Nummer R-20/7441/GM
Betreft [klager]
Datum 6 april 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klager heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Arnhem (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat het te lang heeft geduurd voordat hij met een gebroken kaak naar het ziekenhuis is gestuurd.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager, de inrichtingsarts en het hoofd zorg, mevrouw […], gehoord op de digitale zitting van 18 januari 2021.
De heer drs. […], raadslid, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager kan zich niet verenigen met de inhoud van het bemiddelingsverslag. Daarnaast heeft hij binnen twee weken een klacht ingediend, maar heeft het lang geduurd voordat hij iets te horen kreeg. Ook dit heeft hij met het hoofd zorg besproken.
Standpunt van de inrichtingsarts
Klager is op 1 mei 2019 door de medische dienst gezien na een incident waarbij hij van achteren door een medegedetineerde is aangevallen. Hij had pijn aan zijn gezicht en zijn gezicht was gezwollen. Klager kreeg pijnstilling voorgeschreven en middelen om zijn gezicht te koelen en een zwelling tegen te gaan. Twee dagen later, op 3 mei 2019, werd klager doorgestuurd naar het ziekenhuis voor een foto van zijn gezicht. Toen bleek zijn gezicht gebroken te zijn. Dezelfde dag werd hij geopereerd. De specialist van het ziekenhuis liet weten dat het niet gebruikelijk is dat een patiënt met dergelijk letsel zo laat wordt doorgestuurd. Het was beter geweest om klager direct na het incident te opereren. Klager heeft zich hierover bij het hoofd zorg beklaagd. Er is een verkeerde inschatting gemaakt door de verpleegkundige en hij heeft hierdoor onnodig twee dagen langer met pijn rondgelopen. Daarnaast is er onwenselijk uitstel geweest van zijn operatie. Klager vindt een schadevergoeding op zijn plaats. Deze klacht is echter nooit ontvangen door het hoofd zorg. Om deze reden heeft hij op 22 oktober 2019 zijn klacht opnieuw ingediend. Bij de beschrijving van de klacht werd enkel gerefereerd aan zijn voorgaande klacht. Aangezien het hoofd zorg niet op de hoogte was van de inhoud van die klacht is er vertraging ontstaan. In februari 2020 heeft het hoofd zorg hem gesproken en heeft klager de klacht mondeling toegelicht. Met hem is toen afgesproken dat de casus in het medisch team zou worden besproken met het oog op kwaliteitsverbetering. Dit is gebeurd en een leerpunt voor een volgende keer is om bij twijfel iemand direct door te sturen naar de eerste hulp. Door de impact van het coronavirus op de werkzaamheden van het hoofd zorg is de klacht daarna blijven liggen. Op 9 juni 2020 heeft het hoofd zorg opnieuw een gesprek gehad met klager en is hem toegezegd de klacht door te sturen naar de medische dienst.
Dat de klacht niet binnen de gestelde termijn is afgehandeld is klager niet aan te rekenen. De oorzaak hiervan ligt bij het hoofd zorg. Het hoofd zorg heeft hiervoor excuses gemaakt richting klager en de klacht alsnog doorgestuurd naar de medisch adviseur.
Tijdens de behandeling ter zitting heeft de inrichtingsarts meegedeeld dat zij op 1 mei 2019 aanwezig was in de PI. De verpleegkundige heeft een zelfstandige afweging gemaakt om haar niet te raadplegen. Op 3 mei 2019 heeft de inrichtingsarts klager op het spreekuur gezien en is hij naar de spoedeisende hulp verwezen. De inrichtingsarts heeft de handelwijze van de verpleegkundige daarna met de medische dienst geëvalueerd.
3. De beoordeling
Ontvankelijkheid
De medisch adviseur heeft zich in zijn bemiddelingsverslag op het standpunt gesteld dat het een incident van mei 2019 betreft waardoor een feitelijke bemiddeling niet meer past omdat bemiddeling alleen mogelijk is als de klacht binnen twee weken na het incident wordt ingediend.
De beroepscommissie gaat er met het hoofd zorg van uit dat klager zijn klacht binnen twee weken na 1 mei 2019 heeft ingediend en dat hij zich vervolgens opnieuw, bij brief van 22 oktober 2019, heeft beklaagd toen hij nog geen reactie op zijn klacht had ontvangen. Bij deze gang van zaken is klager naar het oordeel van de beroepscommissie ontvankelijk in zijn klacht.
Inhoudelijk
Op basis van de stukken, het medisch dossier en het verhandelde ter zitting stelt de beroepscommissie vast dat klager op woensdag 1 mei 2019 tijdens een handgemeen met een medegedetineerde gewond is geraakt in zijn gezicht. De verpleegkundige heeft klager diezelfde dag gezien en een lichte zwelling rondom klagers oogkas geconstateerd. Ook is vastgesteld dat klager veel pijn had. De verpleegkundige heeft, zonder de inrichtingsarts te raadplegen, klager pijnstilling gegeven en middelen om zijn gezicht te koelen en een zwelling tegen te gaan. De verpleegkundige heeft in het medisch dossier genoteerd: ‘Moeilijk in te schatten of betr. daadwerkelijk duizelig is, komt met momenten theatraal over’. Op donderdag 2 mei 2019 is klager opnieuw door de verpleegkundige gezien die een hematoom in en onder klagers rechteroog en een duidelijke zwelling aan de rechterzijde van zijn kaak constateerde. Klager kon zijn kaken niet op elkaar zetten. Eten ging moeizaam, klager was misselijk, moest braken en was duizelig. In de medische informatie staat verder vermeld dat klager tot en met maandag [6 mei 2019] vloeibare voeding zou krijgen en bij aanhoudende klachten naar het spreekuur komt.
Op vrijdag 3 mei 2019 kon klager zijn kaak niet bewegen en is hij naar het spreekuur gegaan. De inrichtingsarts heeft klager naar de spoedeisende hulp verwezen ter beoordeling van zijn oogkas en kaak. Zijn jukbeen bleek op twee plaatsen te zijn gebroken en er was sprake van een trauma van de oogkas. Op zaterdag 4 mei 2019 is klager geopereerd.
De beroepscommissie stelt vast dat de verpleegkundige geen aanwijzingen voor een fractuur heeft geconstateerd en zonder de inrichtingsarts te raadplegen nader onderzoek achterwege heeft gelaten. De omstandigheid dat klager zijn kaken niet op elkaar kon zetten en moeite had met eten, had naar het oordeel van de beroepscommissie voor de verpleegkundige een reden moeten zijn om nader onderzoek te verrichten en (in ieder geval om) met de inrichtingsarts te overleggen. Klager had eerder doorverwezen moeten worden naar de spoedeisende hulp voor het maken van een röntgenfoto. Door dit na te laten en het aan klager over te laten om bij aanhoudende klachten naar het spreekuur te komen, is de verpleegkundige – die in hoofdstuk 7 (oud) van de Penitentiaire maatregel met de inrichtingsarts wordt gelijkgesteld – tekortgeschoten in het verlenen van adequate medische zorg.
Hierbij komt dat gezien het uiteindelijk bij klager vastgestelde letsel niet goed valt in te zien waarom de verpleegkundige op 1 mei 2019 de manier waarop klager af en toe overkwam als theatraal heeft beoordeeld.
Gelet op het voorgaande moet het handelen van de inrichtingsarts worden aangemerkt als in strijd met de destijds geldende norm van artikel 28 van de Penitentiaire maatregel (oud). De beroepscommissie zal het beroep daarom gegrond verklaren.
De beroepscommissie ziet aanleiding om aan klager een tegemoetkoming toe te kennen. Zij zal deze vaststellen op €50,-.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent aan klager een tegemoetkoming toe van €50,-.
Deze uitspraak is op 6 april 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. P.J.M. van Puffelen en drs. M.P. Frankenhuis, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter