Nummer R-20/8224/TA
Betreft [klager]
Datum 23 december 2020
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Oostvaarderskliniek te Almere (hierna: de instelling) heeft op 5 oktober 2020 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsvrouw, mr. A.L. Louwerse, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsvrouw en […], psychiater, namens de instelling, gehoord op de digitale zitting van 13 november 2020. Het lid drs. A.C. Djadoenath kon niet bij de zitting aanwezig zijn. […], secretaris bij de RSJ, en de heer […], sociotherapeut waren als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Het verweer van de instelling staat vol met onjuistheden. Hiervan is een voorbeeld dat klager afhankelijk zou zijn van sederende medicatie. Dit is echter al twee jaar niet meer het geval. Sindsdien gaat het ook beter met klager. De sederende medicatie zorgde voor stemmingswisselingen. Het is niet juist dat klager depressief is. Klager is al zijn hele leven positief gestemd. Klager is depressief geworden door het gebruik van clozapine. Klager werd van dit middel suïcidaal. Klager heeft vijf milligram bijgekregen.
Klager wenst geen clozapine toegediend te krijgen. Klager werd tijdens een eerder gebruik van dit middel depressief en suïcidaal. Klager is nu ook bang dat hij deze klachten weer zal krijgen.
Er is geen sprake van schizofrenie. Het indexdelict betrof noodweer. Er was destijds geen sprake van wanen, hallucinaties of psychoses. Nu klager schizofrenie niet als diagnose erkent, meent hij dat medicatie schadelijk is. Klager is kwetsbaar voor depressies en heeft daarom angst voor clozapine. Daarnaast vreest hij voor bijwerkingen als sufheid, inactiviteit en gewichtstoename. Hij is wel bereid tot inname van de huidige medicatie en heeft hierbij geen last van bijwerkingen.
Er is op dit moment geen sprake van wanen, hallucinaties of psychoses en beide psychiaters hebben dit ook niet vastgesteld. Blijkens de first opinion zou sprake zijn van formele en inhoudelijke denkstoornissen. Dit is niet nader onderbouwd aan de hand van voorbeelden. Blijkens de second opinion zijn er aanwijzingen voor denkstoornissen. Ook dit wordt niet nader onderbouwd. De niet-behandelend psychiater heeft geen tangentieel denken kunnen vaststellen. Klagers verwerkingssnelheid is lager vastgesteld dan zijn verbale IQ (disharmonisch profiel) en hierdoor ontstaat wellicht verwarring.
Er is geen gevaar voor maatschappelijke teloorgang. De kliniek adviseert zonder medicatie een longcare voorziening. Dit is een verkeerde, althans een te vroege inschatting. Klager heeft enkel in FPK Inforsa verbleven. Hij heeft aldus pas één poging tot resocialisatie gehad en verdient een tweede poging. Hij heeft geen GGZ-verleden. Voorafgaand aan de incidenten is hij vanuit de FPK met transmuraal verlof naar een trainingswoning doorgezet. De incidenten vinden hun oorzaak in een combinatie van factoren, waaronder oplopende spanningen, beïnvloeding van een medepatiënt en cocaïnegebruik. Er is binnen therapie in de kliniek gewerkt aan het leren omgaan met deze factoren. Bovendien betreft longcare geen
maatschappelijke teloorgang, nu wordt toegewerkt naar resocialisatie, zij het met kleinere stapjes.
Van gevaar voor andere personen is evenmin sprake. Uit de first opinion komen geen concrete, recente voorbeelden naar voren. Blijkens het behandelplan is klager stabiel. Hij zet zich in voor behandeling, therapie en werk, zijn copingvaardigheden zijn gegroeid, zijn verlof loopt goed en hij is abstinent en afsprakentrouw. Als enige incident wordt een richting klagers dochter opgelegde postmaatregel benoemd. De stelling van de kliniek dat de huidige medicatie niet voldoet, omdat klager daar ten tijde van de incidenten in FPK Inforsa ook op stond ingesteld, is onjuist. Hieraan lag een complex aantal factoren ten grondslag. Wijziging of ophoging van medicatie is dan ook niet noodzakelijk.
Therapieresistentie kan niet worden vastgesteld, nu geen sprake is geweest van twee adequate behandelingen met antipsychotica. Klager heeft naast aripiprazol wel andere middelen geprobeerd, maar slechts gedurende een week, hetgeen niet als een adequate behandeling kan worden aangemerkt. Mindere middelen zijn dus nog beschikbaar. De a-dwangbehandeling voldoet niet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Klagers indexdelict betreft poging tot doodslag en poging tot moord. Klager heeft verklaard uit noodweer te hebben gehandeld omdat het slachtoffer al maanden een dreigende houding had aangenomen. Bij klager is sprake van schizofrenie, met name formele denkstoornissen, en een stoornis in cocaïnegebruik. Een depressieve stoornis die eerder is vastgesteld is thans in remissie, maar hij is hierin evident kwetsbaar in samenhang met de schizofrenie.
Op 5 april 2018 is klager voor een tweede behandelpoging in FPC Oostvaarderskliniek geplaatst. Zijn psychotische symptomen zijn deels in remissie, maar paranoïde wanen zijn sluimerend aanwezig en treden bij een toename van spanning op de voorgrond. Als gevolg daarvan is sprake van terugtrekken, grensoverschrijdend gedrag naar het behandelteam en met enige regelmaat fysieke agressie naar inventaris. Probleembesef en ziekte-inzicht ontbreken. Naarmate de behandeling van klager vordert, wordt zichtbaar dat hij langdurig afhankelijk zal zijn van externe sturing, controle en ondersteuning in het functioneren. Zijn copingvaardigheden zijn inmiddels wat verbeterd en hij is medicatietrouw, maar uitsluitend voor wat betreft aripiprazol. Hij weigert elk ander antipsychoticum. Hij heeft sinds januari 2020 een verlofmachtiging voor begeleid verlof en deze verloven verlopen naar tevredenheid. Er is geen sprake van middelengebruik en hij toont zich afspraaktrouw.
Vanwege de relatieve stabiliteit in klagers toestandsbeeld zijn gesprekken gevoerd over het toekomstperspectief. Aanvankelijk werd gedacht aan doorplaatsing naar een longcare voorziening. Het lijkt er echter op dat er – voordat over de juiste vervolgvoorziening kan worden beslist – nog mogelijkheden zijn om klager medicamenteus optimaal te behandelen, zodat ook koerswijziging naar een FPK of FPA mogelijk kan zijn. Het betreft dan een behandeling met het antipsychoticum clozapine, maar klager weigert deze medicatie pertinent. Hij geeft aan liever naar de longcare afdeling te worden overgeplaatst dan mee te werken aan de voorgestelde medicamenteuze koers. Hij lijkt echter onvoldoende in staat om in dezen een juiste afweging te kunnen maken en het onderhavige dwangtraject is ingezet, omdat er wel degelijk vooruitgang te verwachten valt. De inschatting is dat klager blijvend afhankelijk zal zijn van een hoge mate van externe sturing, controle en beveiliging vanwege het ontbreken van ziektebesef en –inzicht, het wisselende functioneren binnen de huidige context en de beperkte leefbaarheid. Het bepalen van de meest passende vervolgvoorziening en het uiteindelijke besluit over de doorstroom zal worden genomen zodra er meer zicht is op het verloop van de verloven – waarbij draagkracht, omgaan met prikkels, impulsiviteit en zucht naar drugs belangrijke aandachtspunten zijn – en het gebruik van de clozapine kan worden getoetst. De koers van het behandeltraject is dus mede afhankelijk van de resultaten van de behandeling met clozapine. Over enkele maanden kan worden geëvalueerd in hoeverre het toestandsbeeld is opgeklaard en of meer constructief met klager kan worden gesproken over zijn eigen aandeel in het risicomanagement. Afhankelijk daarvan zal het uitstroomperspectief worden bepaald en zullen de stappen worden gezet die nodig zijn om daar te komen.
Voor zover klager stelt dat hij binnen FPK Inforsa eerder clozapine voorgeschreven heeft gekregen en daar depressief van werd, geldt dat hij tijdens zijn verblijf binnen FPK Inforsa slechts één week clozapine heeft gebruikt en hier vervolgens mee is gestopt. Het is dan ook zeer onwaarschijnlijk dat hij door het gebruik van clozapine depressieve klachten heeft ontwikkeld.
Er is met klager weinig overeenstemming met betrekking tot de diagnose. Klager heeft altijd twijfels over de diagnose en staat hierin wisselend. Ten aanzien van het gebruik van medicatie stelt klager zich ook wisselend op. Aan klager is verzocht om de PAKwijzer in te vullen. Hierin wordt door de patiënt ingevuld welke medicatie al door de patiënt is gebruikt en welke bijwerkingen de patiënt niet wil hebben. Op basis hiervan is medicatie voorgeschreven. Klager is echter met deze medicatie gestopt.
Klager geeft zelf aan dat de medicatie met vijf milligram is verhoogd. Dit is echter niet gebeurd. De medicatie is zelfs verlaagd van dertig milligram naar twintig milligram. Klager kan verbaal sterk overkomen, maar soms zit iets in zijn hoofd dat echter niet de waarheid is. Klager kan in eerste instantie aangeven dat hij wel inziet dat de medicatie aan hem wordt voorgeschreven met de beste bedoelingen en dat hij het ook begrijpt. Vervolgens gaat hij verder nadenken en krijgt hij vijandige gedachten. Klager denkt dan dat de medicatie hem wordt toegediend, omdat de psychiater hem pijn wil doen.
Klager stelt dat hij tijdens een eerder gebruik van clozapine hiervan somber en depressief is geworden. Er is contact opgenomen met FPK Inforsa. Op grond hiervan kan niet worden uitgesloten of klager als gevolg van de medicatie deze klachten zou hebben ervaren of dat deze ergens anders vandaan kwamen. Klager was in die periode ook floride psychotisch.
Klager weet zich in een hoog beveiligde gestructureerde omgeving staande te houden. Toch vat klager dingen af en toe verkeerd op of hij heeft het fout in zijn hoofd. Het leidt nu alleen niet tot fysieke agressie. Op het moment dat bij klager stress toeneemt, zie je dat het slechter gaat met hem en dat hij meer ontregeld raakt. Op deze manier lukt het niet om klager te laten resocialiseren. Een longcare voorziening is dan nog het enige dat haalbaar is. Uit de literatuur volgt dat indien aan een patiënt clozapine wordt gegeven er een gerede kans is dat een patiënt hierop goed zal reageren. Hiermee kan worden voorkomen dat klager achterdochtig wordt. Indien dit kan worden voorkomen, kan worden verder gewerkt naar plaatsing in een FPA. Het is in klagers eigen bestwil om stappen te maken.
Bij het toedienen van clozapine dienen de bijwerkingen goed gemonitord te worden. De samenwerking hiervoor is wel aanwezig. Een andere psychiater zal de behandeling uitvoeren en er is een protocol dat moet worden gevolgd. Er is een veilige manier om clozapine aan klager toe te dienen. Klager hoeft geen angst te hebben voor het blijven toedienen van clozapine indien het niet goed gaat met hem. Als na drie maanden blijkt dat het niet werkt, dan wel dat het middel voor klager nare bijwerkingen heeft, dan zal worden gestopt met het toedienen van het middel. Somberheid staat niet beschreven als een bijwerking van clozapine.
In het overgelegde rapport van psychiater N. wordt gesproken over een overleg dat met de behandelaar zou hebben plaatsgevonden. Psychiater T. heeft niet gesproken met de psychiater N. Klager kan zich in gesprekken op het eerste oog beter presenteren. Dat geldt ook voor neurologisch onderzoek. Klager kan zich verbaal sterker uiten. Wanneer klager niet langdurig wordt gemonitord, worden inconsequenties niet waargenomen.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. Daarnaast heeft het hoofd van de instelling klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Bij klager is sprake van schizofrenie met voornamelijk formele denkstoornissen en een stoornis in het gebruik van cocaïne. Zijn psychotische symptomen zijn deels in remissie, maar paranoïde wanen zijn sluimerend aanwezig en treden bij een toename van spanning op de voorgrond. Als gevolg daarvan is sprake van terugtrekken, grensoverschrijdend gedrag naar het behandelteam en met enige regelmaat fysieke agressie naar inventaris. Probleembesef en ziekte-inzicht ontbreken. Naarmate de behandeling van klager vordert, wordt zichtbaar dat hij langdurig afhankelijk zal zijn van externe sturing, controle en ondersteuning in het functioneren. Zijn copingvaardigheden zijn inmiddels wat verbeterd en hij is medicatietrouw, maar uitsluitend voor wat betreft aripiprazol. Hij weigert elk ander antipsychoticum.
De begeleide verloven die hij sinds januari 2020 geniet verlopen naar tevredenheid, er is geen sprake (meer) van middelengebruik en hij houdt zich aan afspraken. Gelet daarop zijn er gesprekken gevoerd over klagers toekomstperspectief. Het huidige uitstroomperspectief is een longcare voorziening. Er zijn echter nog mogelijkheden om hem verder medicamenteus te behandelen, zodat mogelijk een koerswijziging naar een FPK of FPA kan worden ingezet. Clozapine is volgens de richtlijn schizofrenie de volgende stap in de behandeling. De hoop is dat klager, als hij beter is ingesteld op de clozapine, een hoger functioneringsniveau kan bereiken. De koers van het behandeltraject is mede afhankelijk van de resultaten van de behandeling met clozapine.
Gelet op de verklaringen van de psychiaters over klagers stoornis en zijn daaruit voortvloeiende gedrag en opstelling, kon het hoofd van de instelling in redelijkheid inschatten dat er bij het laten voortduren van de situatie geen enkel perspectief bestaat op behandeling, laat staan resocialisatie, met als gevolg dat een langdurig verblijf in een tbs-instelling (en uiteindelijk mogelijk in een voorziening voor langdurige forensisch psychiatrische zorg (LFPZ)) dreigt. Daarmee is sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang. Onder deze omstandigheden is voldoende aannemelijk geworden dat, zonder een geneeskundige behandeling, het gevaar (van maatschappelijke teloorgang) dat de psychische stoornis klager voor zichzelf doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Gelet op de informatie uit de verklaringen van de psychiaters en het behandelingsplan, is de beroepscommissie van oordeel dat een a-dwangbehandeling met een anti-psychoticum voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Hetgeen door en namens klager is aangevoerd, brengt de beroepscommissie niet tot een ander oordeel. In het namens klager ingebrachte rapport van psychiater N. wordt een kritische kanttekening geplaatst bij de voorgestelde medicatie. De beroepscommissie ziet hierin echter geen beletsel voor het, met alle waarborgen omgeven, toedienen van dwangmedicatie. Daarbij wordt overwogen dat het niet aan de beroepscommissie is om te treden in een oordeel over de soort medicatie die wordt toegediend. De beroepscommissie vraagt –gelet op al het voorgaande- bijzondere aandacht voor een zeer nauwgezette controle op de uitwerking van de voorgestelde medicatie.
De beroepscommissie zal het beroep ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 23 december 2020 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. M.J.H. van den Hombergh, voorzitter, drs. A.C. Djadoenath en mr. drs. L.C. Mulder, leden, bijgestaan door mr. L.E.M. Meekenkamp, secretaris.
secretaris voorzitter