nummer: 07/3216/GM
betreft: [klager] datum: 28 april 2008
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie De Geerhorst te Sittard,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 13november 2007 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 3 maart 2008, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam zijn klager – voor wiens vervoer naar de zitting was zorggedragen – , diens raadsman mr. B.G.J. de Rooij noch de inrichtingsarts verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 1 oktober 2007, betreft het medische onzorgvuldig omgaan met klagers (vermoedelijke) hartklachten.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft zijn standpunt niet toegelicht. Tegenover de medisch adviseur heeft hij
- zakelijk weergegeven - het volgende aangevoerd:
Klager is van mening dat de arts niet zonder meer, zonder nader onderzoek, had mogen stellen dat de klachten niet primair wezen op hartklachten. Klager stelt dat er – ondanks zijn vragen – geen contact is geweest met de behandelend cardioloog. De
stelling dat klager een onjuiste naam van de cardioloog zou hebben genoemd, te weten [A], klopt niet omdat klager al zeven jaar onder behandeling is van [B] De arts had sneller moeten handelen. Als hij contact zou hebben opgenomen met de afdeling
cardiologie van het Catharinaziekenhuis in Eindhoven, was alles meteen duidelijk geworden. Door dit na te laten is de arts in gebreke gebleven, temeer nu klagers voorgeschiedenis bekend was. Klager is van mening dat de arts de schuld van een en ander
probeert af te schuiven op klager.
De inrichtingsarts heeft zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de medisch adviseur, schriftelijk nader toegelicht. Dit standpunt luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.
Op 23 april 2007 is omtrent klager informatie opgevraagd bij de inrichtingsarts te Breda (inrichting van herkomst). Op 2 mei 2007 wordt specifieke cardiologische informatie opgevraagd. Op die dag is toen afgesproken dat de cholesterolwaardes nogmaals
zullen worden geprikt. In het weekeinde van 23 september 2007 meent klager cardiaal gebaseerde last te ervaren. Hij heeft in de voorbije periode gewerkt en meegedaan aan de fitness. Naar aanleiding van die klachten is klager op 24 september 2007
gehoord
door een verpleegkundige en is hij – naar aanleiding van de door de verpleegkundige als cardiaal ingeschatte klacht – gepland voor het spreekuur van de arts van 26 september 2007. Hoewel de arts toen niet primair dacht aan cardiale klachten, heeft hij
aan klager medegedeeld cardiaal overleg te zullen plegen. Klager heeft toen tegenover de arts een naam genoemd van de behandelend specialist. Dit bleek achteraf geen cardioloog maar een radioloog te zijn. Toen dit duidelijk werd, is een consult
gearrangeerd in het Maasland Ziekenhuis is Sittard. De reden voor de afspraak in Sittard was dat dit eerder mogelijk bleek dan een afspraak bij de behandelend cardioloog van klager. De arts is van mening voldoende zorgvuldig te hebben gehandeld. De
arts
heeft voorts nog aangegeven wat de reden is geweest voor het afzeggen van een namens klager gemaakte afspraak op 6 november 2007 met de behandelend cardioloog.
3. De beoordeling
Klager klaagt over de wijze van behandelen van zijn gestelde cardiale klachten. De beroepscommissie maakt bij de beoordeling van die klacht een onderscheid in de periode voor het bezoek aan de inrichtingsarts op 26 september 2007 en in de periode vanaf
26 september 2007 tot het moment dat de daadwerkelijke behandeling van klagers klachten wordt ingezet.
Ten aanzien van die eerste periode overweegt de beroepscommissie dat uit klagers medisch dossier naar voren komt dat klager bij de medische dienst van de locatie De Geerhorst bekend stond als iemand met een cardiale voorgeschiedenis. Gelet daarop heeft
de verpleegkundige, die klager op 24 september 2007 heeft gezien en toen het vermoeden van cardiale klachten kreeg, onvoldoende zorgvuldig gehandeld door klager slechts aan te melden voor het spreekuur van de inrichtingsarts van 26 september 2007. Op
24
september 2007 had direct contact opgenomen moeten worden met de inrichtingsarts teneinde toen een diagnose te kunnen stellen en eventuele (behandel)stappen te kunnen ondernemen.
Op 26 september 2007 heeft de inrichtingsarts, die heeft aangegeven te vermoeden dat er sprake was geweest van hyperventilatie maar toen cardiale klachten niet volledig wilde uitsluiten, contact opgenomen met dr. [A] van het Catharinaziekenhuis te
Eindhoven. Uit dat contact kwam naar voren dat die dr. [A] niet de behandelend cardioloog was maar radioloog. Toen is – zo begrijpt de beroepscommissie – het contact met het Catharinaziekenhuis te Eindhoven beëindigd en vervolgens is – na verloop van
tijd – een afspraak gemaakt voor een cardiologische controle in het Maasland Ziekenhuis te Sittard, zulks omdat daar sneller een afspraak gemaakt kon worden. Die controle heeft uiteindelijk plaatsgevonden op 1 november 2007. De arts heeft, gelet op de
door hem en klager omschreven klachten en symptomen – mede gelet op klagers voorgeschiedenis – op zich zorgvuldig gehandeld door contact zoeken met de behandelend cardioloog. Naar het oordeel van de beroepscommissie had de arts evenwel, toen duidelijk
werd dat de genoemde dr. [A] niet de behandelend cardioloog was, doch veeleer specialist was in een andere discipline, zijn poging om te overleggen met de behandelend cardioloog in het Catharinaziekenhuis niet onmiddellijk mogen staken, maar pogingen
in
het werk moeten stellen om dat overleg alsnog in gang gesteld te krijgen. Dit had hij bijvoorbeeld kunnen doen door toen nadere informatie op te vragen bij de afdeling cardiologie van het Elisabethziekenhuis. Door dit na te laten heeft de
inrichtingsarts – in medisch opzicht – onvoldoende zorgvuldigheid betracht jegens klager.
Het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, komt de beroepscommissie tot het oordeel dat het handelen van de verpleegkundige en de inrichtingsarts in deze moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het
beroep zal derhalve grond worden verklaard.
Nu klager, buiten enige onzekerheid, verder geen feitelijk nadeel heeft ondervonden van het handelen van de verpleegkundige en de arts, acht de beroepscommissie in dit geval de enkele gegrondverklaring een voldoende tegemoetkoming.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij stelt vast dat de enkele gegrondverklaring voldoende tegemoetkoming is.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. J.G.J. de Boer en L.E.M. Kleipool, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.M.J.D. Maes, secretaris, op 28 april 2008
secretaris voorzitter