Nummer 23/35887/TA
Betreft klager
Datum 4 december 2023
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
klager (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Dr. S. van Mesdag te Groningen (hierna: de instelling) heeft op 5 september 2023 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsman, mr. B.J.P. van Gils, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klagers raadsman en (door onvoorziene omstandigheden telefonisch) […], jurist bij de instelling, gehoord op de zitting van 24 november 2023 in de Penitentiaire Inrichting (PI) Vught.
De beroepscommissie heeft vervoer voor klager geregeld, zodat hij op de zitting kon worden gehoord. Klager heeft aangegeven dat hij geen gebruik wilde maken van deze mogelijkheid en afstand van horen gedaan.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Er is onvoldoende noodzaak voor het toedienen van dwangmedicatie. Uit de summiere schriftelijke mededeling van de beslissing volgt geen duidelijke aanleiding, zoals een recent incident, waardoor een verhoging van de huidige anti-psychotische medicatie noodzakelijk is ter afwending van enig toetsbaar gevaar. Gesteld wordt dat sprake is van een toenemend gevoel van dreiging, maar dat wordt niet geconcretiseerd. De beschreven inzet van een behandelprothese als veiligheidsgedrag (door klager drukvest inzetten als “mini-kogelvrij vest”) is geen aanwijzing voor een situatie waarbij ter afwending van enig gevaar voor de gezondheid of veiligheid van klager of anderen de dosering van de medicatie zou moeten worden aangepast. Klager verblijft nu ruim drie jaar in de instelling en er zijn geen (recente) incidenten bekend die een verhoging van de aan klager toegediende antipsychotica noodzakelijk maken. Volgens klager is daarom geen sprake van gevaar.
Klager gebruikt de voorgeschreven medicatie al geruime tijd vrijwillig en is medicatietrouw. Hem is niet duidelijk uitgelegd dat en waarom ophoging van de medicatie noodzakelijk zou zijn. Daardoor is onnodig ruis ontstaan. Ophoging is volgens klager niet noodzakelijk, omdat het naar omstandigheden goed met hem gaat. Volgens de instelling zou het na ophoging van de medicatie beter met klager gaan, maar dat heeft klagers raadsman niet van klager gehoord. Klager heeft angst voor bijwerkingen in geval van verhoging. Klager is bereid mee te werken aan een meer frequente bloedafname, opdat de bloedspiegel over een langere periode beter kan worden bekeken en beoordeeld. Klager snapt niets van de reactie van de instelling daarop.
Klager heeft verklaringen van twee psychiaters ontvangen. Psychiater K. is verzoekers behandelend psychiater, maar de verklaring van psychiater L. is ook ondertekend als zijnde behandelend psychiater, wat volgens de instelling een kennelijke verschrijving is. Beide verklaringen dateren van respectievelijk 13 en 25 juli 2023 en de eerste is dus al bijna twee maanden oud.
Volgens de behandelend psychiater is er sprake van imperatieve hallucinaties, wantrouwen, vijandigheid en boosheid en klagers overtuiging dat te veel spreken over de stemmen zal leiden tot suïcide. Niet wordt toegelicht hoe actueel/serieus het vermeende risico op suïcide nu is.
Met het oog op een mogelijk toekomstige verlengingsbeslissing is het wenselijk dat zo goed mogelijk met klager en zijn raadsman wordt gecommuniceerd om onnodige impasse in klagers behandeling te voorkomen. Het ging met klager de goede kant op totdat zonder duidelijke motivering werd beslist tot ophoging van de medicatie. Als de noodzaak daarvan goed op papier was gezet, zou een beroepsprocedure niet nodig zijn geweest.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Op 11 mei 2020 is klager in de instelling opgenomen. Er is sprake van een moeilijk behandelbare psychose. Ter stabilisatie van het psychotische toestandsbeeld is primair ingezet op behandeling met clozapine, waaraan klager heeft meegewerkt. Imperatieve hallucinaties en wanen zijn desondanks echter onverminderd aanwezig en resulteren in chronische, paranoïde angst, die bij oplopende spanning resulteert in achterdocht, wantrouwen en een toenemend gevoel van dreiging met als gevolg dat hij (ook nu nog) hiernaar gaat handelen. De overtuigingen en gedragingen werden ook ten tijde van de indexdelicten waargenomen, waardoor het delictrisico onverminderd hoog blijft en resocialisatie stagneert. Vastgesteld is dat klagers problematiek een belemmering vormt voor zijn behandeling, die met enkel clozapine niet adequaat van de grond komt. Er worden geen andere, minder ingrijpende mogelijkheden gezien dan het starten van een a-dwangbehandeling met antipsychotica om klager goed op medicatie in te stellen, specifiek het optimaliseren van de huidige medicatie door het ophogen van het haloperidol depot en toe te werken naar een therapeutische serumconcentratie om klagers problematiek adequaat te behandelen.
Recent hebben geen incidenten plaatsgevonden. Het gaat echter om het voorkomen van stagnatie van de behandeling. Er is sprake van onderbehandeling omdat het gevolgde medicatiebeleid waaraan klager vrijwillig meewerkt onvoldoende effectief is. Zonder adequate additietherapie, is geen verbetering van het psychiatrisch toestandsbeeld mogelijk en kan klager niet veilig resocialiseren met een onnodig lang behandeltraject als gevolg. In overeenstemming met de richtlijnen wordt een eerste keus antipsychoticum toegevoegd aan clozapine met adequate spiegels.
Klager wil daaraan niet vrijwillig meewerken. Klager zegt wel bereid te zijn mee te werken aan een meer frequente bloedafname. In de afgelopen periode is er al frequenter bloed afgenomen om zo beter de bloedspiegel te kunnen monitoren. Gebleken is dat klagers bloedspiegel moet worden opgehoogd om tot een effectieve dosering te komen, waardoor de psychose beter kan worden behandeld. Er is dus een duidelijke aanleiding voor aanpassing van de huidige antipsychotische medicatie.
De procedure is zorgvuldig voorbereid en intern besproken, wat tijd vergt. De ondertekening van de second opinion door de onafhankelijk psychiater als behandelend psychiater is een kennelijke verschrijving. Deze psychiater is langer dan een jaar niet bij klagers behandeling betrokken geweest.
Sinds de medicatiewijziging is een positieve verandering bij klager zichtbaar. Hij is meer ontspannen en staat meer open voor anderen. Op grond hiervan wordt verdergaande verbetering door de opgehoogde medicatie verwacht.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, aanhef en onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. De beroepscommissie heeft geen aanleiding te twijfelen aan de verklaringen van het hoofd van de instelling dat de procedure zorgvuldig is gevolgd en daarmee de nodige tijd is gemoeid en dat de ondertekening van de second opinion door de onafhankelijke psychiater als behandelend psychiater een kennelijke verschrijving betreft. Daarnaast heeft het hoofd van de instelling het deel van klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klager is gediagnosticeerd met schizofrenie, een autismespectrumstoornis en een posttraumatische stress stoornis, waaruit gevaar bestaat dat klager zich vanuit imperatieve hallucinaties van het leven zal beroven of ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen dan wel vanuit paranoïde angst, voorkomend uit de imperatieve hallucinaties en een traumatisch verleden, een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen.
Klager heeft vrijwillig meegewerkt aan behandeling met clozapine, maar wil niet meewerken aan additieve behandeling met antipsychotische medicatie, die volgens de behandelend psychiater en de onafhankelijke psychiater noodzakelijk is omdat zonder deze aanvullende antipsychotische medicatie klagers problematiek en de daaruit voortvloeiende gevaren onveranderd aanwezig zullen blijven, met als gevolg een stagnatie in de op resocialisatie gerichte behandeling. In overeenstemming met de richtlijnen wordt een eerste keus antipsychoticum toegevoegd aan clozapine met adequate spiegels, omdat het gevolgde medicatiebeleid – waaraan klager vrijwillig meewerkte – onvoldoende effectief is.
Nu klager niet aan de medicatiewijziging wil meewerken, is het starten van een a-dwangbehandeling aangewezen, omdat klager zonder adequate instelling op antipsychotica niet veilig kan resocialiseren met als gevolg een onnodig lang behandeltraject. Om die reden kan, zo begrijpt de beroepscommissie, niet worden volstaan met klagers wens om enkel door te gaan met de clozapine met bloedspiegelbepaling.
Gelet op het voorgaande is voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit de bij hem vastgestelde psychische stoornis gevaar veroorzaakt en dat dat gevaar, zonder een adequate geneeskundige behandeling, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om bij klager a dwangbehandeling toe te passen dan ook niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
Uit de stukken volgt dat herhaaldelijk uitleg aan klager is gegeven over het adequaat instellen op medicatie, maar ter zitting heeft klagers raadsman benadrukt dat klager het niet snapt en beter met klager en de raadsman gecommuniceerd moet worden. De beroepscommissie vraagt hiervoor de aandacht van de instelling om te bezien op welke manier een en ander mogelijk beter aan klager uitgelegd zou kunnen worden.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 4 december 2023 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. mr. M.J.A.G. van Baal, voorzitter, dr. T. Jambroes en drs. F.W. Post, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter