nummer: 07/1679/GM
betreft: [klager] datum: 15 november 2007
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Flevoland, locatie Lelystad,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 26 juni 2007 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 28 september 2007, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam, is klager gehoord, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. P.M. Breukink. De inrichtingsarts verbonden aan de locatie Lelystad heeft
schriftelijk
laten weten verhinderd te zijn ter zitting te verschijnen. Als toehoorder van de Raad was aanwezig
[...].
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 30 april 2007, betreft het niet adequaat reageren op bijwerkingen na verstrekking van hartmedicatie.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is de klacht als volgt toegelicht. Klager heeft al vanaf 1993 hartproblemen. Op 23 april 2007 kreeg klager hartklachten. Die ochtend is klager meteen door de inrichtingsarts gezien en is er een afspraak gemaakt met het
Flevoziekenhuis. Van de inrichtingsarts kreeg klager medicatie voorgeschreven in verband met de hartklachten. Na terugkomst vanuit het ziekenhuis kreeg klager zijn eerste nieuwe medicatie uitgereikt. Die avond werd klager beroerd. De dag erna heeft
klager zowel bij het personeel als ook bij een verpleegkundige van de medische dienst aangegeven dat hij bijwerkingen krijgt van de medicijnen: hoofdpijn, misselijkheid en ongecontroleerde bewegingen. De verpleegkundige deelde mede dat dit normale
bijwerkingen van deze medicatie zijn. Klager mocht van de verpleegkundige de nitrospray ook blijven gebruiken. Op 25 april 2007 gaf klager aan dat de bijwerkingen aanhielden. Wederom werd het afgedaan als behorend bij de medicatie. Nadat klager op 27
april 2007 de alarmknop indrukte nadat hij was onderuit gegaan in zijn cel, werd er direct contact gezocht met een spoedarts. Klager is toen pas voor het eerst gezien door een arts. Deze arts gaf aan dat de medicatie te zwaar was en dat klager hiermee
onmiddellijk moest stoppen. De inrichtingsarts bevestigde later dat de medicatie te zwaar was en het dubbele bedroeg van wat klager eigenlijk mocht hebben. Klager meent dat er door het medisch personeel nalatig is gehandeld. Men was op de hoogte van de
bijwerkingen. De verpleegkundige had eerder de inrichtingsarts moeten raadplegen. Klager had elke dag contact met de verpleegkundige. In het medisch dossier is niets terug te vinden over het onderzoek door de cardioloog. Dit onderzoek bevestigde echter
dat klager overgevoelig is voor nitraten.
De inrichtingsarts heeft zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de medisch adviseur, niet nader toegelicht. Dit standpunt luidt als volgt. Klager is op 23 april 2007 door de inrichtingsarts gezien en daarbij is medicatie afgesproken. Klager is ter
controle naar het ziekenhuis vervoerd. Er zijn geen afwijkingen cq doorgemaakt hartaanval naar voren gekomen. De medicatietherapie is daarom gewoon vervolgd. Na inname van de medicatie kreeg klager bekende bijwerkingen. Dit is aan klager medegedeeld.
Daarnaast is klager onder regelmatige controle van de verpleegkundige gebleven. Uiteindelijk is door de dienstdoende huisarts besloten de medicatie te stoppen en is klager verwezen naar de cardioloog voor het bepalen van het beleid.
3. De beoordeling
Uit de stukken, waaronder het medisch dossier, komt naar voren dat de inrichtingsarts op 23 april 2007 klager hartmedicatie (isosorbidemononitraat 50 mg) heeft voorgeschreven. Gelet op de medische gegevens van klager is de beroepscommissie van oordeel
dat de indicatiestelling van de inrichtingsarts niet onzorgvuldig is geweest. Aan klager waren eerder betablokkers voorgeschreven en hij reageerde goed op nitrospray. De volgende stap bij aanhoudende klachten is bovengenoemde hartmedicatie. Uit de
stukken en de ter zitting door klager gegeven toelichting is echter onvoldoende gebleken dat de verpleegkundige adequaat heeft gereageerd op de opgetreden bijwerkingen. Gelet op de ernst van de door klager beschreven bijwerkingen had de verpleegkundige
in een eerder stadium de arts moeten consulteren. Pas op 27 april 2007 werd een spoedarts geraadpleegd die de door de inrichtingsarts voorgeschreven medicatie heeft beëindigd. De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband
bezien van oordeel dat het handelen van de medische dienst onzorgvuldig is geweest. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard. Aan klager zal een tegemoetkoming worden toegekend van € 25,=.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie Lelystad toekomende tegemoetkoming op € 25,=.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. M.F. van Brederode-Zwart en dr. M. Kooyman, leden, in tegenwoordigheid van R. Kokee, secretaris, op 15 november 2007
secretaris voorzitter