Nummer 20/16432/TA
Betreft [klager]
Datum 5 maart 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Dr. S. van Mesdag te Groningen (hierna: de instelling) heeft op 25 augustus 2020 beslist tot voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
De beklagcommissie bij de instelling heeft op 1 december 2020 het beklag - naar de beroepscommissie begrijpt - inhoudelijk ongegrond verklaard (Me 2020-181). De uitspraak van de beklagcommissie is bijgevoegd.
Klagers raadsvrouw, mr. M.E. Bouwman, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsvrouw en […], jurist bij de instelling, gehoord op de digitale zitting van 24 februari 2021.
Als toehoorder van de zijde van de RSJ waren aanwezig […en …].
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
De beklagcommissie heeft opgemerkt dat geen datum op de bestreden beslissing is vermeld maar klager daarvoor geen tegemoetkoming toegekend. Klager verzoekt de beroepscommissie hem alsnog een tegemoetkoming toe te kennen.
De bestreden beslissing is verder onvoldoende gemotiveerd en voldoet niet aan de eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Volgens klager is geen sprake van een psychische stoornis of van gevaar in de zin van artikel 16a Bvt.
Er is geen noodzaak voor voortzetting van de a-dwangbehandeling. Pas een jaar na het starten van de a-dwangbehandeling is volgens de instelling sprake van enige vooruitgang. Klager heeft inmiddels na de interne overplaatsing naar de afdeling Reitdiep 2 zijn draai gevonden. Hij doet actief mee aan zijn behandeling en geniet sinds een half jaar verlof. Dit is te danken aan de inzet van klager, niet aan het gebruik van antipsychotische medicatie. Klager heeft in dit verband veel gehad aan de in begin 2020 uitgebrachte vierjaarsrapportage in het kader waarvan goed naar zijn verblijf in de instelling is gekeken. Klager heeft het heel erg gewaardeerd dat door psychiaters van buiten naar zijn situatie is gekeken. En daarna is het sneller gegaan met zijn positieve ontwikkeling.
Er is daarom, anders dan de instelling stelt, geen negatief effect te verwachten van een beoordeling van de voortzetting van de a-dwangbehandeling in het kader van een second opinion. In verband met de start van de a-dwangbehandeling is op 7 mei 2018 een second opinion uitgebracht, maar daarna niet meer. Klager zou graag aan een nieuwe second opinion meewerken, omdat hij het heel belangrijk vindt dat door een externe psychiater naar de noodzaak van voortzetting van de a-dwangbehandeling wordt gekeken. Hij heeft vier jaar op verlof moeten wachten. Naar zijn mening wordt gezegd dat hij vier jaar lang niets gedaan heeft, maar hij heeft vier jaar lang op therapie moeten wachten.
Verzocht wordt daarom de behandeling van het beroep aan te houden in afwachting van een nadere, actuele beoordeling van de verlengingsbeslissing, ook ten behoeve van de motivatie van klager. Er is inmiddels al weer een volgende verlengingsbeslissing genomen. De instelling voert ter zitting aan dat klager is ingeroosterd voor beoordeling van de a-dwangbehandeling door de geneesheer-directeur van de instelling. Daarom wordt verzocht in ieder geval die beoordeling af te wachten.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Klagers toestandsbeeld is sinds zijn opname in de instelling vanaf 17 maart 2016 alleen maar verslechterd. Klager had zijn volledige behandelprogramma stopgezet en verbleef alleen nog maar in zijn verblijf. Volgens de behandelend psychiater is er bij klager alleen ruimte voor conformeren aan behandeling en resocialisatie bij medicatiegebruik. De noodzaak van medicatiegebruik is onderschreven door een externe onafhankelijke psychiater. De a dwangbehandeling is opgenomen in het deelplan behandeling en vastgesteld na overleg met de Commissie Voorbehouden Beslissingen (CVB). De a-dwangbehandeling is aangevangen op 18 juni 2018. Sinds 18 juli 2018 is sprake van enige verbetering in klagers toestandsbeeld. De verbetering in klagers toestand en functioneren gaat langzaam, omdat het enige tijd heeft geduurd voordat klager goed op de medicatie was ingesteld. Dat de medicatie zijn werk doet, betekent niet dat andere omstandigheden geen bijdrage hebben kunnen leveren aan de omslag. Juist de combinatie van de geïndiceerde medicatie en de dynamiek op de unit Reitdiep 2 (een afdeling voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid met lage behandeldruk en veel structuur) en de wijze van benaderen door het personeel, maakt dat klager gemotiveerder is zijn behandeling te doorlopen.
Staken van medicatie-inname zal zeer waarschijnlijk leiden tot een terugval en de door klager gemaakte vooruitgang tenietdoen. Dan zal de behandeling stil komen te liggen en het verlof en daarmee de resocialisatie geen doorgang meer kunnen vinden. Nu niet ter discussie staat dat klager de voorgeschreven medicatie niet wenst in te nemen, zien zowel de behandelend psychiater als de niet-behandelend psychiater geen andere optie dan voortzetting van de a dwangbehandeling.
Er is geen second opinion aangevraagd, omdat de gevolgde procedure zorgvuldig is en met voldoende waarborgen is omgeven. Die procedure houdt ten eerste in dat de behandelend psychiater zelf een goed beeld heeft en medicatiegebruik noodzakelijk acht. Ten tweede dat de niet bij de behandeling betrokken psychiater dossierstudie doet, de verpleegde hoort en de beslissing neemt. Deze komt zelfstandig tot een oordeel en geeft daarmee een second opinion. De instelling ziet geen noodzaak voor een derde beoordeling door weer een andere psychiater en zeker niet twee keer per jaar. De vrees bestaat dat dit minder helpt en dat daarvan juist een negatief effect op de patiënt zal uitgaan. Ten derde wordt de a-dwangbehandeling eenmaal per twee weken besproken in de CVB.
In aanvulling op bovenstaande procedure is wel besloten dat de geneesheer-directeur van de instelling elke patiënt met dwangmedicatie elke twee jaar gaat zien. Daarvoor is een rooster opgesteld. Klager staat op het rooster voor het eerste halfjaar van 2021.
De CVB komt eenmaal per twee weken bij elkaar in een wisselende samenstelling, altijd met psychiaters, behandelcoördinatoren, een verpleegkundige en een psychiater als eerste geneeskundige. De psychiaters zijn deskundige professionals. Dat zij meedraaien in de CVB betekent niet dat zij beïnvloedbaar zijn. Er moet gewaakt worden voor een situatie waarin de instelling verplicht wordt tweemaal per jaar externe psychiaters in te schakelen. Dat voegt weinig toe en daar hangt ook een behoorlijk prijskaartje aan. De instelling vraagt de beroepscommissie daarbij stil te staan. De instelling heeft circa twintig patiënten bij wie a dwangbehandeling wordt toegepast, wat een groot aantal is in vergelijking met andere tbs instellingen.
Het komt wel voor dat een second opinion van een externe psychiater wordt opgevraagd, maar alleen in die gevallen waarin dat helpend is voor de acceptatie van het medicatiegebruik.
3. De beoordeling
Namens klager is verzocht de behandeling van het beroep aan te houden in afwachting van in ieder geval de beoordeling van de voortzetting van de a-dwangbehandeling door de geneesheer-directeur van de instelling volgens een in de instelling nieuw ingestelde procedure.
De beroepscommissie wijst dit verzoek af, nu in beroep uitsluitend de verlengingsbeslissing van 25 augustus 2020 aan de orde is, de nog uit te brengen beoordeling daarop geen betrekking heeft en inmiddels ook al weer een volgende verlengingsbeslissing is genomen.
De beklagcommissie heeft blijkens het dictum van de uitspraak het beklag ongegrond verklaard. De beroepscommissie leest dit als inhoudelijk ongegrond, daar de beklagcommissie in de uitspraak heeft overwogen dat het beklag formeel gegrond dient te worden verklaard nu de bestreden beslissing weliswaar is uitgereikt, maar daarop niet de datum van uitreiking staat vermeld. De beklagcommissie heeft klager geen tegemoetkoming toegekend omdat vast staat dat klager niet in zijn belangen is geschaad. De beroepscommissie kan zich daarmee verenigen nu ook in beroep niet is gesteld of gebleken dat klager daardoor wel in zijn belangen zou zijn geschaad.
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt, kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
Het doel van de a-dwangbehandeling is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of in de (tbs-)instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van een (dreigend) onmiddellijk gevaar, zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling (genoemd in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt). Op grond van artikel 16c, vijfde lid, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot voortzetting van de a dwangbehandeling, als uit overleg met de behandelend psychiater blijkt dat dit nodig is.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klager is gediagnosticeerd met een psychotische stoornis NAO, matig verstandelijke beperking, antisociale trekken in de persoonlijkheid en stoornissen in gebruik van cannabis en alcohol (in remissie).
Zonder gebruik van een antipsychoticum bestaat gevaar voor agressie naar derden (toebrengen van ernstig letsel gezien een hardnekkig patroon van delicten vanaf zeer jonge leeftijd) en gevaar voor maatschappelijke teloorgang door het ontbreken van ziekte-inzicht en motivatie voor een tbs-behandeling.
Tot op heden is tevergeefs geprobeerd klager te motiveren voor inname van een antipsychoticum. Klager weigert pertinent de hem voorgeschreven medicatie. Hij meent de medicatie niet nodig te hebben en er alleen maar slechter van te worden vanwege eerdere slechte ervaringen met antipsychotica.
De psychiater ziet duidelijke aanwijzingen dat van voortzetting van de a-dwangbehandeling het beoogde effect kan worden verwacht. Door de medicatie is klager minder achterdochtig, maar de achterdocht is nog wel aanwezig. Bij klager is sprake van een chronisch ziektebeeld, dat levenslang behandeling behoeft. Staken van de medicatie zal de positieve ontwikkeling bij klager tenietdoen en opnieuw leiden tot stagnatie van de behandeling. Daarom is ook voor de lange termijn te verwachten dat de medicatie een positief effect zal blijven hebben op klagers behandeling en traject binnen de tbs.
Gelet op het voorgaande en gezien de eerdere beslissing om een a dwangbehandelingstraject te starten, is de beroepscommissie van oordeel dat het hoofd van de instelling in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat het noodzakelijk was om de a-dwangbehandeling voort te zetten. Uit de stukken wordt aannemelijk dat klager als hij geen antipsychoticum zal innemen weer psychotisch zal afglijden en dat er dan weer sprake zal zijn van contactmijding en agressie, waardoor geen enkele vorm van behandeling zal kunnen plaatsvinden en een langdurig verblijf in een tbs instelling dreigt. Daarmee is naar het oordeel van de beroepscommissie sprake van gevaar dat klager maatschappelijk te gronde zal gaan.
Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de beslissing van het hoofd van de instelling voldoet aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Uit de stukken blijkt dat klager, ondanks de herhaaldelijk met hem hierover gevoerde motiverende gesprekken, weigert vrijwillig de voorgeschreven medicatie in te nemen, terwijl inname van die medicatie door klager volgens de psychiater de enige manier is waarop het gevaar dat zijn stoornis klager doet veroorzaken kan worden weggenomen.
Daarnaast blijkt uit de stukken dat klager elke twee weken is besproken in de CVB en dat die commissie ten tijde van de bestreden beslissing geen alternatieven voor a dwangbehandeling zag.
Tot slot is voldoende aannemelijk dat de a-dwangbehandeling doelmatig is en (alsnog) het gewenste effect kan bewerkstelligen. Uit de stukken blijkt dat mede dankzij het gebruik van een antipsychoticum klagers toestandsbeeld en gedrag aanzienlijk zijn verbeterd, in die zin dat contact met hem mogelijk is en hij bereid is deel te nemen aan behandelonderdelen en verlof.
Gelet op het voorgaande en bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om de a dwangbehandeling voort te zetten niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren en de uitspraak van de beklagcommissie bevestigen met aanvulling van de gronden.
De omstandigheid dat de verlengingsbeslissing van 25 augustus 2020 is genomen zonder te beschikken over een second opinion van een niet bij de behandeling betrokken psychiater kan niet leiden tot een ander oordeel.
De wet vereist niet dat het advies van een onafhankelijke psychiater wordt ingewonnen in het geval van voortzetting van een a dwangbehandeling. De beroepscommissie acht het uit het oogpunt van zorgvuldigheid wel aanbevelingswaardig dat bij langlopende dwangtrajecten met enige regelmaat door een onafhankelijke psychiater de noodzaak en toepassing van de a dwangbehandeling worden getoetst. De onafhankelijke psychiater kan ook werkzaam zijn bij dezelfde instelling als de behandelend psychiater, mits de psychiater die de second opinion uitvoert gedurende een periode van meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest.
De beroepscommissie acht het in ieder geval aangewezen dat een dergelijke toets telkens om de zes maanden plaatsvindt. De beroepscommissie wijkt hiermee af van eerdere uitspraken waarin van een andere frequentie werd uitgegaan. De beroepscommissie is van oordeel dat een halfjaarlijkse toets van de noodzaak van voortzetting van de a dwangbehandeling door een onafhankelijke psychiater bijdraagt aan de zorgvuldigheid van de genomen beslissing en de hieraan ten grondslag liggende motivering. Deze motivering kan van groot belang zijn voor de verpleegde zelf alsook voor de beoordeling van het eventuele beklag en beroep dat de verpleegde tegen voortzetting van de a dwangbehandeling kan indienen. De beroepscommissie zal dan ook bij volgende verlengingsberoepen de (meest recente) second opinion onderdeel laten uitmaken van de beoordeling.
Opgemerkt wordt ook dat klager graag zijn medewerking verleent om onderzocht te worden door een niet bij zijn behandeling betrokken psychiater.
Het hoofd van de instelling heeft het standpunt ingenomen dat de verlengingsbeslissing met voldoende waarborgen is omgeven vanwege het feit dat klagers situatie elke twee weken wordt besproken in de CVB en klager wordt gehoord door de niet-behandelend psychiater die de verlengingsbeslissing neemt, waardoor klager voorafgaand aan de verlengingsbeslissing telkens door verschillende psychiaters wordt gezien.
De beroepscommissie spreekt echter met de wenselijkheid van een second opinion uit dat het hoofd van de instelling bij langdurende dwangbehandeling juist beslist op advies van zowel de behandelend psychiater als een niet bij de behandeling betrokken psychiater.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie met aanvulling van de gronden.
Deze uitspraak is op 5 maart 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, mr. drs. L.C. Mulder en drs. J.E. Wouda, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter