkent de diagnose en de verslechtering van zijn functioneren na het stoppen met de medicatie vanuit de overtuiging dat hij geen stoornis heeft en geen medicatie nodig heeft.
Zonder medicatie is niet te verwachten dat het ernstig psychiatrische ziektebeeld gestabiliseerd kan worden. De huidige manisch-psychotische decompensatie zal zonder behandeling met medicatie naar verwachting voortduren en resocialisatie onmogelijk maken. Bij persisterende medicatieweigering is stemmingsstabilisatie alleen mogelijk met antipsychotische medicatie. Het intrekken van verlof en een kamerprogramma zijn wel geschikte middelen voor de korte termijn maar hebben vooral een beheersende en geen therapeutische functie. Bij het voortduren van de situatie zal het slechter met klager gaan met het gevaar dat hij nodeloos lang in de tbs opgenomen moet blijven, wat moet worden voorkomen. Daarnaast bestaat ook mogelijk het gevaar dat klager op korte termijn overgaat tot agressief en/of acting-out gedrag binnen de instelling.
Klager kent een lange voorgeschiedenis op basis waarvan steeds duidelijk werd dat het uitblijven van behandeling met medicatie leidt tot een exacerbatie van het toestandsbeeld, het functioneren van klager en daarom het bovenbeschreven gevaar.
Gelet op klagers voorgeschiedenis en op de verklaringen van de psychiaters over klagers stoornis en zijn daaruit voortvloeiende psychiatrische ontregeling na het stoppen met de voorgeschreven medicatie, kon het hoofd van de instelling in redelijkheid inschatten dat er bij het laten voortduren van de situatie geen enkel perspectief bestaat op behandeling, laat staan resocialisatie, met als gevolg dat een langdurig verblijf in een tbs-instelling (en uiteindelijk mogelijk in een voorziening voor langdurige forensisch psychiatrische zorg (LFPZ)) dreigt. Daarmee is sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang. Mogelijk kan ook sprake zijn van gevaar op agressie of acting-out gedrag. Onder deze omstandigheden is voldoende aannemelijk geworden dat, zonder een geneeskundige behandeling, het gevaar dat de psychische stoornis klager voor zichzelf en mogelijk anderen doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Gelet op de informatie uit de verklaringen van de psychiaters en het behandelingsplan (zoals hierboven is weergegeven), is de beroepscommissie ook van oordeel dat de a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 6 december 2023 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. mr. M.J.A.G. van Baal, voorzitter, dr. T. Jambroes en drs. F.W. Post, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter