Nummer 21/20513/TA
Betreft [klager]
Datum 17 juni 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC De Rooyse Wissel te Venray (hierna: de instelling) heeft op 17 maart 2021 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsman, mr. R. Lonterman, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsman en […], jurist bij de instelling, gehoord op de digitale zitting van 26 april 2021.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager verblijft nog maar sinds 3 augustus 2020 in FPC De Rooyse Wissel. Uit het behandelplan blijkt dat klagers diagnostiek nog niet is afgerond. Als de diagnose niet vaststaat, kan de behandeling ook nog niet vaststaan. Daarmee kan de behandeling ook nog niet stagneren. Klager heeft de indruk dat de dwangmedicatie wordt toegepast vanwege behandelmotieven in plaats van ter afwending van enig gevaar. Eerder is met klager overeenstemming bereikt over vrijwillige inname van medicatie. Niet valt in te zien waarom het gewenste effect thans niet op dezelfde manier kan worden bereikt.
Dwangmedicatie is een ultimum remedium. Nu het mogelijk is om tot consensus te komen, is het niet redelijk om dwangmedicatie toe te passen. De onaantastbaarheid van het lichaam is in het geding. De middelen om tot overeenstemming te komen zijn niet beproefd. Het is begrijpelijk dat het lastig is als medicatie niet consequent wordt ingenomen, maar er is niet gebleken dat het in geheel niet van de grond kwam. Dit klemt temeer nu dwangmedicatie in het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) helemaal niet noodzakelijk werd geacht. Er is in elk geval niet geprobeerd om een driegesprek te organiseren. Dat helpt vaak om een en ander op gang te brengen.
Klager betwist dat hij een gevaar vormt voor zichzelf of voor zijn omgeving, dat noodzaakt tot een a-dwangbehandeling. Het gevaar is niet geconcretiseerd. Klager heeft zich weliswaar in de pols gesneden, maar dat leidde slechts tot een oppervlakkige, niet serieus te nemen verwonding. Het is niet juist dat hij zich eerder, in het PPC Zwolle, op een soortgelijke wijze zou hebben verwond. De behandelaren in het PPC hebben nimmer de noodzaak gezien om dwangmedicatie in te zetten.
Klager heeft veel last van overlast. Hij voelt zich niet serieus genomen. Dat heeft er uiteindelijk toe geleid dat hij zich slecht is gaan gedragen. Klager heeft op een normale manier aangegeven dat hij overlast van de afdeling boven hem had. Hem wordt vervolgens gezegd dat hij akoestisch aan het hallucineren is, terwijl de begeleiders van de afdeling boven hem eveneens hebben geconstateerd dat er overlast is en dat klager daar onder lijdt. Klager heeft dat vijf maanden lang netjes aangegeven. Op den duur kon hij er niet meer tegen.
Het is niet gelukt de overlast weg te nemen. In het laatste gesprek is toegegeven dat hiervan sprake was. Klager heeft gevraagd om een andere kamer, maar dat kon niet, omdat er alleen een crisiskamer was en iemand anders dan bij de overlast zit. Een ander woont thans echter wel degelijk permanent op de crisiskamer. Klager is toegezegd dat hij de eerstvolgende kamer zou krijgen, maar ook die belofte werd niet waargemaakt.
In FPC De Rooyse Wissel is klager al drie keer gesepareerd, terwijl hem in het PPC Zwolle nooit straffen of maatregelen zijn opgelegd. De situatie kan dus niet alleen aan klager liggen. Klager heeft nooit gesmokkeld met medicatie. Hij begrijpt niet waar die beschuldiging vandaan komt. Klager heeft veel pijn van de injecties. Het komt niet professioneel over hoe de medicatie wordt toegediend.
Klager heeft een prettig gesprek gehad met een externe psychiater in het kader van de second opinion. Hij heeft klager vervolgens gediagnosticeerd met onder meer autisme en schizofrenie. Het is wetenschappelijk niet te onderbouwen dat de second opinion in tien minuten tot deze diagnoses komt. Ter vergelijking, wijst klager erop dat het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) meer dan vijftien uur met klager heeft gepraat.
Het gaat nu goed met klager. Volgens de instelling komt dat door de medicatie, maar klager betwist dat. Ze zullen er niet uitkomen, maar klager wil de negativiteit omzetten in positiviteit. Hij is bereid om Risperdal te slikken in pilvorm. Zijn behandeling start weer. Er wordt diagnostisch onderzoek gedaan. Klager heeft veel vertraging opgelopen. Nu het niet lukt tegen de wind in, moet hij maar met de wind mee. Als alleen wordt gekeken naar klagers verleden, dan komt hij de tbs-instelling nooit uit.
Klager heeft de Risperdal tot op heden bewust geweigerd, in afwachting van een beslissing op het beroep. Hij is wel van gedachten veranderd sinds de inname van het depot, maar Risperdal is geen wondermiddel. Dan zou iedereen dat immers krijgen en dan was het een stuk rustiger in de instelling.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Schriftelijk:
Klager is gediagnosticeerd met een schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis. Hij heeft sinds zijn opname op 3 augustus 2020 herhaaldelijk agressief gedrag vertoond richting zijn omgeving (bedreigingen, vernielingen) en richting zichzelf. Op 20 februari 2021 heeft klager zich in zijn pols gesneden. Hij is toen met spoed overgebracht naar het ziekenhuis, waar vijf hechtingen zijn aangebracht. Daarna is klager overgebracht naar de separeerruimte en is cameratoezicht toegepast. Hij heeft geen inzicht gegeven in zijn beweegredenen.
Klager is chronisch paranoïde en heeft last van akoestische hallucinaties. Zonder medicatie wordt hij achterdochtig en verzet hij zich tegen behandeling. Ook is hij dan geagiteerd op de leefgroep en laat hij zich niet aansturen. Klager verliest het overzicht en reageert daarop met agressief, grensoverschrijdend en dwingend gedrag. Dit brengt de veiligheid in gevaar en leidt ertoe dat klagers behandeling niet tot stand komt.
Klager is tweemaal gesepareerd in verband met zijn toestandsbeeld, dat voortvloeit uit zijn stoornis. Dergelijke maatregelen hebben echter niet geleid tot de gewenste verandering in klagers toestandsbeeld. Klager heeft enige tijd vrijwillig Risperdal genomen. Dat had duidelijk effect. Hij heeft echter veelvuldig gesmokkeld. Thans (d.d. 1 april 2021) weigert hij stelselmatig om vrijwillig medicatie in te nemen. Hij heeft geen inzicht in zijn psychotische gedrag en hij vindt medicatie niet nodig.
Het gevaar dat klager langdurig in afzondering of separatie moet verblijven, kan niet anders worden afgewend dan door de (dwang)medicatie. Met betrouwbare medicatie-inname wordt een basis gelegd voor de behandeling en ontstaat er perspectief op resocialisatie.
Klager krijgt 25 milligram Risperdal Consta per twee weken. Dit middel is noodzakelijk om prikkels selectiever door te laten in het brein. De toepassing is gestart op 23 maart 2021, nadat klagers schorsingsverzoek was afgewezen (RSJ 22 maart 2021, 21/20514/STA). Klager is voorafgaand aan de beslissing gehoord. Met klager wordt nog steeds de mogelijkheid van acceptatie van de medicatie besproken.
Ter zitting:
Farmacotherapie is opgenomen in het behandelplan, evenals het specifieke middel. Daarmee is voorzien in het toepassen van dwangmedicatie.
De dwangmedicatie is gestart in verband met klagers toestandsbeeld en eerdere bevindingen. Klager wilde de medicatie gedurende lange tijd en stelselmatig niet slikken. Er zijn diverse gesprekken gevoerd om klager zover te krijgen dat hij de medicatie vrijwillig zou innemen. Dit was tevergeefs. Klagers toestandsbeeld blijkt duidelijk uit de schriftelijke reactie op het beroep. Er was sprake van rigide denkbeelden en denkfouten. Nu de dwangbehandeling is toegepast, gaat het beter met klager. Dat erkent hij zelf ook. Er is gesproken over het omzetten van de dwangmedicatie in vrijwillige medicatie. Dat is in de gesprekken echter nog steeds een heikel punt voor klager.
Er waren meerdere omstandigheden die erop wezen dat dwangmedicatie noodzakelijk was, waaronder achterdocht en agitatie op de leefgroep. Deze omstandigheden moeten in onderling verband worden bezien. Zodra de stress werd verhoogd, was sprake van agressie. Een voorbeeld van een zogenoemde inschattingsfout van klager was bijvoorbeeld zijn idee dat iedereen erop uit is om hem dwars te zitten en te pesten.
Klagers gedrag van voor de opname is bij de beslissing betrokken, omdat daaruit bleek dat het middel aansloeg (stabilisering van het toestandsbeeld). De behandeling was niet gevorderd, omdat die überhaupt niet tot stand kwam. Klager wilde ook niet mee werken aan diagnostiek. Toen de medicatie werd toegediend, werd het mogelijk om de behandeling vorm te geven.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt, hoewel de beroepscommissie opmerkt dat het wenselijk is dat klagers diagnostiek en toestandsbeeld (met name in de second opinion) beter naar voren komen. Het was in dit kader ook wenselijk geweest wanneer de behandelend psychiater ter zitting was verschenen om een en ander toe te lichten.
Daarnaast heeft het hoofd van de instelling delen van klagers behandelingsplan overgelegd, waaruit – mede gelet op de overige stukken in het dossier – de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen impliciet volgt. Het verdient overigens aanbeveling om die mogelijkheid expliciet in het behandelingsplan op te nemen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klager is (in het verleden) gediagnosticeerd met een schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis. Daarnaast wordt ook gedacht aan een autismespectrumstoornis.
Toen klager geen antipsychotische medicatie kreeg, was hij achterdochtig. Hij heeft zichzelf ten minste eenmaal in zijn pols gesneden. Hij heeft zich dreigend geuit richting anderen en er was (ook anderszins) sprake van irritaties tussen hem en medepatiënten. Er kon – door klagers toestand – geen goede diagnose worden gesteld, waardoor ook de behandeling niet adequaat kon worden vormgegeven. Ondanks motiverende gesprekken, weigerde klager in FPC De Rooyse Wissel stelselmatig om vrijwillig (antipsychotische) medicatie te nemen. De gekozen medicatie is bij klager eerder effectief gebleken. Ook nu blijkt klagers toestand te zijn verbeterd.
Gelet op het voorgaande is voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit de bij hem vastgestelde psychische stoornis gevaar voor zichzelf, voor derden en voor maatschappelijke teloorgang veroorzaakt en dat dat gevaar, zonder een geneeskundige behandeling, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Weliswaar werd dwangbehandeling in het PPC Zwolle niet noodzakelijk geacht, maar dit betreft een heel andere setting, waarbij van klager ook een andere (beperktere) inzet werd verwacht. Dat feit doet dus aan het voorgaande niet af. Bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om bij klager a dwangbehandeling toe te passen dan ook niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 17 juni 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. M.J.H. van den Hombergh, voorzitter, mr. drs. F.M.J. Bruggeman en drs. M.R. Daniel, leden, bijgestaan door mr. P. de Vries, secretaris.
secretaris voorzitter