Nummer 21/24869/STA
Betreft [verzoeker]
Datum 29 december 2021
Uitspraak van de voorzitter van de beroepscommissie van de RSJ op het verzoek van [verzoeker] (hierna: verzoeker)
1. De procedure
Het hoofd van het Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht te Balkbrug (hierna: de instelling) heeft op 17 december 2021 beslist tot voortzetting van de eerder aan verzoeker opgelegde verplichting tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling) met elektroconvulsietherapie (ECT) naast een medicamenteuze a dwangbehandeling, voor de duur van drie maanden.
Verzoekers raadsman, mr. B.J. de Groot, vraagt namens verzoeker om schorsing van de (verdere) tenuitvoerlegging daarvan.
De voorzitter heeft kennisgenomen van de reactie van het hoofd van de instelling op het schorsingsverzoek en van het klaagschrift (VE-2021-224).
2. De standpunten
Standpunt van verzoeker
Verzoeker is het niet eens met het verlengen van de ECT nadat die behandeling al twaalf maanden heeft geduurd. Verzoeker stelt dat het niet kan worden uitgesloten dat hij blijvend letsel overhoudt aan het voortduren van de ECT. De behandelaren maken in de stukken ervan melding dat zij dit nog steeds moeten uitzoeken. Verzoeker ervaart nu al ernstig geheugenverlies. Hij heeft mogen bemerken dat de ECT ook zonder medische contra-indicatie plotseling gestaakt kan worden. De behandeling is nu vanwege een mogelijke besmetting met het coronavirus tijdelijk gestopt. Verzoeker verzoekt dan ook om hangende de beklagprocedure – waarin onder andere is verzocht om een zorgvuldige second opinion door een arts die niet een twee jaar geleden opgesteld rapport deels overschrijft – te beslissen dat de ECT gestaakt blijft.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Voor wat betreft de proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid kan worden gesteld dat zonder de voorgestelde behandeling er een hoge tot zekere kans is op het persisteren van de EVBG-status, die waarschijnlijk resulteert in een longstay status. Er zijn geen andere behandelingen mogelijk. Tenslotte is een manifeste verbetering in het toestandsbeeld gerealiseerd met een behandeling met een aangetoonde forse evidentie. De frequentie van de ECT is zes weken geleden afgebouwd naar één keer per week. Dit is per abuis niet juist vermeld in de beslissing tot verlenging van de a-dwangbehandeling.
Op 8 september 2021 is verzoeker door de psychiater gezien. Het paranoïde waansysteem is fors verbleekt en speelt geen rol van betekenis meer in het aansturen van het gedrag van verzoeker. Er wordt een man gezien die door bradyfrenie en cognitieve stoornissen wordt gekenmerkt. Verzoeker ontkent de vroeger dagelijks door hem ge-etaleerde grootheidswaan en prevelt uiteindelijk dat men zich ten koste van hem wil verrijken en dat hij een magisch doel heeft na ontslag. Uit de evaluatie van Inforsa van 8 september 2021 volgt dat er sprake is van een dermate symptoomreductie dat, na terugplaatsing in Veldzicht, het opheffen van de EVBG status haalbaar wordt geacht.
Op 13 oktober 2021 is verzoeker ook gezien door de psychiater. Verzoeker maakte een aanmerkelijk helderdere indruk ten opzichte van de keer daarvoor. De psychiater werd door verzoeker uitgenodigd in zijn kamer te komen zitten en werd een stoel aangeboden. Verzoeker herkende de psychiater nu wel als “dokter” en wist wat de inhoud van de behandeling was (“elektrisch”) en kende de stad waar hij op dat moment was. De stemming was normofoor. De psychose was dermate verbleekt dat deze het gedrag in mindere mate aanstuurde en van agressie was in de observatie geen sprake. Besloten werd om de ECT-frequentie naar eenmaal per week te verlagen met de bedoeling deze verder naar de laagst mogelijke frequentie af te bouwen.
Op 2 december 2021 is een zorgconferentie gehouden. De ECT was op dat moment afgebouwd naar eenmaal per week en het contact, dat in de eerste week na het begin van de afbouw minder was, heeft zich daarna weer hersteld. Het toestandsbeeld is sindsdien stabiel gebleven. Dit betekent dat verzoeker nog wel psychotische symptomen heeft, maar die zijn niet meer dusdanig dat verzoeker het idee heeft dat hij agressie moet inzetten. In contact is verzoeker niet verbaal agressief geweest en er gaat geen dreiging van hem uit. Verzoekers programma is uitgebreid en sinds drie weken is de beveiliging afgeschaald. Verzoeker wordt nu begeleid door twee zorgbeveiligers en één sociotherapeut. Helaas is bij verzoeker corona vastgesteld waardoor de ECT voor in ieder geval een periode van tien dagen niet kan plaatsvinden en in verband waarmee de dosering van de clozapine vanwege de koorts is gehalveerd. Onduidelijk is nog wat het effect van deze maatregelen op het toestandsbeeld van verzoeker gaat zijn.
De ECT-behandeling heeft duidelijk effect gehad. De agressieve wanen zijn niet meer aanwezig waardoor het risico op gewelddadig gedrag is afgenomen. Met het huidige toestandsbeeld en de huidige begeleiding kan verzoeker worden teruggeplaatst naar CTP Veldzicht. De verwachting is dat een onderhoudsdosering van de ECT nodig blijft om het resultaat te behouden. Inforsa ziet nu dat verzoeker op de dag van en de dag na de ECT-behandeling minder goed functioneert. Gesproken is over het toekomstperspectief van verzoeker. Bij het huidige toestandsbeeld zou afschaling van de begeleiding ingezet kunnen worden tot een regulier niveau in februari/maart 2022. Verblijf op een EVBG-afdeling zal dan waarschijnlijk niet meer nodig zijn en is plaatsing bij Inforsa – gezien hun expertise op het gebied van psychotische stoornissen – mogelijk geïndiceerd. Ingeschat wordt dat nadere behandeling gericht op de risicofactoren niet zal bijdragen aan verdere vermindering van het recidiverisico en dat verzoeker aangewezen zal zijn op een verblijf in een voorziening zoals De Voorde Longcare van de Van der Hoeven Kliniek. Voortgang van zowel de medicatie als de ECT wordt noodzakelijk geacht om het behaalde resultaat te behouden en voortgang in de behandeling van verzoeker mogelijk te maken terwijl geen andere behandelmogelijkheden worden gezien om hetzelfde resultaat te bereiken. De bijwerking die verzoeker ervaart zijn geobjectiveerd en worden binnen Inforsa zorgvuldig gemonitord. De bij de ECT betrokken psychiater heeft aangegeven dat uit onderzoek naar voren komt dat geheugenverlies door ECT niet onomkeerbaar is en kan herstellen bij verlaging van de frequentie van de ECT of na het stoppen met de ECT.
3. De beoordeling
De voorzitter stelt voorop dat bij een verzoek om schorsing van de tenuitvoerlegging van een beslissing van het hoofd van de instelling slechts ruimte bestaat voor een voorlopige beoordeling. De zaak kan dus niet ten gronde worden onderzocht. De voorzitter beoordeelt alleen of de beslissing tot verlenging van de a-dwangbehandeling zodanig onredelijk is dat er een spoedeisend belang is om de (verdere) tenuitvoerlegging van die beslissing te schorsen. Naar het oordeel van de voorzitter is dat niet het geval. De voorzitter overweegt daartoe als volgt.
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is erop gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Geen sprake hoeft te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Op grond van artikel 16c, vijfde lid, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot voortzetting van de a-dwangbehandeling als uit overleg met de behandelend psychiater is gebleken dat dit nodig is.
Uit de overgelegde stukken komt naar voren dat verzoeker is gediagnosticeerd met schizofrenie van het paranoïde type en cannabisafhankelijkheid. De chronische psychose van verzoeker is therapieresistent gebleken. Er is sprake van een uitgebreid waansysteem bestaande uit grootheidswanen en geen tot nauwelijks ziekte- en probleeminzicht. Omschreven wordt dat verzoeker vanuit zijn psychotische beleving het idee krijgt dat hij door medepatiënten wordt getreiterd en dat dit leidt tot onverwacht fysiek agressief gedrag jegens medepatiënten. Het chronisch psychotische toestandsbeeld, de onvoorspelbaarheid en het gebruiken van fysieke agressie om met – in verzoekers ogen – gevoelens van vernedering om te gaan, maken dat de kans op recidive groot blijft. Vanaf 21 december 2020 is verzoeker onder dwang behandeld met clozapine en twee keer per week ECT. De ECT is inmiddels afgebouwd naar een frequentie van één keer per week en het is de bedoeling de ECT zo mogelijk tot de laagst mogelijke frequentie verder af te bouwen. Uit de stukken volgt verder dat de ECT-behandeling duidelijk effect heeft gehad. Agressieve wanen zijn niet meer aanwezig waardoor het risico op gewelddadig gedrag is afgenomen. Voortgang van zowel de medicatie als de ECT wordt noodzakelijk geacht om het behaalde resultaat te behouden en voortgang bij de behandeling van verzoeker mogelijk te maken. Gesprekken om in overeenstemming te komen over het behandelingsplan hebben nooit iets opgeleverd, ten gevolge van het ontbreken van ziektebesef en -inzicht. De bijwerkingen die verzoeker van de ECT ervaart zijn geobjectiveerd en worden binnen Inforsa gemonitord. De bij de ECT betrokken psychiater heeft te kennen gegeven dat uit onderzoek naar voren is gekomen dat geheugenverlies door ECT niet onomkeerbaar is en kan herstellen bij verlaging van de frequentie van of stoppen met ECT.
De tijdelijke onderbreking en de verandering van de medicatie zijn ingezet vanwege het besmettingsgevaar en om de somatische risico’s door besmetting met het coronavirus terug te dringen, terwijl nog niet duidelijk is wat het effect hiervan op verzoekers toestandsbeeld zal zijn.
Gelet op het voorgaande is naar het voorlopig oordeel van de voorzitter aannemelijk dat voortzetting van de a-dwangbehandeling noodzakelijk is, ook omdat verwacht wordt dat als geen verdere verbetering meer wordt bereikt een onderhoudsdosering ECT voorlopig nodig blijft. De bestreden beslissing voldoet, naar het voorlopig oordeel van de voorzitter, aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De bestreden beslissing kan daarom niet worden aangemerkt als zodanig onredelijk dat er een spoedeisend belang is om op dit moment over te gaan tot schorsing van die beslissing.
De voorzitter vertrouwt erop dat het streven is de ECT verder af te bouwen, dat de kuur wordt beëindigd zodra geen zichtbare verbetering meer wordt bereikt en ECT ook niet meer nodig is om een plateaufase in stand te houden en dat (eventuele) cognitieve bijwerkingen conform de Richtlijn elektroconvulsietherapie (ECT) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie regelmatig worden geëvalueerd.
De voorzitter zal het verzoek afwijzen.
4. De uitspraak
De voorzitter wijst het verzoek af.
Deze uitspraak is op 29 december 2021 gegeven door mr. drs. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, bijgestaan door mr. L.E.M. Meekenkamp, secretaris.
secretaris voorzitter