Nummer 21/19597/GA
Betreft [klaagster]
Datum 12 mei 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klaagster] (hierna: klaagster)
1. De procedure
De directeur van het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) van het Justitieel Complex (JC) Zaanstad (hierna: de directeur) heeft op 18 januari 2021 beslist dat klaagster wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 46d, aanhef en onder a, van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klaagster heeft tegen deze beslissing beroep ingesteld. Klaagsters raadsvrouw mr. H.M.S. Cremers heeft de aanvullende gronden van het beroep ingediend.
De beroepscommissie heeft klaagster, haar raadsvrouw, mevrouw […], plaatsvervangend vestigingsdirecteur van het PPC van het JC Zaanstad, en mevrouw […], behandelend psychiater bij het PPC van het JC Zaanstad, gehoord op de digitale zitting van 22 april 2021.
Het lid van de beroepscommissie mr. drs. L.C. Mulder, was niet ter zitting aanwezig, maar leest en beslist op de stukken mee.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klaagster
De omschrijvingen van klaagster – temperamentvolle persoonlijkheid en luide stem, ontremd uiterlijk, waarbij er dagen zijn dat zij er als een soort panda uitziet, lang plukkerig haar met kale plekken – zijn subjectief en soms ronduit beledigend. Van enige psychiatrische waarneming is geen sprake. Er bevindt zich tot op heden geen onafhankelijk psychiatrisch onderzoek met toetsbare en objectieve DSM-classificaties bij de stukken, zodat de beschikking onvoldoende is gemotiveerd. Klaagster erkent een kleurrijke persoonlijkheid te hebben, nadrukkelijk aanwezig te zijn en slordig te zijn in cel, maar zij kan op basis hiervan niet het stempel manisch-psychotische ontregeling opgeplakt krijgen. Door de situatie en beledigende kwalificaties is zij personeel minder gaan vertrouwen. Van dreigend lichamelijk letsel jegens anderen of gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen is echter geen sprake. Professioneel opgeleide mensen moeten adequaat kunnen reageren op klaagsters duidelijke en soms wellicht iets te nadrukkelijke aanwezigheid.
Aan eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid is niet voldaan. Klaagster verzet zich tegen toediening van dwangmedicatie, omdat zij meent niet ziek te zijn. Gesprekken hierover met de directeur zijn dan ook zinloos. Dwangbehandeling voor de duur van drie maanden is buitenproportioneel. Het huidige gedrag is hetzelfde als in september 2020 en ook toen is een dergelijke aanvraag opgesteld. Deze is niet doorgezet, omdat klaagster stabiliseerde in een individueel programma. Zij kan dus op minder vergaande wijze dan gedwongen medicatie tot rust worden gebracht. Hiermee zou ook overlast voor medepatiënten worden ondervangen. Klaagster betwist dat deze maatregel, die ook recent is toegepast, momenteel niet meer voldoende zou zijn. Zij verblijft momenteel ook in een individueel programma, net als in 2019, toen op 28 juni 2019 een eerder ingezet dwangtraject is stopgezet waarna zij op 19 december 2019 weer in een reguliere gevangenis is geplaatst. Volgens klaagster gaat het nog steeds goed met haar. In onderhavige medische stukken staat eveneens dat klaagster adequaat reageert. Op 27 januari 2020 wordt gerapporteerd dat op dat moment geen psychotische belevingen zijn waargenomen. Haar psychische gesteldheid is sindsdien niet veranderd en klaagster is dus zowel mentaal als fysiek gezond. De opgelegde dwangbehandeling is in strijd met de proportionaliteit en subsidiariteit en daarmee ook niet doelmatig.
Ter zitting heeft de raadsvrouw een nadere toelichting gegeven overeenkomstig haar toegezonden pleitaantekeningen. Zij heeft daarbij aangevoerd dat zich bij de stukken geen verklaring van de behandelend psychiater bevindt, hetgeen in strijd is met artikel 46e, tweede lid van Pbw. De raadsvrouw heeft zich voor wat betreft de aanwezigheid van een psychische stoornis gerefereerd aan de diagnose van de psychiater, maar heeft daarbij het standpunt ingenomen dat het gevaar dat door de psychiater is beschreven, niet werkelijk verwezenlijkt wordt. Daarmee is niet voldaan aan een belangrijk criterium voor toepassen van aan a-dwangbehandeling. De raadsvrouw heeft namens klaagster verder naar voren gebracht dat klaagster de dwangmedicatie niet nodig heeft en dat zij daarvan klachten ondervindt als slecht slapen en onrust. Klaagster wenst dat camerabeelden worden opgevraagd van het incident waarbij zij naar de separeercel werd verplaatst, omdat zij van mening is dat deze beelden aantonen dat ze niet psychotisch was op dat moment.
Standpunt van de directeur
De directeur verwijst naar haar schriftelijke reactie op het schorsingsverzoek. Daarin staat vermeld dat op 14 januari 2021 de directeur een voorgenomen besluit tot a-dwangbehandeling heeft genomen. De directeur heeft op 19 januari 2021 het definitieve besluit tot a-dwangbehandeling genomen voor de duur van drie maanden. Beide besluiten zijn naar de advocaat van klaagster en de Commissie van Toezicht verzonden. De directeur is zowel door de behandelend psychiater als ook door een tweede onafhankelijke psychiater, geadviseerd te starten met een a-dwangbehandeling. De onafhankelijke psychiater heeft in haar beoordeling verklaard dat zij meer dan één jaar niet betrokken is geweest bij de behandeling van klaagster. Gebruikelijk wordt conform de afspraak met de RSJ 72 uur in acht genomen tussen het nemen van de definitieve beslissing a-dwangbehandeling en de daadwerkelijke uitvoering van deze beslissing zodat klaagster gebruik kan maken van haar rechtsmiddelen. Klaagster verbleef echter in de afzondering en haar toestandsbeeld ging zo snel achteruit dat de directeur besloten heeft op 19 januari 2021 direct over te gaan op de toepassing van de a-dwangbehandeling. Nu klaagster de orale medicatie weigerde heeft zij op 19, 20 en 22 januari 2021 de medicatie per injectie gekregen. Het doel was om klaagster uit de afzondering te krijgen omdat zij op 27 januari 2021 overgeplaatst zou worden naar de Pré-TBS in Vught. Inmiddels is haar toestandsbeeld dusdanig verbeterd dat zij uit de afzondering is en deels in de groep kan deelnemen aan recreatie.
Klaagster is gediagnosticeerd met een ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis, met als differentiaaldiagnose een schizo-affectieve stoornis. Zij heeft in het PPC van PI Zwolle eerder dwangbehandeling ondergaan, die wegens de verbetering van haar toestandsbeeld op 1 juli 2020 is gestaakt. Op 7 juli 2020 is ze naar het PPC in het JC Zaanstad overgeplaatst. In september 2020 is de procedure dwangbehandeling opgestart. De aanvraag is toen niet doorgezet, omdat haar gedrag stabiliseerde door plaatsing in een individueel programma. Klaagster is enkele maanden geleden gestopt met antipsychotische medicatie, waarna het in het begin redelijk met haar ging. De afgelopen maand is een duidelijke verslechtering opgevallen waarbij wordt gedacht aan manisch-psychotische ontregeling. Klaagster is provocerend richting medepatiënten, die ze opjut en bang maakt, en werkt groepsontwrichtend. Ook in uiterlijk vertoon is ze ontremd.
Klaagster veroorzaakt vanuit haar stoornis gevaar als bedoeld in artikel 46a, eerste lid onder b, c en d, tweede lid onder a, en derde lid van de Pbw. Vanwege haar ernstige psychiatrisch toestandsbeeld kan klaagster niet voldoende aan het maatschappelijk functioneren deelnemen. Zij zal onbegrip van haar omgeving ervaren en mogelijk angst of boosheid daardoor. Restverschijnselen zijn ernstiger en lastiger te behandelen naarmate een psychose langer duurt. Er is sprake van verwaarlozing van zichzelf en haar omgeving, waarbij ze soms halve dagen in haar badjas op bed ligt in een vieze cel, zichzelf vervuilt en zich niet laat helpen (zonder dreiging). Zij draait hele nachten harde muziek, schreeuwt en zorgt voor overlast, waarmee ze irritatie en agressie bij medepatiënten oproept. Ze doet dusdanig verontrustende uitspraken dat er gevaar bestaat dat zij een ander lichamelijk letsel zou kunnen toebrengen en zij is erg racistisch in haar uitspraken. Ook kiest ze agressief, luidkeels en dreigend haar woorden. Ze laat zich niets meer vertellen en loopt over de afdeling alsof ze elk moment kan barsten waardoor er een algehele dreiging van haar uit gaat.
Er zijn eerder minder bezwarende middelen aangewend om het gevaar af te wenden. Getracht is met klaagster in gesprek te gaan over de geobserveerde achteruitgang, zij loopt echter direct weg uit het gesprek of wordt persoonlijk beledigend naar degene die met haar spreekt. Ondanks de motiverende gesprekken om vrijwillig medicatie te nemen weigert ze elke vorm van medicatie. Ze zit al grotendeels in een individueel programma om prikkels te verminderen en medepatiënten te beschermen. Dit is echter, anders dan in september 2020, niet meer voldoende. Klaagster verblijft inmiddels geruime tijd in afzondering en dit doet haar niet goed. Minder bezwarende middelen hebben niet tot het gewenste resultaat – vermindering van het gevaar voortkomend uit de psychose – geleid. Antipsychotica zijn zeer effectief in het behandelen van een psychose en de verwachting is dat het beeld bij klaagster fors zal verbeteren. Op eerdere dwangmedicatie heeft zij goed gereageerd; ze nam weer vrijwillig medicatie en is zelfs teruggeplaatst naar een reguliere afdeling. Ter zitting heeft de plaatsvervangend vestigingsdirecteur medegedeeld dat er een uittreksel behandelplan is en een verklaring van een onafhankelijke psychiater. Het oordeel van de behandelend psychiater is onderdeel van het behandelplan en is als zodanig wel aanwezig in het dossier.
Ter zitting heeft de toenmalig behandelend psychiater van klaagster een nadere toelichting gegeven overeenkomstig haar toegezonden schriftelijke aantekeningen. Kort samengevat heeft zij toegelicht dat klaagster in de voorliggende periode door meerdere onafhankelijke psychiaters is onderzocht en dat nagenoeg alle keren werd vastgesteld dat sprake is van een ernstige psychiatrische stoornis, die tevens vrijwel alle keren gedwongen medicamenteus moet worden behandeld. Kijkend naar de DSM 5 classificatie voor een schizo-affectieve stoornis voldoet klaagster aan alle criteria. Daarnaast heeft de psychiater toegelicht welk gevaar uit deze vastgestelde stoornis voortvloeit. Dat deze gevaren zonder geneeskundige behandeling niet kunnen worden weggenomen, is niet alleen op de afdeling gebleken na uitblijven van effect op alternatieve behandelwijzen of maatregelen, maar is ook duidelijk terug te zien in het patroon van recidiverende opnames, met name ná het staken van medicatie. Klaagster wordt nu ook, in onmiddellijke verlenging van het verblijf in het PPC van het JC Zaanstad, door collega's in Vught behandeld onder dwang. De psychiater acht het proportioneel om klaagster te behandelen, gelet op de kwaliteit van leven die ze na behandeling terug kan krijgen. Er is voldaan aan het vereiste van subsidiariteit nu meerdere malen geprobeerd is om de manische psychose op alternatieve wijze 'te behandelen', zonder effect of afname van gevaar. Dat deze dwangbehandeling direct doelmatig bleek, was reeds binnen 48 uur na de eerste injectie te zien. Ze kon meteen uit de isoleercel worden gehaald, afzondering in de isoleercel was door het antipsychoticum niet langer noodzakelijk. Hardnekkig en tevens de kern van het probleem van deze vicieuze cirkel is, ondanks dat er een verbetering van het psychiatrische toestandsbeeld optreedt na medicamenteuze behandeling, een persisterend geheel ontbrekend ziektebesef.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 46e, in verbinding met artikel 46d, aanhef en onder a, van de Pbw kan de directeur beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de gedetineerde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De directeur heeft de beslissing om klaagster te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klaagster (in de vorm van een uittreksel van klaagsters behandelingsplan) en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klaagster betrokken is geweest, maar haar kort tevoren heeft bezocht. De directeur heeft deze verklaringen conform artikel 46e, tweede lid, van de Pbw overgelegd.
De beroepscommissie merkt op dat de samenvatting van het behandelplan tevens het advies van de behandelend psychiater behelst. Het standpunt van klaagster dat een verklaring van de behandelend psychiater ontbreekt, wordt gelet hierop, niet gevolgd.
Uit de door de directeur verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klaagster is gediagnosticeerd met een ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis, met als differentiaal diagnose de schizo-affectieve stoornis.
Er is voorafgaand aan de beslissing van de directeur een duidelijke verslechtering opgevallen waarbij wordt gedacht aan manisch-psychotische ontregeling. Klaagster is provocerend richting medepatiënten, die ze opjut en bang maakt, en werkt groepsontwrichtend. Ook in uiterlijk vertoon is ze ontremd.
Klaagster veroorzaakt vanuit haar stoornis gevaar als bedoeld in art. 46a, eerste lid onder b, c en d, tweede lid onder a, en derde lid van de Pbw. Vanwege haar ernstige psychiatrisch toestandsbeeld kan klaagster niet voldoende aan het maatschappelijk functioneren deelnemen. Er is sprake van verwaarlozing van zichzelf en haar omgeving, waarbij ze soms halve dagen in badjas op bed ligt in een vieze cel, zichzelf vervuilt en zich niet laat helpen. Zij draait hele nachten harde muziek, schreeuwt en zorgt voor overlast, waarmee ze irritatie en agressie bij medepatiënten oproept. Ze doet dusdanig verontrustende uitspraken dat er gevaar bestaat dat zij een ander lichamelijk letsel zou kunnen toebrengen en zij is erg racistisch in haar uitspraken. Ook kiest ze agressief, luidkeels en dreigend haar woorden. Er gaat een algehele dreiging van haar uit.
Getracht is met klaagster in gesprek te gaan over de geobserveerde achteruitgang. Ondanks motiverende gesprekken weigert ze elke vorm van medicatie. Ze zit al grotendeels in een individueel programma om prikkels te verminderen en medepatiënten te beschermen. Dit is echter, anders dan in september 2020, niet meer voldoende. Klaagster verblijft inmiddels geruime tijd in afzondering en dit doet haar geen goed. Minder bezwarende middelen hebben niet tot het gewenste resultaat – vermindering van het gevaar voortkomend uit de psychose – geleid. Antipsychotica zijn zeer effectief in het behandelen van een psychose en de verwachting is dat het beeld bij klaagster fors zal verbeteren. Op eerdere dwangmedicatie heeft zij goed gereageerd; ze nam weer vrijwillig medicatie en is zelfs teruggeplaatst naar een reguliere afdeling.
De beroepscommissie wijst het verzoek van klaagster om de camerabeelden op te vragen af, aangezien de beroepscommissie uitgaat van de door de psychiaters gestelde diagnoses en het niet aannemelijk is dat een psychiatrisch toestandsbeeld waarneembaar is op beeldopnamen.
Gelet op het voorgaande en de nadere toelichting van de behandelend psychiater, stelt de beroepscommissie vast dat volgens de psychiaters bij klaagster sprake is van een psychische stoornis. Daarnaast is voldoende aannemelijk geworden dat klaagster vanuit die stoornis gevaar veroorzaakt en dat, zonder een geneeskundige behandeling, het gevaar dat de psychische stoornis klaagster doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van de directeur om bij klaagster a dwangbehandeling toe te passen dan ook niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 12 mei 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. E. Dinjens, voorzitter, mr. drs. L.C. Mulder en mr. J.B. Oreel leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter