Nummer R-20/8249/TA
Betreft [klager] Datum 13 januari 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC De Kijvelanden te Poortugaal (hierna: de instelling) heeft – blijkens de op 7 oktober 2020 aan klager uitgereikte mededeling – beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsvrouw, mr. S. Marjanović, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsvrouw, […], hoofd behandeling bij de instelling, en […], psychiater bij de instelling, gehoord op de digitale zitting van 16 december 2020. Mw. E.W. Bevaart, senior secretaris bij de RSJ, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
De a-dwangbehandeling is niet noodzakelijk en voldoet niet aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Ten onrechte wordt gesproken van een impasse. Klager heeft in de instelling geen kans op een nieuwe behandelpoging gekregen. Hij heeft naar vermogen meegewerkt aan diagnostiek en behandeling en hij wil zich daar nog steeds voor inzetten.
De instelling gaat uit van wat door de vorige instelling waar klager verbleef (FPC Dr. S. van Mesdag te Groningen) is aangevoerd, te weten paranoïde persoonlijkheidskenmerken die leiden tot paranoïde overtuigingen die psychotisch van karakter kunnen zijn. Er is echter geen sprake van wantrouwen of achterdocht. In het rapport van het afgeronde psychodiagnostisch onderzoek van 1 september 2020 wordt aangegeven dat sprake is van afweermechanismen die door klager worden ingezet door overspoeling als gevolg van zijn beperkte cognitieve capaciteiten en persoonlijkheidsproblematiek. Problemen in het contact met klager houden verband met zijn verblijf op de niet passende inkomstenafdeling, die te chaotisch voor hem is, en met de omstandigheid dat de instelling zaken niet serieus oppakt, zoals bedreiging door een medepatiënt en het zoekraken van klagers spullen. Als klager daar wat van zegt, wordt dit ten onrechte als achterdocht gezien.
Communicatie en samenwerking zijn tot nu toe moeizaam geweest, maar niet alle mogelijke en reële alternatieven voor a-dwangbehandeling zijn geprobeerd, zoals plaatsing op een LVB-afdeling, die beter bij klagers problematiek past en waar dus beter rekening kan worden gehouden met zijn problematiek. Dit blijkt ook uit genoemd rapport. Klager zou ook op een LVB-afdeling worden geplaatst maar op het laatste moment is daarvan – ten onrechte – afgezien.
Verder is klager, anders dan de instelling stelt en zoals is vermeld in de schriftelijke mededeling van de beslissing, wel bereid om over vrijwillige medicatie in gesprek te gaan. In het gesprek van 2 oktober 2020 heeft klager niet gezegd dat hij niet akkoord was met vrijwillige medicatie. Daarover is niet met hem gesproken. Er is toen alleen gezegd dat dwangmedicatie zou worden toegepast.
Hoewel een onafhankelijk psychiater de noodzaak heeft onderzocht, is sprake van een ondeugdelijk verricht onderzoek. Uit zijn rapport blijkt dat deze psychiater de bevindingen van de instelling voor het overgrote deel letterlijk heeft overgenomen en dat hij alternatieven voor a dwangbehandeling niet of te weinig heeft onderzocht. Deze psychiater heeft kennelijk geen inzicht gehad in het rapport van het afgeronde psychodiagnostisch onderzoek van 1 september 2020. Bovendien gaat deze psychiater er ten onrechte van uit dat klager niet openstaat voor gesprekken over vrijwillige medicatie.
Er is geen sprake van wanen of acute psychotische problemen. De instelling meent alleen dat medicatie noodzakelijk is voor de behandeling. Klager redt het als timide man niet goed op de chaotische inkomstenafdeling waar hij nog steeds verblijft. Hij zou beter functioneren op de LVB-afdeling. Juist nu er eindelijk plek is op de LVB-afdeling, wordt gestart met dwangmedicatie. De instelling ziet klagers overplaatsing naar de LVB-afdeling ten onrechte niet als alternatief.
De dwangmedicatie is inmiddels opgestart. Van de eerste medicatie heeft klager ernstige bijwerkingen gehad. Daarna is overgestapt op nieuwe medicatie. Klager kan zijn vinger niet goed bewegen, heeft hoofdpijn, een droge mond en droge ogen. Het gaat niet de goede kant op.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Aan alle vereisten om te starten met de dwangbehandeling is voldaan. De dwangbehandeling is als ultimum remedium noodzakelijk om klager te kunnen behandelen met het oog op zijn resocialisatie.
Klager is in december 2019 vanuit FPC Dr. S. van Mesdag overgeplaatst naar de instelling, vanwege de in die kliniek gestagneerde behandeling door paranoïde en narcistische persoonlijkheidskenmerken. Er is toen geprobeerd dwangmedicatie op te starten, maar uiteindelijk is beslist om klager over te plaatsen. Klager wilde deze overplaatsing zelf ook, vanuit toenemende achterdocht richting die kliniek.
Ook in de huidige instelling zijn al snel spanningen bij klager en conflicten in het contact met het behandelteam en medepatiënten ontstaan. Klager is daarbij erg achterdochtig. Hij trekt de motieven van het behandelteam en medepatiënten in twijfel. Gebrekkige realiteitstoetsing zorgt ervoor dat klager zich snel bedreigd voelt op de afdeling en dat contact met het behandelteam moeizaam verloopt. Er is opnieuw een impasse in de behandeling ontstaan. Er kan met klager niet worden gesproken over zijn delict.
De behandelend psychiater en de arts van de afdeling zien een indicatie voor medicamenteuze behandeling, gericht op de achterdocht. Als de arts van de afdeling over medicatie spreekt, is dit volgens klager omdat deze arts ook de arts is van een medepatiënt met wie klager een conflict heeft. De medicatie zou volgens klager zijn bedoeld om hem te onderdrukken. Wanneer het hoofd behandeling het stagnerende behandeltraject probeert te bespreken, wordt zij door klager gedevalueerd.
Klager wijt de stagnatie in de behandeling aan de dynamiek op de afdeling. Hij verwacht verbetering door overplaatsing naar een LVB-afdeling. Het behandelteam verwacht weliswaar ook dat klager kan profiteren van een behandeling op een LVB-afdeling, maar meent dat alleen een plaatsing op die afdeling onvoldoende effect zal hebben. Klagers voorgeschiedenis laat zien dat overplaatsingen naar andere afdelingen slechts tijdelijk voor een verbetering zorgen, maar dat uiteindelijk eenzelfde dynamiek ontstaat tussen klager en behandelaren. Er is beslist de dwangmedicatie op de huidige afdeling te starten, om klager later meteen een goede start te geven op de LVB-afdeling.
De aanhoudende achterdocht en krenking van klager staan een duurzame behandelrelatie in de weg. Steeds stagneert de diagnostiek en behandeling door klagers paranoïde cognities, waardoor het gevaar niet vermindert en zijn traject alsmaar langer voortduurt, wat hospitalisatie bevordert en de prognose van resocialisatiemogelijkheden negatief beïnvloedt. A-dwangbehandeling met antipsychotica is noodzakelijk, doelmatig en proportioneel om te voorkomen dat de huidige impasse opnieuw zorgt voor onnodige stagnatie in klagers traject. Minder ingrijpende interventies hebben keer op keer onvoldoende opgeleverd.
Nadat klagers advocaat op 30 september 2020 had bericht dat klager bereid was over vrijwillige medicatie te praten, heeft klager in een gesprek daarover op 2 oktober 2020 duidelijk laten weten niet akkoord te zijn met medicamenteuze behandeling. Tijdens het horen in verband met de beslissing om a-dwangbehandeling toe te passen, zei klager meer gesprekken over medicatie te willen voeren, omdat er veel voor hem onduidelijk is.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die – zo begrijpt de beroepscommissie – meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. Het feit dat de onafhankelijk psychiater zich mede heeft gebaseerd op informatie vanuit de instelling, maakt niet dat hij onvoldoende onafhankelijk te werk is gegaan. Daarnaast heeft het hoofd van de instelling klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Bij klager is sprake van een narcistische persoonlijkheidsstoornis en paranoïde persoonlijkheidskenmerken. Ook is er sprake van LVB-problematiek. Behandeling is noodzakelijk om het hieruit voortvloeiende recidiverisico te beperken.
Klager is overgeplaatst vanuit FPC Dr. S. van Mesdag, omdat zijn behandeling daar stagneerde. Er was een impasse ontstaan. In de huidige instelling is eerst geprobeerd de behandeling zonder medicatie vorm te geven. Door snel oplopende spanningen en achterdocht bij klager, is dit echter niet mogelijk gebleken, aldus de instelling. Uit de verstrekte inlichtingen van de instelling komt naar voren dat klager de motieven van het behandelteam in twijfel trekt en dat er met hem niet kan worden gesproken over het delict. Klagers behandeling kwam dus wederom niet van de grond. Naar de inschatting van de psychiaters is medicatie noodzakelijk voor het starten van de behandeling.
Klager meent dat hij beter kan worden overgeplaatst naar de LVB-afdeling en dat dit een reëel alternatief is voor de a-dwangbehandeling. De beroepscommissie vindt de beslissing van de instelling om eerst op de huidige afdeling aan te vangen met de medicatie om klager zo een goede start te kunnen laten maken op de LVB-afdeling evenwel getuigen van een zorgvuldige afweging. Het is niet te verwachten dat een overplaatsing sec tot voldoende resultaat zou leiden.
Gelet op klagers voorgeschiedenis en op de verklaringen van de psychiaters over klagers stoornis en zijn daaruit voortvloeiende gedrag en opstelling, kon het hoofd van de instelling in redelijkheid inschatten dat er bij het laten voortduren van de situatie geen enkel perspectief bestond op behandeling, laat staan resocialisatie, met als gevolg dat een langdurig verblijf in een tbs-instelling (en uiteindelijk mogelijk in een voorziening voor langdurige forensisch psychiatrische zorg (LFPZ)) dreigt. Daarmee is sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang. Onder deze omstandigheden is voldoende aannemelijk geworden dat, zonder een geneeskundige behandeling, het gevaar (van maatschappelijke teloorgang) dat de psychische stoornis klager voor zichzelf doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Gelet op de informatie uit de verklaringen van de psychiaters en het behandelingsplan (zoals hierboven is weergegeven), is de beroepscommissie ook van oordeel dat de a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 13 januari 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. A.M.G. Smit, voorzitter, dr. T. Jambroes en mr. T.B. Trotman, leden, bijgestaan door mr. P. de Vries, secretaris.
secretaris voorzitter