Nummer 20/16544/GM
Betreft [Klager]
Datum 5 juli 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [Klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsman, mr. H.M.W. Daamen, heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Vught (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat aan hem de verkeerde medicatie is verstrekt (citalopram in plaats van escitalopram).
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klagers raadsman gehoord op de (digitale) zitting van 26 april 2021. Klager en de inrichtingsarts hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om op de zitting te worden gehoord.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Het gaat om twee klachten: het geven van een verkeerd antidepressivum en het niet verstrekken van bloedverdunners. Bij de bemiddeling is slechts aandacht besteed aan de klacht over het verstrekken van het verkeerde antidepressivum.
Klager gebruikte vóór zijn detentie het antidepressivum citalopram, maar vanwege bijwerkingen is hij overgestapt op escitalopram. In de PI Vught kreeg hij toch ruim drie weken lang citalopram. Er is tegen klager gezegd dat het zijn verantwoordelijkheid is om te controleren welke medicatie hij krijgt. Dit is voor klager echter niet mogelijk. Hij moet zijn hand openhouden en krijgt dan zijn medicatie zonder verpakking uit een zakje dat hij niet heeft kunnen bekijken. Het had op de weg gelegen van de medische dienst om bij aanvang van de verstrekking van het middel bij klager te controleren welke medicatie hij moet krijgen. Vanwege de verkeerde medicatie heeft klager last van bijwerkingen gekregen. Hij heeft de bijwerkingen niet direct gekoppeld aan de medicatie, omdat hij ervan is uitgegaan dat hij de juiste medicatie kreeg.
Klager heeft in 2019 een hartinfarct gehad. Op 21 september 2020, een dag vóór zijn detentie, heeft hij weer een hartinfarct gehad. Dit keer was er geen operatie nodig, maar is aan hem medicatie voorgeschreven. Bij zijn overbrenging op 23 september 2020 van het politiebureau naar de PI Vught is zijn medicatielijst meegenomen. Daarbij kreeg hij ook voor één dag medicatie mee. De tweede en derde dag in PI Vught heeft klager de bloedverdunners, acetylsalicylzuur en Brilique, niet gekregen. Dat heeft klager toen aangegeven, waarna hij de medicatie weer kreeg. Volgens de medische dienst maakte het niet zoveel uit, maar klager had dus een paar dagen eerder een infarct gehad en de oorzaak daarvan moest medicamenteus worden weggenomen. Vijf dagen na zijn operatie is de volledige hartmedicatie opgestart. Klager heeft op 25 september 2020 al aangegeven dat de medicatie niet compleet was. Brilique ontbrak. Op 29 september 2020 is dit dus alsnog voorgeschreven.
De klacht van klager is wel besproken tijdens het gesprek met het hoofd zorg op 6 november 2020, maar slechts zijdelings benoemd in diens schrijven van diezelfde datum. De medisch adviseur heeft echter de klacht noch in de brief van 3 december 2020 noch bij afzonderlijk schrijven behandeld. De medisch adviseur is dus ten onrechte in het kader van de bemiddeling niet op deze klacht ingegaan, wat kennelijk te wijten is aan gebrekkige informatievoorziening vanuit de medische dienst.
Het verzoek is dan ook het beroep gegrond te verklaren en aan klager – conform RSJ 5 februari 2015, 14/3652/GM – een tegemoetkoming toe te kennen van €100,-.
Standpunt van de inrichtingsarts
Klager is eind september 2020 binnengekomen in de PI. Hij had geen medicatielijst bij zich. Bij binnenkomst is informatie opgevraagd bij het ziekenhuis en de huisarts van klager. Uit het ‘actueel medicatie overzicht’ (AMO) van het ziekenhuis bleek een stopdatum voor ticagrelor 90mg. Dit is daarom in eerste instantie niet voorgeschreven. Twee dagen later is het medicijn alsnog op klagers lijst gezet. Aan klager is op 9 oktober 2020 uitleg gegeven en hij begreep dit. Op het AMO stond geen escitalopram vermeld. Een verpleegkundige van de medische dienst in de PI heeft de huisarts gebeld om ook daar naar klagers medicatie te informeren. Hierbij heeft zij verstaan dat hij citalopram gebruikte. Dit bleek achteraf onjuist. Klager bleek escitalopram te gebruiken.
De PI is afhankelijk van de informatie van derden. Helaas is het in de overdracht niet goed gegaan.
3. De beoordeling
Reikwijdte van het beroep
De beroepscommissie heeft vastgesteld dat in beroep voor het eerst wordt geklaagd over het niet verstrekken van bloedverdunners. Ter zitting is dit aan de orde gesteld. Bepaald is dat de raadsman, die naar voren heeft gebracht dat een klachtenformulier hierover mogelijk in het dossier ontbreekt, een week de tijd krijgt om de eventuele klacht alsnog aan de RSJ over te leggen.
De raadsman heeft geen aanvullende klacht aan de RSJ doen toekomen. De beroepscommissie concludeert dat de aan de orde zijnde klacht niet ziet op het verstrekken van bloedverdunners en dat dit onderwerp dus in beroep ook niet aan de orde kan komen. In zoverre zal klager in het beroep niet ontvankelijk worden verklaard. Wat klager hierover heeft aangevoerd zal de beroepscommissie verder niet bespreken.
Het verstrekken van verkeerde medicatie
De inrichtingsarts heeft niet betwist dat aan klager in eerste instantie een verkeerd antidepressivum is verstrekt: citalopram in plaats van escitalopram. De oorzaak is waarschijnlijk dat een verpleegkunde van de medische dienst over de telefoon verkeerd heeft verstaan wat aan klager is voorgeschreven.
Volgens vaste jurisprudentie van de RSJ is de medische dienst verantwoordelijk voor het verstrekken van de (juiste) medicatie. Een controlemiddel kan zijn dat de gedetineerde de mogelijkheid krijgt te controleren of de verstrekte medicatie juist is. Eventuele fouten door de medische dienst met het verstrekken van de medicatie, kan op deze manier door de gedetineerde nog worden gecorrigeerd.
Uit het dossier volgt dat klager geen goede mogelijkheid heeft gehad om te controleren of de juiste medicatie aan hem werd verstrekt. De pillen zaten in een zakje dat werd geleegd zonder dat klager het zakje of andere verpakking kon controleren.
Het handelen van de inrichtingsarts moet worden aangemerkt als in strijd met de destijds geldende norm van artikel 28 van de Penitentiaire maatregel (oud). De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €100,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart klager niet-ontvankelijk in het beroep voor zover dit is gericht tegen het niet verstrekken van bloedverdunners.
De beroepscommissie verklaart het beroep voor het overige gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €100,-.
Deze uitspraak is op 5 juli 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. B.A. Geurts en drs. K.M.P.A.M. Habryka, leden, bijgestaan door mr. A. de Groot, secretaris.
secretaris voorzitter