Nummer R-20/7410/TA
Betreft [klager] Datum 1 maart 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC De Kijvelanden te Poortugaal (hierna: de instelling) heeft op 29 juni 2020 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsvrouw, mr. B. Kuppens, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie behandelt beroepen gericht tegen beslissingen over dwangbehandeling in beginsel op zitting. De maatregelen die de overheid heeft getroffen in verband met het tegengaan van de verdere verspreiding van het coronavirus hebben ertoe geleid dat het tot voor kort onduidelijk was wanneer behandeling op een zitting weer kon plaatsvinden. Daarom heeft de beroepscommissie in deze zaak, ter bevordering van een afdoening binnen een redelijke termijn met inachtneming van de belangen van partijen, afgezien van behandeling ter zitting en partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk hun standpunt kenbaar te maken.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager meent dat de diagnose schizofrenie niet gesteld kan worden. Klager heeft geleden aan een cannabispsychose ten tijde van het indexdelict. Hij kwam vanuit GGZ Delfland binnen in het PPC Haaglanden met antipsychotica. Deze medicatie is onder toezicht van de psychiater afgebouwd, waarna klager nooit meer medicatie heeft gebruikt. Het gaat sindsdien goed met klager. In de genoemde (mogelijke) klachten van een psychose, zoals incoherentie en emotionele vlakheid, herkent klager zich niet. Ook de familie van klager herkent deze symptomen niet. Er is onvoldoende basis voor de aanname dat de klachten van klager passen bij een psychose. Klager is niet anders dan in de tijd dat hij zonder een psychose buiten de instelling verbleef. Cannabisgebruik kan psychotische episoden hebben uitgelokt of verergerd. Gelet hierop ziet klager abstinentie als een belangrijke voorwaarde om het verloftraject te starten. Klager is zich hiervan bewust en is bereid tijdens eventuele verloven hierop gecontroleerd te worden. Klager is zeker bereid om bij een dreigende psychose hulp te gaan zoeken. Klager heeft een groot ondersteunend netwerk om zich heen. Deze kan hierin een belangrijke rol spelen, zodat het recidiverisico tot aanvaardbare proporties kan worden teruggebracht. Het indexdelict heeft spijtig genoeg plaatsgevonden tijdens een verlof vanuit GGZ Delfland, waar klagers netwerk het niet mee eens was. Klager heeft in onderling overleg met de instelling getracht tot overeenstemming te komen over zijn behandelingsplan en daarmee het gebruik van medicatie, maar dat heeft helaas niet tot overeenstemming geleid. Klager wenst te benadrukken dat hij afgezien van het gebruik van medicatie graag bereid is aan zijn behandeling mee te werken.
De gegeven beschrijving van het concrete gevaar ziet op incidenten uit 2011 en 2016. De instelling baseert zich op rapportages en stukken uit eerdere strafzaken, nu de instelling zelf geen delictanalyse kon voltooien doordat klager zich van het indexdelict niets kan herinneren. Er kon derhalve nimmer met zekerheid worden vastgesteld hoe een psychose zich bij klager tijdens het indexdelict heeft voorgedaan. De psychiater van het PPC Scheveningen heeft aangegeven dat sprake is geweest van een cannabispsychose. Om die reden is de medicatie destijds afgebouwd. Klager meent dat er onvoldoende reden is om aan te nemen dat er nu of in de toekomst sprake is of zal zijn van gevaar voor de veiligheid en gezondheid van anderen en/of voor de algemene veiligheid van personen en/of goederen en dat gevaar niet anders is te bestrijden dan door medicatie. Klager meent dat er alternatieve therapeutische middelen voorhanden zijn om het gevaar te minimaliseren, zoals urinecontroles en een verplichte vorm van behandeling, dan wel verslavingszorg. Op deze alternatieve therapeutische middelen wordt door de instelling onvoldoende ingezet en de voorkeur van klager voor een andere behandeling dan een medicamenteuze behandeling wordt onvoldoende onderkend. Over alternatieve therapeutische middelen is nauwelijks gesproken. Klager trekt de proportionaliteit en subsidiariteit van de bestreden beslissing in twijfel, nu gedurende een periode van ongeveer drie jaar sprake is van een stabiele situatie, zonder medicatie of een noemenswaardige alternatieve behandeling. Klager krijgt per 31 juli 2020 medicatie (haloperidol) in de vorm van injecties toegediend. Klager vreest de werking van deze medicatie omdat deze een enorme impact kunnen hebben op zijn welzijn en functioneren. Klager heeft het gevoel dat zijn persoonlijkheid wordt ontnomen, dat hij niet meer zichzelf is en dat hij niet meer normaal kan functioneren.
Klager kan zich niet vinden in een schriftelijke afdoening van zijn beroep, aangezien vanaf zijn verblijf in de instelling de medicamenteuze behandeling het grootste twistpunt is met de instelling. Klager wenst enkele vragen gesteld te zien aan de instelling over het onderzoek dat in het PPC Scheveningen heeft plaatsgevonden, het ontbreken van documenten uit het medisch dossier zoals het rapport van de behandelend psychiater in het PPC Scheveningen en het doorgang vinden van een mogelijke overplaatsing en over een zorgconferentie in geval het beroep gegrond zal worden verklaard.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Klager is bekend met jarenlang cannabisgebruik en is mede daardoor meerdere malen gedecompenseerd in psychosen met daarbij ernstig agressief gedrag. Het indexdelict betrof het steken met een mes door klager van een hem onbekende man. Aan klager is eerder tbs met voorwaarden opgelegd na het steken met een mes van een ambulancebroeder. Ook is hij bekend met agressie tijdens detentie. De diagnose schizofrenie is gesteld door GGZ Delfland en de Pro Justitia-rapporteurs die klager hebben onderzocht na het indexdelict. Op basis van dossieronderzoek kan worden uitgesloten dat klagers psychotische episoden uitsluitend het gevolg zijn van cannabismisbruik. Er zijn ook psychotische klachten als klager geen cannabis gebruikt. Op momenten is er sprake van incoherentie. Klager is dan moeilijk te volgen. Hij kan ook dwingend zijn in contact en rigide in zijn opvattingen. Er zijn autistische trekken. In verband met de psychotische ziekteverschijnselen kan geen uitspraak worden gedaan over de vraag of sprake is van een aan autisme verwante stoornis of een persoonlijkheidsstoornis. Verder onderzoek, inclusief een heteroanamnese, is aangewezen. Momenteel worden geen psychotische symptomen waargenomen, behoudens incoherentie en emotionele vlakheid. In een gestructureerde omgeving zijn er geen psychotische klachten zoals wanen of hallucinaties merkbaar. De emotionele vlakheid kan worden beschouwd als een negatief symptoom, maar kan ook een onderdeel zijn van klagers persoonlijkheid. Er is een beperkt ziektebesef en inzicht. Klager laat nauwelijks emotie zien en kan moeilijk verwoorden wat er in hem omgaat. Klager bleef zitten aan tafel en at door toen een medepatiënt met spullen gooide. Ook gaf hij een vrouwelijke medewerker een tikje onder haar kin. Als dit bespreekbaar wordt gemaakt, biedt hij direct zijn excuses aan en vindt hij dat het daarmee is afgedaan. Gesprekken die gericht zijn om inzicht te krijgen in wat er in hem omgaat, leveren niets op. Er is sprake van een risicovolle combinatie van psychotische kwetsbaarheid en een gebrekkig inzicht in de eigen gevoelswereld, waardoor vroegsignalen voor oplopende agressie of toenemende psychotische klachten niet tijdig worden herkend. Uit de voorgeschiedenis blijkt dat klager op het moment dat hij psychotisch dreigt te decompenseren niet open staat voor input vanuit de omgeving. Het gebruik van anti-psychotische medicatie wordt noodzakelijk geacht om terugval in psychotische klachten, leidend tot een directe toename van het risico op recidive in delictgedrag te voorkomen. Anti-psychotische medicatie is een essentieel onderdeel van het risicomanagement en is als verlofvoorwaarde gesteld.
Op verschillende manieren is getracht klager duidelijk te maken, dat het gebruik van medicatie van belang is om psychoses te voorkomen. Klager is echter van mening dat het staken van het gebruik van cannabis voldoende is. Er is sprake van een impasse in de behandeling. Op basis van zijn voorgeschiedenis, waarbij klager in psychotische toestand tweemaal iemand heeft neergestoken en het feit dat de instelling weinig zicht krijgt in wat er in hem omgaat, meent de instelling dat het gevaar buiten de instelling alleen voldoende kan worden afgewend door het starten van medicatie. De instelling meent dat aan alle (procedurele) vereisten voor het starten van een a-dwangbehandeling is voldaan.
In een aanvullend verweer beschrijft het hoofd van de instelling de toediening van de medicatie na de afwijzing van 7 juli 2020 van klagers verzoek om schorsing van de tenuitvoerlegging van de bestreden beslissing. Klager krijgt 2 mg Haldol aangeboden in pilvom en als hij dit weigert in de vorm van een injectie. Als hij dit verdraagt start per 3 augustus 2020 toediening via een depot. Klager krijgt medicatie voor bijwerkingen, waaronder stijfheid. Klager heeft in een gesprek met de psychiater aangegeven dat hij geen stijfheid ervaart, maar wel moe te zijn en meer dan twaalf uur te slapen. Hij zegt moeite te hebben met concentreren. Klager is uitgelegd dat andere middelen ook bijwerkingen kunnen geven, maar dat deze vaak minder worden als het lichaam gewend is aan de medicatie.
3. De beoordeling
Klager heeft verzocht om een mondelinge behandeling van het beroep. De beroepscommissie acht zich op basis van de stukken voldoende ingelicht om op het beroep te beslissen en wijst dit verzoek af.
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. Daarnaast heeft het hoofd van de instelling klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klager is gediagnosticeerd met schizofrenie. Deze diagnose wordt volgens het hoofd van de instelling gedeeld door GGZ Delfland en de Pro Justitia-rapporteurs in het kader van hun onderzoek naar klager en het indexdelict. Klager is bekend met jarenlang cannabisgebruik en is daardoor meermalen gedecompenseerd in psychosen met ernstig agressief gedrag tot gevolg.
Klager kan zich niet vinden in de diagnose schizofrenie en meent dat er sprake is geweest van een cannabispsychose. Klager verwijst hiervoor naar de opvatting van de psychiater van het PPC Scheveningen, die – zo begrijpt de beroepscommissie – om die reden de anti psychotische medicatie heeft afgebouwd. Klager voert in dit verband tevens aan dat hij gedurende een lange periode stabiel functioneert. Er is sinds lange tijd geen sprake van incidenten.
Het hoofd van de instelling heeft in reactie hierop naar voren gebracht dat het is uitgesloten dat de psychotische episoden bij klager uitsluitend het gevolg zijn van klagers cannabisgebruik. Het cannabisgebruik kan de psychotische episoden hebben uitgelokt en verergerd, maar klager toont volgens het hoofd van de instelling ook psychotische klachten als hij geen cannabis gebruikt. Het hoofd van de instelling verklaart klagers stabiel functioneren door te wijzen op de structuur en regelmaat die klager in de instelling geboden worden.
De beroepscommissie is van oordeel dat het hoofd van de instelling voldoende heeft toegelicht dat sprake is van een psychische stoornis bij klager. Het hoofd van de instelling heeft hierbij acht mogen slaan op klagers voorgeschiedenis.
Wat betreft het gevaar dat de psychische stoornis doet veroorzaken, wordt in de stukken gesproken over een risicovolle combinatie van psychotische problematiek en een gebrekkig inzicht door klager in zijn eigen gevoelswereld. Hierdoor worden vroegsignalen voor oplopende agressie of toenemende klachten niet tijdig herkend. Uit de voorgeschiedenis blijkt dat klager niet open staat voor input van derden indien hij psychotisch dreigt te decompenseren. Het ontstane gevaar is bij eerdere psychosen ernstig geweest. De beroepscommissie acht met name voor de beoordeling van het beroep van belang dat er volgens het hoofd van de instelling onder dezelfde omstandigheden geen vervolgstappen kunnen worden gezet richting verlof en overplaatsing naar een lager beveiligingsniveau. Het risicomanagement is volgens het hoofd van de instelling onvoldoende om het risico op recidive tot aanvaardbare proporties terug te brengen. Gelet hierop kon het hoofd van de instelling in redelijkheid inschatten dat er bij het laten voortduren van de situatie geen enkel perspectief bestond op behandeling, laat staan resocialisatie, met als gevolg dat een langdurig verblijf in een tbs-instelling dreigt. Daarmee is sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang.
Met klager zijn verder gesprekken gevoerd over het belang van medicatie. Klager weigert echter de medicatie en meent dat het staken van cannabis voldoende is. Gelet op deze uiteenlopende opvattingen, heeft het hoofd van de instelling de situatie kunnen opvatten als een impasse in de behandeling die doorbroken moet worden.
Onder deze omstandigheden is tevens voldoende aannemelijk geworden dat, zonder een geneeskundige behandeling, het gevaar (van maatschappelijke teloorgang) dat de psychische stoornis klager voor zichzelf doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
De door klager in beroep gestelde vragen over het onderzoek dat in het PPC Scheveningen heeft plaatsgevonden, het ontbreken van documenten uit het medisch dossier zoals het rapport van de behandelend psychiater in het PPC Scheveningen en een mogelijke overplaatsing en zorgconferentie, kunnen niet tot een ander oordeel leiden. Het hoofd van de instelling mag zich op basis van eigen inzichten een oordeel vormen over de noodzaak van het toepassen van a-dwangbehandeling en is in beginsel niet gehouden aan het oordeel van de behandelaar van een vorige instelling. De beroepscommissie merkt hierbij op dat de Bvt uitgaat van een zorgvuldig te doorlopen procedure alvorens a-dwangbehandeling kan worden toegepast, onder meer bestaande uit een door twee psychiaters ondertekende verklaring over de noodzaak van een a dwangbehandeling. Uit de verklaring van de onafhankelijke psychiater van 15 mei 2020 die klager in het kader van een second opinion heeft beoordeeld, blijkt dat klager heeft geweigerd mee te werken aan het onderzoek van deze psychiater, ook nadat aan klager was uitgelegd dat zijn mening en overwegingen dan niet meegenomen konden worden. De onafhankelijke psychiater onderschrijft op basis van de beschikbare stukken de beslissing tot het toepassen van a-dwangbehandeling, die ook in zijn ogen voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Ook wat klager overigens heeft aangevoerd, kan niet tot een ander oordeel leiden.
Alles overwegende zal de beroepscommissie het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 1 maart 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. drs. N.C. van Lookeren Campagne en mr. drs. L.C. Mulder, leden, bijgestaan door mr. R. Kokee, secretaris.
secretaris voorzitter