nummer: 06/1183/GM
betreft: [klager] datum: 4 augustus 2006
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. A.C. van Seventer, advocaat te Rotterdam, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan het huis van bewaring (h.v.b.) Rotterdam,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 27 april 2006 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 9 juni 2006, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. A.C. van Seventer, en [...], inrichtingsarts.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 13 februari 2006, betreft het niet tijdig stellen van de diagnose van hartinfarct bij klager.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is de klacht als volgt toegelicht. Klager werd op vrijdagmiddag 16 december 2005 na het sporten onwel in zijn cel. Hij kreeg hevige pijn in zijn borst en linkerarm. Klager vermoedde een hartinfarct. Diezelfde dag werd klager
onderzocht door de inrichtingsarts. De inrichtingsarts vermoedde geen hartinfarct omdat niet alle symptomen aanwezig zouden zijn. Klager kreeg bloeddrukverlagende medicijnen voorgeschreven. Vervolgens werd klager op zaterdag- en maandagmorgen door de
inrichtingsarts bezocht. Maandagmiddag werd door een gespecialiseerd verpleegkundige een ECG afgenomen, die het vermoeden van klager bevestigde. Diezelfde middag is klager met spoed opgenomen op de afdeling Intensive Care van het ziekenhuis. Klager
beklaagt zich erover dat de inrichtingsarts de diagnose niet tijdig heeft gesteld. De inrichtingsarts heeft geen zekerheidsonderzoek verricht, terwijl daarvoor voldoende aanleiding bestond. Als gevolg daarvan is een groot deel van de hartcapaciteit
van
klager verloren gegaan. Ondanks de geuite bezorgdheid en de bij klager gerezen vermoedens, onderkende de inrichtingsarts de mogelijk levensbedreigende klachten niet. Hij nam een vooringenomen standpunt in dat berustte op drie foute diagnoses in de
voorafgaande maanden. Klager meent dat zijn klachten niet a-typisch waren. Klager heeft een medisch adviseur geconsulteerd die in een brief van 6 juni 2006 heeft verklaard dat er aanwijzingen voor onzorgvuldig handelen aanwezig zijn. Verder is de
uiteindelijke aanleiding om klager op te nemen in het ziekenhuis een afgenomen ECG. Klager begrijpt niet waarom er is geaarzeld bij het uitvoeren van een zekerheidsonderzoek.
Klager heeft dadelijk na het incident op 24 december 2004 aan de bel getrokken bij zijn advocate, mevrouw Lösing. Klager heeft schriftelijk gevraagd wat zijn rechten zijn. Mevrouw Lösing gaf aan dat altijd nog een klacht kan worden ingediend. Op 8
februari 2006 heeft mevrouw Lösing geantwoord dat zij op dit terrein niet is gespecialiseerd en de zaak overgedragen aan klagers huidige advocaat, mevrouw Van Seventer. De overschrijding van de beklagtermijn is verschoonbaar nu klager opgenomen is
geweest in het ziekenhuis. Bovendien was al vanaf 28 december 2005 bij DJI duidelijk dat klager ontevreden was over de medische behandeling.
De inrichtingsarts heeft het volgende standpunt ingenomen. Op vrijdagavond 16 december 2005 heeft de inrichtingsarts klager bezocht in verband met pijn op de borst en een hoge tensie. De a-typische pijn en de aanwezigheid van een fors verhoogde
bloeddruk maakten de diagnose “hartinfarct” onwaarschijnlijk. Op zaterdag 17 december 2005 bleek de bloeddruk aanzienlijk gedaald. De verwachting was dat met het verder dalen van de bloeddruk de klachten zouden verdwijnen. Op maandag is besloten een
spoed ECG af te nemen en een troponinebepaling te laten doen. Klager zag er moe en grauw uit. Op het ECG was een recent infarct te zien waarop de inrichtingsarts klager na overleg met de cardioloog met spoed voor verder onderzoek en behandeling heeft
laten opnemen op de hartbewaking van het ziekenhuis. De inrichtingsarts is van mening dat hij klager zorgvuldig en volgens de standaard heeft behandeld. Met de toen beschikbare gegevens is gehandeld zoals dat gebruikelijk is en is een juiste
gedragslijn
gevolgd. In het weekend waren geen faciliteiten voorhanden voor het afnemen van een ECG. Achteraf bezien had het beter geweest als klager op 16 december 2005 meteen was ingestuurd naar het ziekenhuis. Mogelijk dat de ervaring met drie andere
gedetineerden in verband met een mogelijk hartinfarct, een rol heeft gespeeld. Deze werden ingestuurd naar het ziekenhuis, doch bleken geen hartinfarct te hebben. De klacht van klager is na het verstrijken van de daarvoor geldende termijn ingediend. De
inrichtingsarts heeft desondanks geen bezwaar tegen behandeling van de klacht.
3. De beoordeling
Ingevolge artikel 29, eerste lid, Pm dient het verzoek om bemiddeling aan de Medisch Adviseur bij het Ministerie van Justitie, uiterlijk op de veertiende dag na die waarop het medisch handelen waartegen de klacht zich richt heeft plaatsgevonden, te
worden ingediend. De klacht richt zich tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts in de periode van 16 december 2005 tot en met 19 december 2005. Het verzoek om bemiddeling dateert van 13 februari 2006. In het verzoek om bemiddeling wordt door
klagers raadsvrouw als verschoonbare omstandigheid aangevoerd dat klager opgenomen is geweest in het ziekenhuis in verband met het hartinfarct en hij bovendien door de gebeurtenis lange tijd erg van streek is geweest. Ter zitting is echter gebleken dat
klager kort na zijn hartinfarct, namelijk op 24 december 2005, in staat is geweest schriftelijk contact op te nemen met een advocaat, die pas op 8 februari 2006 klagers huidige raadsvrouw heeft verzocht de behandeling van de zaak over te nemen. Onder
deze omstandigheden is er sprake van een evidente overschrijding van de termijn. Klager kan derhalve niet worden ontvangen in zijn klacht.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart klager niet-ontvankelijk in zijn klacht.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, drs. M.F. van Brederode-Zwart en L.E.M. Kleipool, leden, in tegenwoordigheid van R. Kokee, secretaris, op 4 augustus 2006
secretaris voorzitter