Nummer 21/24289/TA
Betreft [klaagster}
Datum 3 juni 2022
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van […] (hierna: klaagster)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Oostvaarderskliniek te Almere (hierna: de instelling) heeft op 15 november 2021 beslist dat klaagster wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klaagsters raadsman, mr. D.M. Penn, heeft namens klaagster beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klaagster, haar raadsman en […], jurist bij de instelling, en […], psychiater, via een videoverbinding gehoord op de zitting van 11 maart 2022 op het secretariaat van de RSJ te Den Haag. Op 14 maart 2021 is een door klaagster opgesteld stuk ontvangen op het secretariaat. Dit stuk is toegezonden aan het hoofd van de instelling, waarbij de instelling in de gelegenheid is gesteld om hierop binnen de daarvoor gestelde termijn te reageren. De instelling heeft van die gelegenheid gebruik gemaakt.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klaagster
Klaagsters raadsman [....] is niet betrokken in deze procedure en niet erkend als procespartij. Hiermee is sprake van een juridische vormfout in deze procedure. Advocaat [advocaat 2] heeft in het geheel niet gereageerd op de e-mail van de instelling inzake de a-dwangbehandelingsprocedure jegens klaagster. Klaagster heeft geen fiducie meer in bijstand van [advocaat 2].
Klaagster heeft veel last van bijwerkingen van de clozapine. Klaagster heeft een verstoord dag- en nachtritme, een opgejaagd gevoel wat samen met verhoogde prikkelbaarheid zorgt voor ongewone conflicten, gevoeligheid en spanningen waardoor klaagster zich genoodzaakt voelt om naar andere drugs of zo-nodig-medicatie te grijpen. Eerder had klaagster last van andere bijwerkingen, te weten trekken van xenofobie (vreemdelingenhaat), extreme vermoeidheid en onverklaarbare huiduitslag. Klaagster is niet meer psychotisch in haar hoofd, maar uit zich alleen soms nog psychotisch in haar spreken. Klaagster is, bewijsbaar met recente laboratoriumuitslagen, fysiek ongeschikt voor het gebruik van clozapine blijkens de extraordinaire afbreuk van de leukocyten in haar spiegel.
Klaagster gebruikt nu ruim drie maanden clozapine. Klaagster heeft geen baat bij het gebruiken van deze medicatie. Klaagster gebruikte eerst quetiapine. Door het gebruik van dit medicijn verbeterde klaagster lichaamshouding. Zij gebruikte deze medicatie vrijwillig. Klaagster herkent zich niet in het geschetste beeld dat het eind oktober/begin november 2021 niet goed met haar ging. Het ging best goed met haar. Klaagster herkent zich ook niet in het gestelde gevaar. Er wordt veel gelet op klaagster en op alle kleine punten worden uitvergroot.
Klaagster herkent zich niet in het smokkelen. Het weigeren van het laten prikken van de medicatiespiegel heeft klaagster één keer gedaan, omdat zij zich niet serieus genomen voelde. Uit een eerdere bloeduitslag kwam dat de medicatiespiegel te hoog was en hiermee is vervolgens niets gedaan. Klaagster heeft niet geweigerd om te voorkomen dat zou worden opgemerkt dat zij de medicatie niet zou hebben ingenomen.
Het gaat momenteel beter met klaagster. Dit komt volgens haar doordat zij meer vrijheden heeft gekregen en doordat zij een andere mindset heeft. Klaagster heeft geleerd om zaken beter los te laten. Klaagster kan niet uitsluiten dat het door de clozapine komt dat het beter met haar gaat. Klaagster heeft nog een aantal punten op schrift gesteld. Dit stuk heeft zij op 10 maart 2022 verzonden naar het secretariaat van de RSJ.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Klaagster is een patiënte met schizofrenie in de vorm van een erotomane wanen en ernstig stalkingsgedrag. Zij is begin september 2019 met een gemaximeerde tbs in de instelling opgenomen. Zonder succes is begin juni 2021 geprobeerd haar vrijwillig met quetiapine te behandelen onder de paraplu van een a-dwangbehandeling. Sinds half oktober 2021 wordt een duidelijke psychotische en ook manische ontregeling gezien, die eind oktober/begin november 2021 zo ernstig is dat er op korte termijn gevaar dreigt voor anderen. Zij is in de separeer geplaatst en een b-dwangprocedure is overwogen, maar geconcludeerd is dat het doorzetten van een a-dwangprocedure niet langer kon wachten.
Klaagster is niet betrouwbaar aangaande afspraken over medicatie. Zij heeft op 27 oktober 2021 getracht met quetiapine te smokkelen en de volgende dag heeft zij medicatiespiegelcontrole geweigerd. Klaagster heeft op 1 november 2021 gezegd clozapine op vrijwillige basis te zullen innemen, maar is daar op 5 november 2021 weer mee gestopt. Met klaagster was afgesproken dat de verstrekking van de clozapine om 17.00 uur zou zijn en zo was het recept ook opgesteld. De apotheek had echter de clozapine op het gebruikelijke toedieningstijdstip 21.00 uur gezet.
Klaagster zegt dat zij in samenwerking is, maar haar klinisch beeld en haar daden en uitspraken laten vooral een sterk wisselend beeld zien en daden die vaak niet aansluiten bij haar uitspraken. Er ontstaat zo met haar geen betrouwbare samenwerking en er kan niet gewerkt worden aan behandeldoelen. Zo blijft een impasse bestaan waarbij niet tot vermindering van risicofactoren kan worden gekomen en er niet toegewerkt kan worden richting resocialisatie.
In eerdere gedwongen kaders bleef hetzelfde beeld van niet erkennen van de psychiatrische stoornis en noodzaak van medicatie en niet komen tot samenwerking, waarna na het beëindigen van het gedwongen kader het delictgedrag weer begon. Na een jaar gebruik moet geconcludeerd worden dat de quetiapine nauwelijks effect heeft gehad op de paranoïdie en het stalking gerelateerde gedrag. Gezien de impasse in de samenwerking die voortkomt uit de psychotische stoornis moet nu behandeling met clozapine geprobeerd worden. De verwachting is dat zij met clozapine meer flexibel, minder controlebehoeftig en beter in de samenwerking zal zijn en dan wel aan de behandeldoelen kan worden gewerkt.
In de herfst van 2021 werd bij klaagster een toenemende ontregeling waargenomen van klaagsters toestandsbeeld. Klaagster werd steeds drukker en chaotischer. Klaagster had minder overzicht en hield zich bezig met thema´s die niet passen binnen een tbs-instelling. Klaagster wilde graag een optreden houden met Gordon en probeerde daarvoor zijn management te bereiken. Ook hield ze zich bezig met het schrijven van een filmscript, met name in de nachtelijke uren. Klaagster geeft aan dat ze medicatietrouw was, maar dat klopt niet helemaal. Klaagster probeerde te smokkelen met de medicatie. Vanuit de instelling is meegegaan met klaagsters wens om de medicatie op een ander tijdstip in te nemen. In de uitvoering heeft dit geleid tot fouten en misverstanden door de instelling. Klaagster heeft zelf echter nooit aangegeven dat het was vergeten om aan haar medicatie te verstrekken. Ook op momenten dat het wel goed ging met de quetiapine, probeerde ze te smokkelen. Er diende te worden overgegaan naar clozapine. Op dit moment gaat het een stuk beter met klaagster. Ze neemt inmiddels vier maanden clozapine in. Haar dag- en nachtritme is verbeterd en ook het willen organiseren van een optreden is naar de achtergrond verdwenen. In het contact verlopen de gesprekken ook rustiger. Er is minder sprake van gespannenheid en controle bij klaagster. Er kan nu een wederkerig gesprek plaatsvinden. Klaagster is twee weken geleden van een meer intensieve individuele afdeling overgeplaatst naar een reguliere afdeling.
Op basis van de second opinion is eerst getracht om klaagster toestandsbeeld stabiel te krijgen met quetiapine. In november 2021 is er geen nieuwe second opinion aangevraagd. Het kan niet worden uitgesloten dat de decompensatie van klaagster in oktober/november mede het gevolg is geweest van het onzorgvuldig naleven van het voorschrift van de quetapine. De ontregeling vond echter al plaats in week voorafgaand dat het mis ging met het toedienen van de medicatie. In de week van 3 tot 10 oktober 2021 zijn fouten gemaakt met het toedienen van de medicatie. Aan klaagster is in die week de avonddosering niet gegeven. Hierdoor heeft zij de helft van haar voorgeschreven medicatie niet gekregen. In mei/juni 2021 is al geconstateerd dat klaagsters resocialisatietraject niet zou slagen met het innemen van quetapine. Vanwege de second opinion is dit echter nogmaals geprobeerd. Er werd echter geen verbetering waargenomen. Om haar behandeling te doen slagen en haar terug te laten keren naar de maatschappij is alsnog overgegaan tot het voorschrijven van clozapine.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klaagster te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klaagster en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klaagster betrokken is geweest, maar haar kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. Daarnaast heeft het hoofd van de instelling klaagsters behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klaagster is een patiënte met schizofrenie in de vorm van een erotomane wanen en ernstig stalking-gedrag. Zij is begin september 2019 met een gemaximeerde tbs in de instelling opgenomen. Zonder succes is begin juni 2021 geprobeerd haar vrijwillig met quetiapine te behandelen onder de paraplu van een a-dwangbehandeling.
Uit de first opinion van 2 juni 2021 volgt dat de behandelend psychiater heeft aangegeven dat, gezien de impasse in de samenwerking, die voortkomt uit de psychotische stoornis ook clozapine moet worden geprobeerd. De verwachting is dat met clozapine klaagster meer flexibel, minder controlebehoeftig en beter in de samenwerking zal zijn.
Uit de second opinion van 10 juni 2021 volgt dat de onafhankelijk beoordelaar het voornemen om clozapine onder dwang toe te passen op dat moment niet ondersteunt. Ten tijde van de second opinion is volgens de onafhankelijke psychiater geen sprake van een evident psychiatrisch toestandsbeeld en klaagster lijkt zich te hebben herpakt. Verhoging van de quetiapine is al langer een wens van de behandelaar en nu klaagster hiermee instemt is dat het eerste wat zou moeten worden geprobeerd. In aanvulling hierop is op 9 augustus 2021 aangegeven dat het uit klaagsters voortkomende gevaar vanuit haar stoornis alleen met een effectief antipsychoticum kan worden verminderd. In de second opinion komt niet naar voren hoe lang en in welke mate dit zou moeten worden geprobeerd, en wanneer al dan niet de situatie zich zou kunnen voordoen dat er wel a-dwangbehandeling moet worden toegepast. Daarover geeft de second opinion geen nadere informatie. Eind oktober/begin november 2021, als de situatie van klaagster dreigt te verslechteren, is de second opinion bovendien al enkele maanden oud, en is daarmee naar het oordeel van de beroepscommissie op dat moment niet meer als zodanig bruikbaar.
Vanwege het ingrijpende karakter van de dwangbehandeling is in artikel 16, tweede lid, van de Bvt bepaald dat het hoofd van de instelling daarvoor het advies van de behandelend psychiater moet overleggen, alsmede een advies van een psychiater die de verpleegde daartoe kort tevoren heeft onderzocht maar niet bij diens behandeling betrokken was. Uit deze verklaringen dient – kort samengevat – te blijken dat de verpleegde vanuit een psychische stoornis gevaar veroorzaakten dat a-dwangbehandeling is aangewezen.
De beroepscommissie stelt vast dat uit de overgelegde stukken van de niet bij de behandeling betrokken psychiater niet blijkt dat deze heeft geadviseerd tot toepassing van a-dwangbehandeling. Er is ten tijde van de bestreden beslissing geen recente, actuele en daarmee bruikbare second opinion voorhanden. Gelet op het ingrijpende karakter van de dwangbehandeling dient een beslissing hiertoe zorgvuldig te worden voorbereid. Van een dergelijke zorgvuldige voorbereiding is nu onvoldoende gebleken. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard. Klaagster zal een tegemoetkoming worden toegekend van €50,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond en vernietigt de bestreden beslissing. Zij kent aan klaagster een tegemoetkoming toe van €50,-.
Deze uitspraak is op 3 juni 2022 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. drs. F. Bruggeman en dr. T. Jambroes, leden, bijgestaan door mr. L.E.M. Meekenkamp, secretaris.
secretaris voorzitter