Nummer 21/24687/GM
Betreft [Klager]
Datum 30 juni 2022
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [Klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsvrouw, mr. M.W. Bouwman, heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Ter Apel (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat hij – in eerste instantie – niet adequaat is geholpen aan zijn buikklachten, door hem niet voldoende te onderzoeken en door hem niet tijdig door te verwijzen naar het ziekenhuis.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager en zijn raadsvrouw, mr. A.M. Veld, gehoord op de zitting van 26 april 2022 in de PI Vught. Verder zijn gehoord, […], manager bij de GGD Drenthe, […], hoofd medische dienst en […], kwaliteitsmedewerker van de PI Ter Apel.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager is op 8 mei 2021 niet goed geholpen aan zijn buikklachten. Op 8 mei 2021, rond 02:00 uur, had hij hevige pijn, zweette hij veel, kon hij niet recht lopen en had hij moeite met ademen. Die nacht belde de bewaking daarom een inrichtingsarts en een ambulance. De inrichtingsarts zei dat het een blindedarmontsteking zou kunnen zijn. De ambulance werd echter weer teruggestuurd. De inrichtingsarts voerde geen echo uit en onderzocht klager ook niet. De volgende dag kwam de bewaking bij klager en klager gaf aan dat hij nog steeds last van zijn buik had. De bewaking belde toen weer met de inrichtingsarts. Pas in de middag – en niet in de ochtend, zoals in het dossier staat – kwam een andere inrichtingsarts naar klager. Deze inrichtingsarts stuurde klager direct door naar het ziekenhuis. Doordat klager te laat is doorgestuurd naar het ziekenhuis, heeft klager zeven dagen in het ziekenhuis moeten verblijven. Het is voor hem een traumatisch ervaring geweest.
De klacht richt zich specifiek op de ‘eerste inrichtingsarts’ die klager in de nacht heeft gezien en niet heeft doorverwezen naar het ziekenhuis.
Standpunt van de inrichtingsarts
Het gegeven dat in de nacht een ambulance werd gebeld is in overeenstemming met het interne protocol. Als de bewaking merkt dat een gedetineerde klachten heeft, is dat de procedure. De inrichtingsarts bepaalt vervolgens of er daadwerkelijk gebruik zal worden gemaakt van de ambulance. De inrichtingsarts heeft klager beoordeeld en geoordeeld dat het niet nodig was dat klager direct per ambulance naar het ziekenhuis moest worden gebracht.
Na het incident heeft er een reflectief gesprek met de eerste inrichtingsarts plaatsgevonden. In dit gesprek is de situatie stap voor stap besproken. De inrichtingsarts heeft zich daarbij zeer coöperatief en lerend opgesteld. Hij stelde ook dat – met de kennis achteraf – de situatie wellicht anders beoordeeld had kunnen worden. Op het moment zelf was er geen directe aanleiding om klager door te verwijzen naar het ziekenhuis. Er was geen sprake van een zogenaamde ‘acute buik’, waarbij klager direct moest worden doorverwezen. Op het moment van de eerste beoordeling kon dus nog niet worden vastgesteld dat er sprake was van een blindedarmontsteking.
De eerste inrichtingsarts heeft tegen het inrichtingspersoneel wel gezegd dat klager nogmaals en op een later moment moest worden beoordeeld. Ook heeft de inrichtingsarts gezegd dat indien de klachten van klager erger zou worden, er aan de bel getrokken moest worden. Deze overdracht heeft alleen mondeling plaatsgevonden. Het inrichtingspersoneel is niet adequaat op de hoogte gebracht van wat er zich bij klager afspeelde, terwijl dat wel had gemoeten.
3. De beoordeling
Waartegen is het beroep gericht?
Volgens het namens klager ingediende beroepschrift is het beroep gericht tegen een beslissing van de medisch adviseur van 6 december 2021. De beroepscommissie zal dit verbeterd lezen en het beroepschrift zo uitleggen dat het is gericht tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts.
Inhoudelijk
De beroepscommissie stelt voorop dat het handelen van de inrichtingsarts die klager als eerste in de nacht van 8 mei 2021 heeft gezien ter beoordeling staat. Volgens klager heeft deze inrichtingsarts hem niet de juiste zorg geboden.
Op basis van het dossier en dat wat ter zitting is besproken, kan niet worden vastgesteld dat de overdracht en de bevindingen van de inrichtingsarts op een deugdelijke wijze zijn verlopen. Uit het dossier volgt dat, blijkens intern onderzoek van de PI, uit de rapportages van de nachtdienst is gebleken dat zij geen opdracht hebben ontvangen van de inrichtingsarts om gedurende de nacht een controle uit te voeren. Zou dit wel het geval zijn, dan was klager op een zogenaamde ‘nachtcontrole’ gezet. Er worden dan door de medewerkers op voorgeschreven tijdstippen van de inrichtingsarts controles gedaan bij – in dit geval – klager. Ter zitting is erkend dat er alleen een mondelinge overdracht heeft plaatsgevonden.
Hoewel de inrichtingsarts klager in eerste instantie voldoende heeft onderzocht, moet – vanwege de manier waarop de overdracht heeft plaatsgevonden – het handelen van de inrichtingsarts worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet. De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €125,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €125,-.
Deze uitspraak is op 30 juni 2022 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. D.W.J. Vinkes, voorzitter, drs. M.P. Frankenhuis en drs. K.M.P.A.M. Habryka, leden, bijgestaan door mr. A. de Groot, secretaris.
secretaris voorzitter