Nummer 21/20904/TA
Betreft [klager]
Datum 22 juni 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Oostvaarderskliniek te Almere (hierna: de instelling) heeft op 9 februari 2021 beslist tot voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klager heeft daartegen beklag ingesteld. De beklagcommissie bij FPC Oostvaarderskliniek te Almere heeft op 2 april 2021 het beklag ongegrond verklaard (OV2021/17). De uitspraak van de beklagcommissie is bijgevoegd.
Klagers raadsvrouw, mr. S. Marjanović, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, mr. C. Revis namens zijn raadsvrouw mr. S. Marjanović en namens de instelling […], psychiater, gehoord op de digitale zitting van 4 juni 2021.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
De verlengingsbeslissing voldoet niet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beklagcommissie miskent dat de bestreden beslissing volstrekt onvoldoende is gemotiveerd. Er wordt op geen enkele wijze toegelicht waaruit het gestelde gevaar op agressie, onttrekking en stagnatie in de behandeling zou bestaan. Voor en na de start van de dwangbehandeling is geen sprake geweest van agressie. Daarom heeft de therapeut de agressieregulatie training afgebroken. Er is ook nimmer sprake geweest van onttrekking of een voornemen daartoe. Als klager dat met de psychiater wil bespreken krijgt hij geen gehoor. De ontstane stagnatie in de behandeling wijt klager aan gebrekkige communicatie door de psychiater en het hoofd behandeling over de beslissing tot opschorting van verlof in september 2020, het feit dat hem geen uitleg is gegeven over het psychotisch toestandsbeeld dat men zou zien en het feit dat het verstrekken van deze informatie afhankelijk werd gesteld van zijn medewerking aan bloedspiegelmeting. Het vertrouwen van klager in hen is ernstig geschaad. De stagnatie blijft bestaan. Er wordt niet geprobeerd door de psychiater en het hoofd behandeling om met klager in gesprek te gaan.
Het psychotisch toestandsbeeld is niet onderbouwd, als daarvan al sprake zou zijn. Klager functioneert, ook blijkens de stukken, goed op de afdeling. De beklagcommissie gaat er ten onrechte vanuit dat sinds de start van de a-dwangbehandeling in november 2020 sprake zou zijn van vriendelijk contact wat zou kunnen duiden op een gedeeltelijke remissie van de psychose. Deze overweging is enkel gebaseerd op de ongemotiveerde stelling van de instelling. Klager is ook vóór de dwangbehandeling functioneel en vriendelijk in het contact met het personeel op de afdeling geweest. De ingezette medicatie is niet effectief gebleken nu op Clozapine is overgegaan. Dit heeft de situatie niet veranderd. Klager ondervindt wel bijwerkingen, maar merkt geen verandering in zijn geestesgesteldheid. Klager acht het onmogelijk een relatie op te bouwen door de ongefundeerde veronderstellingen. De psychiater en het hoofd behandeling hebben niet meer geprobeerd om het contact met klager te herstellen of te verbeteren. Verbetering in contact is ook niet meer te verwachten, nu het probleem schuilt in het geschade vertrouwen dat niet door middel van medicatie kan worden hersteld. Het beoogde effect van medicatie is daarom niet te verwachten.
De overweging van de beklagcommissie dat de psychiater ter zitting gemotiveerd heeft toegelicht dat er geen andere, minder ingrijpende behandelmogelijkheden openstaan, kan klager niet volgen. Volgens de instelling zouden motiverende gesprekken en afzondering als minder bezwarende middelen ingezet, maar volgens klager is daarvan geen sprake geweest.
Er wordt door de instelling onvoldoende of niet getracht om de stagnatie op een andere wijze dan dwangbehandeling te doorbreken.
Ten onrechte overweegt de beklagcommissie dat klager zou weigeren om vrijwillig antipsychotica in te nemen. Klager heeft de medicatie steeds vrijwillig ingenomen. De beslissing tot a-dwangbehandeling is pas genomen nadat er bij de instelling twijfels ontstonden over de werkzaamheid van de medicatie en er discussie ontstond over de bloedspiegelbepaling.
Klager wil intussen geen gesprekken meer voeren. De onjuiste voorstelling van zaken door de instelling is niet de manier om in gesprek te gaan. Inmiddels heeft klager verzocht om overplaatsing naar een andere instelling. Zijn verzoek is afgewezen en klager is daartegen in beroep gegaan. Klager zet dat door om de impasse te doorbreken.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Klager verblijft in de instelling voor een tbs-behandeling die ingezet moet worden vanwege de relatie tussen zijn stoornis en het daarmee samenhangende gevaar voor geweld. Klager is in de instelling nooit fysiek, maar wel verbaal agressief geweest waarvoor hem kamerafzonderingen zijn opgelegd. Er was toen geen enkele manier van behandelen mogelijk omdat klager vanuit zijn stoornis meende dat de instelling haar afspraken niet nakwam en het personeel incompetent achtte. De vervolgens in januari 2019 ingezette dwangbehandeling had een partieel effect. Door de medicatie was er geen verbale agressie meer en was er in enige mate sprake van samenwerking, totdat klagers eerste verlof aanstaande was. Er stonden in door klager geschreven teksten duidelijke aanwijzingen dat hij zich aan zijn behandeling wilde onttrekken. Klager heeft in een gesprek daarover gemeld dat het om losse zinnen ging die hij voor een te schrijven boek heeft genoteerd. Klager heeft ook gezocht naar allerlei landen waarmee geen uitleveringsverdrag is gesloten. Het verlof is tot nader orde stilgezet. De samenwerking leek verdwenen, mogelijk doordat de medicatie onvoldoende werkte met toename van de psychose vanwege bij klager oplopende spanning in verband met het naderende verlof of omdat hij zijn medicatie niet heeft gebruikt. Klager is gezegd dat hij medicatie nodig heeft en hij is in de gelegenheid gesteld via de PAK-wijzer aan te geven welk antipsychoticum het beste aansluit bij zijn voorkeuren en welke bijwerkingen meer of minder acceptabel zijn. Klager is toen wel medicatie gaan slikken waardoor de dwangbehandeling is gestopt, maar hij weigerde mee te werken aan de bloedspiegelbepaling. Motiverende gesprekken waren zonder contact met klager en samenwerking niet meer mogelijk. Er is uitgebreid naar klager en zijn behandeling gekeken. Alles wat nu speelt vormt de kernproblematiek van klager die de instelling moet behandelen, en dat kan alleen met antipsychotische medicatie zolang er geen samenwerking is en klager het voeren van elk gesprek afwijst. De medicatie is inmiddels gewijzigd van Aripripazol in Clozapine. Bij beide middelen kan het langere tijd, zelfs tot een jaar lang duren voordat ze gaan werken en het effect daarvan wordt gezien. Klager lijkt door de Clozapine met bloedspiegelbepaling weer wat milder in het contact. Hij is inmiddels functioneel in contact met zijn mentor.
Het hoofd behandeling zet de lijn uit wat betreft overplaatsing. Als de stagnatie in de behandeling blijft bestaan, zal aan een overplaatsing naar een andere instelling worden meegewerkt. De instelling wenst klager dan wel een goede start vanuit een effectieve dwangbehandeling in deze instelling. Overplaatsing zonder medicatie zal in de nieuwe instelling tot dezelfde dynamiek leiden daar klager dan in elke instelling psychotisch zal ontregelen en het personeel en elke psychiater als incompetent zal zien.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt, kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
Het doel van de a-dwangbehandeling is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of in de (tbs-)instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van een (dreigend) onmiddellijk gevaar, zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling (genoemd in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt). Op grond van artikel 16c, vijfde lid, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot voortzetting van de a dwangbehandeling, als uit overleg met de behandelend psychiater blijkt dat dit nodig is.
Bij RSJ 9 april 2021, R-20/8539/TA is het beroep van klager tegen de beslissing van 9 november 2020 tot het starten van de a-dwangbehandeling ongegrond verklaard.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen over de voortzetting van de a-dwangbehandeling komt het volgende naar voren.
De omstandigheden als ten tijde van de beslissing van 9 november 2020 tot het starten van de a-dwangbehandeling zijn nog actueel en leidend. Klager weigert nog elk contact met de inhoudelijke behandelaren en geeft ook aan bepaalde medewerkers te negeren. Ondanks dat er nog geen behandelinhoudelijk contact met klager is, zijn de vermoedens dat zijn grootheidswanen leiden tot dit afwerende gedrag en dat zijn gedrag door de psychose wordt beheerst. Ten tijde van de bestreden beslissing volgt klager op de afdeling zijn eigen rituelen en is hij voornamelijk functioneel en oppervlakkig maar vriendelijk in contact zolang het niet de behandeling betreft. Dat zou kunnen duiden op een partiële respons op de medicatie Aripiprazol. Het behandelteam heeft de werkzaamheid daarvan afgewacht en is inmiddels overgegaan op dwangbehandeling met Clozapine op geleide van de bloedspiegel volgens de multidisciplinaire richtlijn. Van de Clozapine wordt op termijn een vermindering van de paranoia en grootheidswanen verwacht, waardoor er mogelijk contactherstel plaatsvindt wat de stagnatie van de behandeling opheft. In 2019 is gebleken dat klager na het starten van behandeling met antipsychotica milder werd en minder de strijd aanging. De verwachting is dan ook dat klager zijn medicatie uiteindelijk zelf wil gaan voortzetten. Daar klager met zijn voorgeschiedenis lang goed heeft gefunctioneerd, kan geconcludeerd worden dat hij in aanleg geen stoornis heeft maar vastloopt vanuit een psychose en dat hij daaruit kan komen als de psychose goed behandeld wordt, wat alleen met antipsychotica kan.
Gelet op het voorgaande en gezien de eerdere beslissing om een a dwangbehandelingstraject te starten, is de beroepscommissie van oordeel dat het hoofd van de instelling in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat het met het oog op het vanuit de stoornis bestaande gevaar op blijvende stagnatie van de behandeling en maatschappelijke teloorgang noodzakelijk was om de a-dwangbehandeling op 9 februari 2021 voort te zetten.
Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de beslissing van het hoofd van de instelling voldoet aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Klager ziet geen noodzaak voor het gebruiken van antipsychotica, terwijl inname van die medicatie door klager volgens de psychiater de enige manier is waarop het gevaar op maatschappelijke teloorgang dat zijn stoornis klager doet veroorzaken kan worden weggenomen.
Daarnaast is klager elke twee weken besproken in de interne commissie dwangbehandelingen die geen alternatieven voor a dwangbehandeling ziet.
Tot slot is voldoende aannemelijk dat de a-dwangbehandeling doelmatig is en na instelling op Clozapine (alsnog) het gewenste effect kan bewerkstelligen, namelijk klagers vrijwillige inname van medicatie waardoor zijn toestandsbeeld en gedrag naar verwachting zullen verbeteren, in die zin dat behandelcontact met hem mogelijk zal worden in de instelling of in een andere instelling na overplaatsing.
Gelet op het voorgaande en bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om de a dwangbehandeling voort te zetten niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren en de uitspraak van de beklagcommissie bevestigen.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie.
Deze uitspraak is op 22 juni 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. T.B. Trotman, voorzitter, drs. M.R. Daniel en mr. drs. L.C. Mulder, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter