nummer: 07/3140/GM
betreft: [klager] datum: 17 maart 2008
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift ingediend door mr. K.B. Larooij, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichtingen (p.i.) Rijnmond te Krimpen aan den IJssel,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 14 november 2007 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 31 januari 2008, gehouden in de p.i. Rijnmond te Krimpen aan den IJssel, zijn gehoord klager, bijgestaan door een tolk Turks, zijn raadsman mr. K.B. Larooij en het hoofd van de medische dienst van vermelde p.i.
[...].
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 24 oktober 2007, houdt in dat klager door de verpleegkundige(n) en door de inrichtingsarts niet zorgvuldig is behandeld.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is de klacht als volgt toegelicht. Klager heeft op 28 september 2007 tegen de verpleegkundige gezegd dat hij last had van pijn in zijn linkerarm, tintelingen in zijn linkerhand, een drukkend gevoel op de borst dat doortrok naar de
keel en een trillend linkeroog. Hij had deze klachten niet eerder gehad. Op 1 oktober 2007 is hij gezien door de inrichtingsarts die een hoge bloeddruk heeft vastgesteld en een bloedonderzoek zou laten verrichten. Verder heeft de inrichtingsarts niets
gedaan. Klager is gevraagd om op 4 oktober 2007 terug te komen. In de avond/nacht van 3 op 4 oktober 2007 heeft hij een pijn gehad die hij nooit eerder heeft ondervonden. Hij heeft dat toen niet gemeld, omdat hij de volgende dag een afspraak had met de
inrichtingsarts. De volgende dag heeft hij het wel gemeld. Hij wist niet dat hij een hartinfarct had gehad. De inrichtingsarts was er niet en klager heeft op 4 oktober 2007 de verpleegkundige al zijn klachten gemeld. Hij heeft onder meer gemeld dat hij
niet kon slapen, transpireerde en moest overgeven. De verpleegkundige kon het niet verklaren en heeft alleen de bloeddruk gemeten en verder niets gedaan. De verpleegkundige dacht dat de klachten door hyperventilatie veroorzaakt zouden kunnen worden.
Klager heeft gezegd dat hij ziek was en niet kon werken. De verpleegkundige zei dat hij dat niet zelf kon bepalen en dat alleen de inrichtingsarts dat kon. Klager heeft de verpleegkundige zijn natte kussen en matras getoond. Klager heeft niet gezegd
dat
de pijn over ging als hij rondliep, maar als de pijn kwam, moest hij gewoon wat doen, rondlopen of diep inademen. Klager had op 8 oktober 2007 een afspraak met de inrichtingsarts in verband met de uitslag van het bloedonderzoek. Uit het bloedonderzoek
kwam dat klagers cholesterolgehalte te hoog was. De inrichtingsarts heeft op 8 oktober 2007 opdracht gegeven om ECG te laten maken en die is op 9 oktober 2007 gemaakt. De inrichtingsarts heeft gevraagd of er hart- en vaatziekten voorkwamen in klagers
familie. Op grond van de uitslag van de ECG heeft verpleegkundige, omdat hij vermoedde dat klager een hartinfarct had gehad, contact opgenomen met cardioloog van het IJssellandziekenhuis. De cardioloog besloot dat klager direct moest worden opgenomen.
Na onderzoek in IJssellandziekenhuis is klager overgebracht naar het EMC, waar een stent is geplaatst. Op 10 oktober 2007 is klager overgebracht naar penitentiair ziekenhuis voor herstel.
Klager heeft telkens duidelijk aangegeven wat zijn klachten waren. Het oordeel van de medisch adviseur is onvoldoende gemotiveerd - niet alle feiten zijn in ogenschouw genomen - en onjuist. De verpleegkundigen en de inrichtingsarts zijn nalatig geweest
in hun zorg. Met een zorgvuldig medische behandeling had klagers hartinfarct en de daaruit volgende schade voorkomen kunnen worden. Klager heeft met de medische dienst en de inrichtingsarts zonder tolk gesproken, maar hij kan in het Nederlands wel
duidelijk aangeven wat er aan de hand is.
Het hoofd van de medische dienst heeft het volgende standpunt ingenomen.
De presentatie van klagers klachten, voor het eerst op 28 september 2007, was voor meerdere diagnoses vatbaar. Vóór deze datum is er weinig of geen spreekuurcontact geweest met klager. De vraag van de verpleegkundige of de klachten duidden op
hyperventilatie of cardiaal waren, is terecht omdat de klachten bij inspanning verdwenen, hetgeen bij cardiale problematiek niet het geval is. Klager is op 1 oktober 2007 gezien op het eerste spreekuur van de eigen inrichtingsarts na melding van de
klachten. Er is geen reden gezien om dit spreekuur niet af te wachten. Op dit spreekuur zijn cardiaal en pulmonaal geen bijzonderheden geconstateerd. Bloeddruk was wel 170/110. Afgesproken is om bij herhaling van de klachten cholesterol, bloedsuiker en
bloedbeeld te onderzoeken. Klager heeft op 8 oktober 2007 op het spreekuur gemeld dat hij vanaf 3 oktober 2007 pijn op de borst heeft. Op 4 oktober 2007 is zijn bloeddruk gemeten door de verpleegkundige - dit was dezelfde verpleegkundige die hem op 28
september 2007 heeft onderzocht - en hij heeft geen pijn gemeld. Klager is toen arbeidsgeschikt bevonden. Mogelijk heeft hij in de nacht van 3 op 4 oktober 2007 een inferior infarct gehad maar klager heeft daarvan geen melding gemaakt. De
verpleegkundige heeft Paracetamol geadviseerd omdat klager myalgische pijnklachten aangaf, die niet in verband konden worden gebracht met eerdere klachten. Hem is een soort time-out gegeven tot het spreekuur van de inrichtingsarts op 8 oktober 2007.
Cardiaal en pulmonaal waren er geen bijzonderheden, klagers bloeddruk was gedaald. Gedacht werd aan een instabiele angina pectoris en er is als zodanig gehandeld. De combinatie van hoog cholesterol en aanhoudende angineuze klachten was reden voor het
afspreken van een troponineonderzoek en een ECG. Op grond van de ECG van 9 oktober 2007 is direct actie ondernomen door verpleegkundige en is klager met spoed naar de cardioloog verwezen. De verpleegkundige, niet degene die klager op 28 september 2007
en 4 oktober 2007 had gezien, heeft de ECG niet beoordeeld maar geïnterpreteerd.
Gezien de presentatie van klagers klachten en het laat melden van de pijn is de zorg van de verpleegkundige(n) en de inrichtingsarts goed geweest. Bestreden wordt dat schade en het infarct met zorgvuldige medische zorg voorkomen hadden kunnen worden.
Door hoog cholesterol was de schade aan coronaire vaten al aangericht. Klager zou zowel binnen als buiten detentie dit infarct met bijbehorende schade hebben gekregen. Klager is uitgebreid in overleg met de psychologen en de psychiaters besproken in
het
PMO voor wat betreft zijn arbeids(on)geschiktheid en medicatie. Klager is arbeidsgeschikt bevonden.
3. De beoordeling
De beroepscommissie overweegt dat klager op 28 september 2007 tegenover de verpleegkundige heeft aangegeven dat hij last had van pijn op de borst en pijn in zijn linkerarm, tintelingen in zijn linkerhand en een trillend linkeroog. Uit de medische
gegevens blijkt dat de verpleegkundige twijfelde of de klachten cardiaal waren of duidden op hyperventilatie. De beroepscommissie overweegt dat ook hyperventilatie kan duiden op cardiale klachten en is van oordeel dat de verpleegkundige, gelet op de
aard van klagers klachten, op dat moment contact had moeten opnemen met de inrichtingsarts. Vervolgens is op 1 oktober 2007 op het spreekuur van de inrichtingsarts klagers bloeddruk gemeten en een bloedonderzoek aangekondigd. Gelet op klagers forse
hyperventilatie en zijn voortdurende klachten - klager rookt en bleef pijn op de borst houden - had niet volstaan dienen te worden met enkel een bloeddrukmeting en had klager naar het ziekenhuis vervoerd dienen te worden om zijn klachten cardiaal te
evalueren. Ook nadat hij in de nacht van 3 op 4 oktober 2007 een infarct heeft gehad en klager op 4 oktober 2007 zijn klachten bij de verpleegkundige heeft gemeld en zijn natte kussen en matras heeft laten zien, is volstaan met een bloeddrukmeting.
De beroepscommissie is, het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van oordeel dat het handelen door en namens de inrichtingsarts in strijd is met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard en
aan klager zal een tegemoetkoming van € 50,= worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Rijnmond te Krimpen aan den IJssel toekomende tegemoetkoming op € 50,=.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. M.F. van Brederode-Zwart en C.J. Ruissen, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 17 maart 2008
secretaris voorzitter