Nummer 21/21309/TA
Betreft [klager]
Datum 3 augustus 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Pompestichting te Nijmegen (hierna: de instelling) heeft op 10 mei 2021 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsvrouw, mr. S. Marjanović, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsvrouw en namens het hoofd van de instelling […], jurist, en […], zorgmanager ZISZ-afdeling, gehoord op de digitale zitting van 28 juli 2021. (…), secretaris bij de RSJ, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klagers raadsvrouw heeft het volgende aangevoerd.
De beslissing voldoet niet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Minder zwaarwegende middelen zijn niet uitgeput.
Ten onrechte wordt verwezen naar het moeizame verloop van klagers traject, waardoor hij een longstay status heeft gekregen. Hij doet zijn best en er is al lange tijd geen sprake van (ernstige) incidenten. Klager kan als gevolg van jarenlang verblijf in een streng regime en zijn problematiek niet altijd adequaat en verbaal agressief op teleurstellingen en onzekerheden rondom voor hem belangrijke zaken reageren. Hij is wel in staat te herstellen maar hem wordt daartoe niet altijd de kans geboden door de instelling waardoor frustraties en spanningen soms oplopen. Medicatie is hierin echter niet noodzakelijk. Er zou veel kunnen worden bereikt als hij op de juiste manier bejegend zou worden en hij zich gehoord en begrepen voelt. Klager geeft toe dat hij tegen de deur heeft geschopt, maar dit was eenmalig en weken vóór de beslissing tot a-dwangbehandeling. Klager stond open voor een gesprek maar hem is een langdurig boeienregime opgelegd, wat voor hem onbegrijpelijk is. De door de instelling aangevoerde voorvallen kunnen de a-dwangbehandeling niet rechtvaardigen.
Met of zonder medicatie was klagers traject moeizaam. Pas in Veldzicht ging het beter, maar dat kwam door een andere bejegening en het bieden van perspectief. Klager nam daar en ook in de huidige instelling de medicatie vrijwillig in omdat hij weet dat hij anders medicatie onder dwang toegediend zal krijgen. Klager is in september 2020 gestopt met de inname van medicatie, omdat hij het zonder wilde proberen. Er is daarna geen sprake geweest van incidenten die medicatiegebruik noodzakelijk maken. Medicatiegebruik is ook niet noodzakelijk voor het doorbreken van een behandelimpasse. Sinds klager is gestopt met medicatie is weliswaar sprake geweest van geringe voorvallen, maar niet gesteld kan worden dat zijn gemoedstoestand dusdanig is verslechterd dat medicatie noodzakelijk en doelmatig is. Er zijn ook geen ernstige incidenten gebeurd. Als er al voorvallen zijn geweest, komt dat door frustratie en onzekerheid over de mogelijkheid van overplaatsing naar de locatie Zeeland. Er is daarom te snel tot a-dwangbehandeling beslist.
Nu klager door zijn verblijf op de ZISZ-afdeling met een longstaystatus al in grote mate in zijn vrijheden wordt beperkt, zouden eerst minder zwaarwegende middelen moeten worden aangewend alvorens tot a-dwangbehandeling kan worden besloten. Er moet gekeken worden naar de mogelijkheid van vrijwillige inname van de medicatie door klager als de instelling medicatiegebruik noodzakelijk vindt. Eerder heeft klager daaraan meegewerkt en dat is ook goed gegaan.
Klager heeft het volgende standpunt ingenomen.
Volgens de instelling gaat het ingeval van medicatiegebruik altijd beter met hem, maar moet klager dan tot zijn dood medicatie gebruiken? Klager wil zonder medicatie verder. Hij heeft geen medicatie nodig. Hij is nu nog steeds achterdochtig. Hij is echter geen schizofreen voor wie antipsychotische medicatie is bedoeld. Hij vindt de bloedafnames niet fijn, maar men blijft hem maar prikken. Hij heeft altijd last van bijwerkingen. Volgens de instelling zijn er weinig bijwerkingen, maar klager voelt wel iets. Hij wil geen andere medicatie omdat hij geen proefkonijn is.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Klager is per 10 augustus 2020 opgenomen op de ZISZ-afdeling te Vught van de LFPZ van de Pompestichting. In het begin van de opname op de afdeling gebruikte hij het antipsychoticum Abilify en was hij goed benaderbaar. Nadat hij, tegen medisch advies in, hiermee is gestopt was sprake van toename van de achterdocht en vijandigheid die heeft geleid tot de situatie met een boeienregime op de ZISZ-afdeling zonder uitzicht op uitplaatsing.
Het besluit om een a-dwangbehandeling te starten is genomen op basis van toenemende dreiging en gevaar, maar ook omdat de voorbereidingen op een eventuele overplaatsing naar een andere afdeling stagneerden. Bij klager is in het verleden sprake geweest van ernstig agressieve incidenten, zowel dreigend als uitvoerend. In de periodes dat klager antipsychotica kreeg verdween zijn achterdocht naar de achtergrond, was hij meer coöperatief in het contact en namen de agressieve incidenten af. Sinds klager op 15 september 2020 gestopt is met de medicatie wordt een toename van achterdocht en vijandigheid gezien waarbij klager zich steeds dreigender opstelt. Ondanks meerdere waarschuwingen blijft klager refereren aan een ernstig voorval waarbij een andere patiënt medewerkers ernstig heeft verwond, en klager heeft het met een medepatiënt gehad over het beschadigen van personeel.
Alternatieven voor het doen afnemen van de achterdocht zijn er niet en de behandeling op de intensieve zorgafdeling leidt niet tot een afname van vijandigheid of geweld. Ook separatie en het boeienregime zorgen er niet voor dat de achterdocht afneemt. Gezien het toestandsbeeld en de vijandigheid wordt ten tijde van de bestreden beslissing geen opening gezien voor andere therapieën (psychologische behandeling, vaktherapie) en de therapie kan het gevaar zoals hiervoor omschreven niet afwenden. Er wordt regelmatig met klager gesproken over nut en noodzaak tot het nemen van medicatie, klager wenst deze en ook andere antipsychotica niet te nemen.
Anders dan klager ziet het behandelteam bij hem wel een verschil bij wel of niet gebruik van medicatie. Zonder medicatie was klager een man met veel achterdocht die forse bedreigingen uitte. Dit is door de medicatie naar de achtergrond geraakt. Klager is nu een mildere man die op een veel gematigder manier kan omgaan met beslissingen die hij minder goed vindt. Er is sprake van een verbetering waardoor het boeienregime inmiddels is opgeheven. Het voornemen is nog steeds om klager, zodra een plek beschikbaar komt, naar de locatie Zeeland over te plaatsen mits het zoals nu goed met hem gaat. De bloedafnames voor de bloedspiegelbepaling zijn minder frequent en er wordt rekening gehouden met klagers wens tot orale inname van medicatie (Abilify 15 mg) in plaats van per injectie.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, aanhef en onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. Daarnaast heeft het hoofd van de instelling het deel van klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren. Bij klager is volgens de psychiaters sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis met paranoïde trekken. Al vanaf jonge leeftijd is sprake van gedragsproblemen en antisociale gedragingen. Klager verdenkt zonder gegronde reden anderen ervan dat ze hem met opzet schade willen berokkenen waarbij hij zich voortdurend tekort gedaan voelt en onschuldige opmerkingen ervaart als een uitdaging, bedreiging of kritiek. Tijdens de behandeling in de tbs vanaf 2014 is steeds sprake geweest van ernstige agressie incidenten die vooral gevoed worden door klagers problematiek. In de periodes dat klager antipsychotica kreeg verdween zijn achterdocht naar de achtergrond en namen de agressie incidenten af.
Bij binnenkomst op de intensieve zorgafdeling LFPZ in Vught (unit 2a) op 10 augustus 2020 gebruikte klager medicatie (Abilify 15 mg), was achterdocht slechts op de achtergrond aanwezig en was klager coöperatief in het contact.
In september 2020 is klager op eigen initiatief en tegen het medisch advies in met zijn medicatie gestopt, waarna de achterdocht en vijandigheid zijn toegenomen en hij zeer dreigend en minder begeleidbaar is. Klager vindt het personeel racisten en zinspeelt op het veroorzaken van een ernstig geweldsincident. Om de veiligheid te garanderen, is daarom op dat moment het boeienregime op hem toegepast.
Gebruik van antipsychotica is naar de mening van de psychiaters een zinvolle interventie volgens de richtlijn persoonlijkheidsstoornissen nu de achterdocht een belangrijke bijdrage levert aan het gevaar. Zonder gebruik van antipsychotica bestaat er ten tijde van de bestreden beslissing ernstig gevaar op agressie naar met name het personeel, moet het boeienregime worden voortgezet en is overplaatsing van unit 2a in Vught naar een reguliere LFPZ-afdeling in de locatie Zeeland niet mogelijk. Alternatieven zijn er niet. Separatie en een boeienregime zorgen niet voor afname van de achterdocht. Met verzoeker is herhaaldelijk gesproken over nut en noodzaak van het gebruik van antipsychotica, maar hij blijft weigeren waardoor zijn situatie niet kan verbeteren. Alleen door de medicatie zal de achterdocht vanuit zijn persoonlijkheidsproblematiek verminderen en kan verzoeker spanningen beter hanteren. Daardoor zal hij beter in de realiteit blijven en zal hij niet tot agressie komen.
Inmiddels ziet het behandelteam als gevolg van medicatiegebruik een positieve verbetering in klagers toestandsbeeld en gedrag waardoor het boeienregime kon worden opgeheven. Bovendien zal bij voortzetting van de positieve ontwikkeling bij klager overplaatsing naar de locatie Zeeland plaatsvinden zodra daar een plaats voor klager beschikbaar komt.
De instelling houdt rekening met klagers voorkeur voor orale inname van medicatie boven toediening per injectie. Vrijwillige inname van antipsychotische medicatie zonder dwangkader is geen optie daar ook uit klagers verklaringen ter zitting duidelijk naar voren komt dat hij nut en noodzaak van gebruik van die medicatie (nog) niet inziet.
Gelet op het voorgaande is voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit de bij hem vastgestelde psychische stoornis gevaar veroorzaakt en dat dit gevaar, zonder een geneeskundige behandeling, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om bij klager a dwangbehandeling toe te passen dan ook niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 3 augustus 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. drs. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, mr. drs. L.C. Mulder en mr. D.W.J. Vinkes, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter