Nummer R-20/5896/GM
Betreft [klager]
Datum 23 februari 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Klagers raadsvrouw, mr. J. Serrarens, heeft beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de Penitentiaire Inrichting (PI) Sittard (hierna: de inrichtingsarts). Klager beklaagt zich erover dat de inrichtingsarts onvoldoende medische zorg heeft verleend aan zijn gebroken voet.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsvrouw en de heer […], inrichtingsarts in het bijzijn van het Hoofd zorg, gehoord op de digitale zitting van 8 december 2020.
Mevrouw drs. […], huisarts en lid van de RSJ, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Het is niet juist dat klager voor het eerst vanaf 17 september 2019 door de medische dienst en de inrichtingsarts met klachten aan zijn voetzool is gezien. Klager is op 1 september 2019 gevallen in zijn cel en heeft daarvan direct nadat het gebeurd was melding gemaakt, eerst bij het afdelingspersoneel en vervolgens, op maandag 2 september 2019, aan de inrichtingsarts en aan de verpleegkundige. Volgens de inrichtingsarts was sprake van een kneuzing en niet van een breuk. Opmerkelijk is dat in het medisch dossier informatie over contacten tussen klager en de medisch dienst, die betrekking hebben op zijn linkervoet in de periode van 1 tot 17 september 2019, ontbreekt. Van een medewerkster die werkzaam was bij de medische dienst heeft klager vernomen dat notities die tussen 2 en 17 september 2019 over zijn voet zijn gemaakt later uit het medisch dossier verwijderd zijn.
In het medisch dossier vermeldt de inrichtingsarts op 18 september 2019: ‘bult onder de linkervoet blijft’. Uit het gebruik van het woord ‘blijft’ zou kunnen blijken dat de inrichtingsarts al eerder naar de voet gekeken had. Die dag verwijst hij klager voor een echo naar het ziekenhuis. In de tekst van de verwijsbrief staat: ‘dhr heeft een pijnlijke zwelling onder de linkervoet. Deze bestaat nu 3 weken en is vrij spontaan ontstaan. Lipoom? Graag echo’. Dezelfde dag verhoogt de arts de hoeveelheid oxycodon die klager krijgt.
Uit het voorgaande blijkt dat de inrichtingsarts begin september 2019 een verkeerde diagnose heeft gesteld en daardoor heeft nagelaten de juiste actie uit te zetten. De klachten die klager gerapporteerd heeft pasten niet bij een lipoom (vetbultje). Klager had direct en met spoed moeten worden doorverwezen naar de afdeling medische beeldvorming. Op 1 oktober 2019 zijn de klachten aan zijn voet verergerd en wordt klager gezien door een andere arts, die constateert dat de voet verdikt en rood is. De arts zoekt contact met de arts van de spoedeisende hulp in het Zuyderland ziekenhuis. Deze adviseert klager daags erna in te sturen als de klachten niet afnemen. Niettemin laat de inrichtingsarts, wanneer hij klager op 3 oktober 2019 weer ziet, de echo pas drie weken later inplannen. De inrichtingsarts constateert een rustige zwelling en denkt niet aan een trombosebeen. Op 21 oktober 2019 wordt in het ziekenhuis een echo gemaakt. De echo laat een ‘fibromatosis plantaris en een oud hematoom mgv scheur lig plantaris’ zien. Op 22 oktober 2019 verwijst de inrichtingsarts klager naar de afdeling chirurgie van het ziekenhuis met de vraag of er therapeutische opties zijn voor de linkervoet.
Op 31 oktober 2019 wordt klager gezien door een chirurg in het Zuyderland ziekenhuis. De chirurg geeft aan dat zo snel mogelijk een afspraak voor een MRI moet worden gemaakt en geeft klager papieren mee. Die papieren worden echter afgenomen door een medewerker van de Dienst Vervoer & Ondersteuning (hierna: DV&O). Eén van de medewerkers van DV&O gaat direct naar de afsprakenbalie van het ziekenhuis, naar zijn zeggen om de MRI-scan in te laten plannen. Klager wordt niet geïnformeerd over een geplande datum. Naar de inrichtingsarts later zal noteren in het dossier, worden de medische dienst en de inrichtingsarts ook niet geïnformeerd over het tijdstip waarop de MRI-scan zal plaatsvinden. Opvallend is dat het medisch dossier dat klager heeft ontvangen geen specialistenbrief of andere informatie bevat over de uitkomsten van het consult bij de chirurg op 31 oktober 2019 en evenmin over het inplannen van een MRI-scan. Zelfs op 31 oktober 2019 had de inrichtingsarts nog niet door dat de voet gebroken was en niet belast mocht worden. Op die dag geeft hij via een instructie aan de sportinstructeurs door dat klager moet sporten ‘tot de grens wat voor hem haalbaar is’.
Op 19 november 2019 vraagt klager aan de inrichtingsarts of de MRI-scan op korte termijn zal plaatsvinden, maar de inrichtingsarts constateert volgens klager dat er helemaal geen afspraak voor een MRI-scan is gemaakt. In het medisch dossier ontbreekt echter een weergave van dit gesprek tussen klager en de inrichtingsarts. Op 27 november 2019 beklaagt klager zich via een piw-er bij de verpleegkundige over de klachten aan zijn linkervoet. Op 3 december 2019 vraagt klager aan de inrichtingsarts of er met spoed iets kan gebeuren aan zijn voet, die nog steeds opgezwollen is. Klager kan nog nauwelijks lopen. Op 11 december 2019 vindt de MRI-scan plaats. Op 17 december 2019 noteert de inrichtingsarts in het dossier: ‘klager is door mij op 22 oktober naar de chirurg verwezen. Op 31 oktober is klager bij de chirurg geweest. De afspraak voor de MRI is niet gecommuniceerd naar de PI. Daardoor is een vertraging ontstaan van zes weken’. Uit deze notitie kan worden opgemaakt dat de inrichtingsarts op 31 oktober 2019 (of vlak daarna) niet heeft vernomen wat de chirurg had geadviseerd. Door de arts of medische dienst had daarom op of vlak na 31 oktober 2019 navraag gedaan moeten worden naar de bevindingen en het advies van de chirurg. Als dat gebeurd was, zou kort na 31 oktober 2019 bekend zijn geweest dat in de visie van de chirurg zo snel mogelijk een MRI moest plaatsvinden. Uit het dossier blijkt echter niet wanneer de afspraak voor de MRI door de medische dienst is gemaakt. Evenmin is duidelijk of de arts enige druk heeft trachten te zetten vanwege de urgentie. Op 19 december 2019 blijkt dat de voorlopige diagnose op basis van de uitslag van de MRI-scan is dat klager een Charcot voet heeft. Zijn linker onderbeen wordt direct in het gips gezet. Op 24 december 2019 stelt de orthopedisch chirurg de diagnose ‘chopart luxatiefractuur links’ en spreekt van een ‘destructie midvoet’. Zij vertelt klager dat veel eerder een MRI had moeten worden gemaakt. Ter nadere diagnostiek wordt een CT-scan gepland. Er zou op 27 december 2019 een CT-scan gemaakt worden, maar dat gaat niet door. In het dossier wordt vermeld dat het ziekenhuis deze scan heeft verplaatst naar 30 december 2019, maar een piw-er heeft klager verteld dat er geen vervoer naar het ziekenhuis door DV&O was geregeld. Op 30 december 2019 komt DV&O klager ophalen. Het personeel van de afdeling weigert hem echter naar de plek te brengen waar DV&O op hem wacht. De CT-scan vindt geen doorgang. Over deze kwestie heeft klager beklag ingesteld bij de beklagcommissie en die klacht is gegrond verklaard. Op 2 januari 2020 gaat klager naar het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ).
Klager vindt het misplaatst dat door de medisch adviseur geadviseerd wordt een ‘medisch traject bewaker’ te vragen als hij terugkeert naar de PI Sittard. De medische dienst en/of de inrichtingsarts is verantwoordelijk voor het bewaken van de voortgang in medische trajecten en niet de gedetineerde. In zijn algemeenheid heeft de inrichtingsarts zich ervoor ingezet om klager tijdens zijn detentie goede medische zorg te bieden. Anderzijds kan het de inrichtingsarts en de verpleegkundige niet ontgaan zijn dat klager in de periode september tot en met december 2019 steeds moeizamer ging lopen en (ondanks dagelijks gebruik van grote doses pijnstillers) zeer frequent aangaf veel pijn te lijden. Het is ook medegedetineerden en zelfs de voorzitter van de beklagcommissie uit de Commissie van Toezicht bij PI Sittard niet ontgaan dat klager door de PI strompelde in de maanden na
1 september 2019. Klager is pas in juli 2020 geopereerd aan zijn in september 2019 gebroken linkervoet. De prognose van de orthopedisch chirurg na de operatie is dat totale revalidatie zeer waarschijnlijk een jaar in beslag zal nemen, dat klager waarschijnlijk nooit meer normaal zal kunnen lopen en in ieder geval orthopedisch schoeisel zal moeten dragen. Op grond van het voorgaande is klager van mening dat de inrichtingsarts en/of de medische dienst tekortgeschoten is in de zorgplicht ten aanzien van hem.
Standpunt van de inrichtingsarts
Op grond van de stukken concludeert de inrichtingsarts, die klager op 17 september 2019 voor de eerste maal met klachten van de voetzool ziet, dat hij klager zonder vertraging naar de medische beeldvorming heeft verwezen. De echo is pas op 21 oktober 2019 binnen gekomen en klager is door de inrichtingsarts op 22 oktober 2019 naar de chirurg verwezen.
Op 25 november 2019 blijkt dat de afspraak niet tot stand is gekomen, waardoor er een vertraging is ontstaan van in ieder geval ruim vier weken. De MRI wordt terstond die dag opnieuw gepland, samen met een afspraak met de chirurg. Daarna duurt het nog twee weken voordat de MRI vervaardigd is en op 19 december 2019 heeft klager een gesprek met de chirurg en volgt de behandeling voor deze, naar nu blijkt, ernstige afwijking.
Bij revisie bleek dat het hier ging om een trauma. Noch op het spreekuur van de huisarts, noch tegenover de verpleegkundige is dit door klager als zodanig benoemd. Dit feit is ook niet als zodanig in het dossier vermeld. Het beleid zou waarschijnlijk anders zijn geweest, ware dit op het eerste moment bekend.
Bij bestudering van de stukken blijkt dat de vertragingen vooral zijn ontstaan door mismanagement: kwijtraken van afspraken, die op papier werden meegegeven aan de vervoerder; geen bericht van de chirurg naar de medische dienst, problemen met ophalen door DV&O, vervoer dat niet op het juiste moment ter plaatse is, waardoor afspraken niet worden nagekomen. De arts bestrijdt niet dat klager door de gang van zaken is benadeeld. Zijn vraag is echter of de behandelend arts verantwoordelijk kan worden gesteld voor het mismanagement van zoveel geledingen, die hiermee bezig zijn geweest.
De arts ontkent niet dat klager mogelijk schade heeft opgelopen. Maar hij accepteert niet dat de lange latentietijd in ziekenhuizen en logistiek mismanagement onder zijn verantwoordelijkheid zouden moeten vallen. Daarom kan hij zich niet vinden in de conclusie van klager, dat de medische zorg – in engere zin – ondermaats is geweest. De arts is ernstig geschokt door de door de advocaat van klager te berde gebrachte leugens, die zijn beroepsintegriteit aantasten. Hij verzoekt de verpleegkundige die kan bevestigen dat klager zich pas op 17 september 2019 heeft gemeld en dat in de eerste contacten het trauma, dat de oorzaak is geweest van alle ellende, niet is genoemd te horen, evenals de ex-verpleegkundige van de instelling die volgens klager gemeend heeft dergelijke uitspraken te moeten doen. Daarnaast verzoekt hij de logfiles op te vragen om te bezien of er met het dossier van klager is gemanipuleerd en zo ja door wie.
Ter zitting heeft de inrichtingsarts desgevraagd meegedeeld dat hij aan klager actief heeft gevraagd of er sprake was van een trauma. Er was geen aanwijzing dat er sprake was van een acute situatie. Vanaf het moment dat klager naar de specialist is verwezen, was deze verantwoordelijk voor het verdere traject en vervolgonderzoek. Dat de inrichtingsarts niet meteen bekend was met de ziekenhuisafspraak op 31 oktober 2019 en de noodzaak van een MRI-scan, kan meerdere oorzaken hebben. Inmiddels zijn naar aanleiding van deze gang van zaken verbeterpunten doorgevoerd met betrekking tot het noteren van ziekenhuisafspraken, waar voorheen niet altijd volledig zicht op was. Uit navraag is gebleken dat de logfiles slechts twee maanden worden bewaard.
3. De beoordeling
De inrichtingsarts heeft in zijn nadere schriftelijke reactie verzocht om verpleegkundigen te horen en de logfiles van het medisch dossier op te vragen. De beroepscommissie is van oordeel dat de stukken in het dossier en de toelichting daarop voldoende informatie bevatten om het beroep te kunnen beoordelen. Daarnaast is ter zitting naar voren gebracht dat de logfiles maar twee maanden worden bewaard. De beroepscommissie wijst het verzoek daarom af.
Van ieder contact tussen de medische dienst en de gedetineerde dient een verslag te worden opgemaakt. De door klager beschreven gang van zaken na zijn val op 1 september 2019 tot het eerste contact met de medische dienst in verband met pijnklachten aan zijn voet, heeft de inrichtingsarts weersproken. Volgens de inrichtingsarts vond het eerste contact met de medische dienst plaats op 17 september 2019 en dit staat ook zo in het medisch dossier. De inrichtingsarts stelt dat hij actief heeft gevraagd naar een trauma, maar dat dit niet is gemeld door klager. Hoewel dit op basis van de medische informatie niet (meer) kan worden vastgesteld, is wat door klager is aangevoerd, namelijk dat informatie uit het medisch dossier is verwijderd, naar het oordeel van de beroepscommissie niet dan wel onvoldoende concreet onderbouwd om aan de juistheid van die medische informatie te twijfelen.
Klager is na het contact met de inrichtingsarts direct doorverwezen naar het ziekenhuis voor medische beeldvorming en een echo, waarvan het resultaat is binnengekomen op 21 oktober 2019. In de tussentijd is door de inrichtingsarts geconstateerd dat er sprake was van een rustige zwelling en geen trombosebeen. Na de echo heeft klager de inrichtingsarts nog een paar keer gesproken over verschillende medische zaken. De diagnose was toen nog niet bekend en aanwijzingen voor een acute situatie ontbraken. Klager is verder door specialisten onderzocht, die vanaf dan de noodzaak en urgentie van nader onderzoek en behandeling bepaalden. Bij dit vervolgtraject was de inrichtingsarts niet meer betrokken en op het verloop daarvan had hij geen invloed. Uiteindelijk is de diagnose gesteld en heeft vervolgbehandeling plaatsgevonden. De beroepscommissie acht aannemelijk dat de vertraging die is ontstaan met betrekking tot de afspraak van de MRI-scan, is te wijten aan communicatieproblemen tussen het ziekenhuis, DV&O en de medische dienst. Niet is vast te stellen in hoeverre de inrichtingsarts daar in die fase invloed op had of heeft kunnen hebben en in hoeverre deze vertraging aan hem zou kunnen worden toegerekend. De beroepscommissie is onder deze omstandigheden niet gebleken van onzorgvuldig handelen door de inrichtingsarts.
Gelet op het voorgaande kan het handelen van de inrichtingsarts niet worden aangemerkt als in strijd met de destijds geldende norm van artikel 28 van de Penitentiaire maatregel (oud). De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 23 februari 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. M.J. Stolwerk, voorzitter, drs. K.M.P.A.M. Habryka en drs. P.J.M. van Puffelen, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter